遵府辦發(fā)〔2022〕6號
各縣、自治縣、區(qū)(市)人民政府，新蒲新區(qū)管委會，市政府各部門，各直屬機構(gòu)：
??? 《遵義市建立健全職工基本醫(yī)療保險門診共濟保障機制實施方案》已經(jīng)市人民政府常務會議審議通過，現(xiàn)印發(fā)給你們，請認真貫徹執(zhí)行。
遵義市人民政府辦公室
2022年6月30日
遵義市建立健全職工基本醫(yī)療保險門診共濟
保障機制實施方案
根據(jù)《省人民政府辦公廳關(guān)于建立健全職工基本醫(yī)療保險門診共濟保障機制的實施意見》(黔府辦發(fā)〔2021〕27號)要求，為進一步發(fā)揮職工基本醫(yī)療保險(以下簡稱職工醫(yī)保)統(tǒng)籌共濟功能，切實減輕職工醫(yī)保參保人員門診醫(yī)療費用負擔，結(jié)合我市實際，特制定本方案。
一、主要目標
按照“保障基本、平穩(wěn)過渡、協(xié)同聯(lián)動、因地制宜”原則，將門診醫(yī)療費用納入職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金支付范圍，改革職工醫(yī)保個人賬戶，建立健全門診共濟保障機制，提高醫(yī)?；鹗褂眯?，逐步減輕參保人員醫(yī)療費用負擔，實現(xiàn)職工醫(yī)?；饍?nèi)部結(jié)構(gòu)更加優(yōu)化，個人賬戶管理機制更加完善，門診醫(yī)療費用支付方式更加科學，門診統(tǒng)籌醫(yī)保管理和基金監(jiān)管機制更加健全，職工醫(yī)保制度更加公平、更可持續(xù)。
二、重點工作
(一)改進個人賬戶計入辦法。從2023年1月1日起，單位在職職工個人繳納的基本醫(yī)療保險費全部計入本人個人賬戶，計入標準為本人參保繳費基數(shù)的2%。單位繳納的基本醫(yī)療保險費全部計入統(tǒng)籌基金;退休人員其個人賬戶由統(tǒng)籌基金按定額劃入，按2021年遵義市退休人員基本養(yǎng)老金平均水平的3%確定。調(diào)整統(tǒng)籌基金和個人賬戶結(jié)構(gòu)后增加的統(tǒng)籌基金主要用于建立普通門診統(tǒng)籌保障機制，提高參保人員門診待遇。
(二)建立普通門診統(tǒng)籌保障機制。將職工醫(yī)保參保人員普通門診政策范圍內(nèi)醫(yī)療費用納入統(tǒng)籌基金支付范圍，職工在醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)就診的，年度起付標準確定為150元，年度最高支付限額2000元。根據(jù)不同醫(yī)療機構(gòu)級別設置梯度支付比例，其中，一級及以下醫(yī)療機構(gòu)(含社區(qū)衛(wèi)生服務中心、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、綜合門診部、社區(qū)衛(wèi)生服務站、診所、村衛(wèi)生室等)支付比例為70%，二級醫(yī)療機構(gòu)支付比例為60%，三級醫(yī)療機構(gòu)支付比例為50%，退休人員支付比例高于在職職工5個百分點。
(三)優(yōu)化慢特病待遇結(jié)構(gòu)。規(guī)范門診慢特病病種名稱、辦理標準、待遇政策，適當放開符合條件的慢特病病種患者門診就醫(yī)定點醫(yī)療機構(gòu)的數(shù)量限制，更好滿足參保人員醫(yī)療需求。
(四)規(guī)范個人賬戶使用范圍。個人賬戶主要用于支付參保人員在定點醫(yī)療機構(gòu)或定點零售藥店發(fā)生的政策范圍內(nèi)自付費用?？梢杂糜谥Ц秴⒈Ｈ藛T本人及其配偶、父母、子女在定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)發(fā)生的由個人負擔的醫(yī)療費用，以及在定點零售藥店購買藥品、醫(yī)療器械、醫(yī)用耗材發(fā)生的由個人負擔的費用。個人賬戶可以在實現(xiàn)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算的定點醫(yī)藥機構(gòu)直接共濟使用，定點醫(yī)藥機構(gòu)不具備直接共濟使用條件的，參保人員可憑有關(guān)結(jié)算票據(jù)到醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)申請個人賬戶支付。個人賬戶不得用于公共衛(wèi)生費用、體育健身或養(yǎng)生保健消費等不屬于基本醫(yī)療保險保障范圍的支出。健全完善個人賬戶使用管理辦法，做好收支信息統(tǒng)計。個人賬戶本金和利息為參保人員個人所有，個人賬戶余額可以結(jié)轉(zhuǎn)使用。職工醫(yī)保關(guān)系轉(zhuǎn)移時，因轉(zhuǎn)入地無個人賬戶等特殊原因，個人賬戶余額無法轉(zhuǎn)移接續(xù)的，可申請一次性清退。
