各旗縣區(qū)醫(yī)療保障局，市醫(yī)療保險服務中心：
根據(jù)自治區(qū)醫(yī)療保障局轉國家醫(yī)療保障局移交的舉報線索，我局對線索反映的情況立即進行了核查，調(diào)閱赤峰市腫瘤醫(yī)院監(jiān)獄分院、赤峰市腫瘤醫(yī)院罪犯醫(yī)保住院患者病歷193份，調(diào)閱所在監(jiān)獄監(jiān)區(qū)的點名查鋪記錄及監(jiān)區(qū)罪犯人員統(tǒng)計表共115本，對存在的共性問題提取HIS系統(tǒng)數(shù)據(jù)?，F(xiàn)將違規(guī)情況通報如下：
一、存在問題
（一）赤峰市腫瘤醫(yī)院監(jiān)獄分院存在的問題
1.多收費,違規(guī)醫(yī)保基金共100090.58元。
（1）該分院存在多收4名已出院罪犯患者住院費用情況，多收醫(yī)?；?083.58元；
（2）該分院存在β2微球蛋白測定、網(wǎng)織紅細胞分析等14個檢驗項目無檢驗報告情況，多收醫(yī)?；?2757.00元；
（3）該分院將無衛(wèi)生間病房按帶衛(wèi)生間標準收取住院床位費，多收醫(yī)?；?1250.00元。
2.低標住院
該分院17份病歷存在低標準住院，涉及違規(guī)醫(yī)保基金23457.57元。
（二）赤峰市腫瘤醫(yī)院存在的問題
1.串換項目收費
該院將目錄外血需氧細菌培養(yǎng)項目串換成目錄內(nèi)無菌體液細菌培養(yǎng)+鑒定+藥敏項目收費，涉及違規(guī)醫(yī)?；?2738.35元；將血厭氧細菌培養(yǎng)項目串換成目錄內(nèi)厭氧細菌培養(yǎng)+鑒定+藥敏項目收費，涉及違規(guī)醫(yī)?；?5515.2元。
2.多收費
（1）該院無醫(yī)囑收取耐甲氧西林金黃色葡萄菌化驗項目，多收醫(yī)?；?251元。
（2）該院將4人間（帶衛(wèi)生間）按1-3人間（帶衛(wèi)生間）收費，多收醫(yī)?；?914元。
4.該院21份病歷存在無檢查報告單、不合理收費等問題。
其中：4份病歷存在無CT、肝膽胰脾彩超等5項檢查報告；2份病歷存在無記錄但結算清單有收費情況；6份病歷存在虛計項目收費情況，結算清單