(五)提升基金使用效率。建立健全醫(yī)?；鸢踩揽貦C制，嚴厲打擊欺詐騙保行為，強化對醫(yī)療行為和醫(yī)療費用的監(jiān)管。創(chuàng)新門診就醫(yī)服務管理辦法，健全醫(yī)療服務監(jiān)控、分析和考核體系，引導定點醫(yī)療機構(gòu)規(guī)范提供診療服務。擴大門診費用異地就醫(yī)直接結(jié)算范圍，符合條件的職工醫(yī)保參保人員能夠在聯(lián)網(wǎng)定點醫(yī)療機構(gòu)實現(xiàn)普通門診費用跨省直接結(jié)算，定點醫(yī)藥機構(gòu)不具備直接結(jié)算條件的，參保人員可憑有關(guān)結(jié)算票據(jù)到醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)申請醫(yī)?；鹬Ц?。市內(nèi)普通門診統(tǒng)籌費用須在定點醫(yī)療機構(gòu)直接結(jié)算。逐步將更多門診慢特病的相關(guān)治療費用納入異地就醫(yī)直接結(jié)算范圍。協(xié)同推動基層醫(yī)療服務體系建設，完善家庭醫(yī)生簽約服務，支持基層醫(yī)療機構(gòu)做好日常慢性病管理和常見病診治。嚴格執(zhí)行《長期處方管理規(guī)范(試行)》規(guī)定，落實慢特病參保患者常用藥品長期處方管理，支持鼓勵基層醫(yī)療機構(gòu)開具長期處方。對納入“雙通道”管理的藥品在定點零售藥店和定點醫(yī)療機構(gòu)施行統(tǒng)一的報銷政策，增加藥品供應渠道和患者用藥選擇，為參?；颊哔徦幪峁└颖憬?、可及的服務。
三、工作要求
(一)加強組織領(lǐng)導。建立健全職工醫(yī)保門診共濟保障機制是深化醫(yī)療保障制度改革的重要內(nèi)容，涉及全市廣大參保人員切身利益，政策性和技術(shù)性強。各縣(市、區(qū))人民政府、新蒲新區(qū)管委會要高度重視，切實加強領(lǐng)導，建立協(xié)調(diào)機制，抓好工作落實。個人賬戶家庭共濟自2022年9月底前執(zhí)行;改進個人賬戶計入辦法和普通門診統(tǒng)籌保障政策統(tǒng)一自2023年1月1日起執(zhí)行。要妥善處理好改革前后的政策銜接，確保參保人員待遇平穩(wěn)過渡。
(二)強化部門協(xié)同。醫(yī)療保障、衛(wèi)生健康、財政、人力資源社會保障和市場監(jiān)管等相關(guān)部門要密切配合，上下聯(lián)動，形成合力，確保改革有序推進。醫(yī)療保障部門牽頭做好建立健全職工醫(yī)保門診共濟保障機制改革和政策效果評估等相關(guān)工作;衛(wèi)生健康部門要加強醫(yī)療機構(gòu)的監(jiān)管考核，促進定點醫(yī)療機構(gòu)規(guī)范診療行為，為參保人員提供優(yōu)質(zhì)醫(yī)療服務;財政部門要做好職責范圍內(nèi)醫(yī)保基金的監(jiān)管使用工作，配合醫(yī)療保障部門及時結(jié)算定點醫(yī)藥機構(gòu)費用;人力資源社會保障部門要及時提供全市退休人員基本養(yǎng)老保險平均水平等相關(guān)數(shù)據(jù);市場監(jiān)管部門要加強藥品生產(chǎn)、流通環(huán)節(jié)藥品質(zhì)量安全監(jiān)管，規(guī)范藥品流通經(jīng)營秩序。
(三)注重宣傳引導。各縣(市、區(qū))、新蒲新區(qū)要創(chuàng)新宣傳方式，豐富宣傳手段，廣泛開展宣傳，準確解讀有關(guān)政策。把握正確的輿論導向，充分宣傳建立健全職工醫(yī)保門診共濟保障機制對減輕參保人員醫(yī)療費用負擔、促進制度更加公平、更可持續(xù)的重要作用，大力宣傳醫(yī)療保險共建共享、互助共濟的重要意義。要建立輿情監(jiān)測和處置機制，積極主動回應社會關(guān)切，營造良好的社會輿論氛圍。
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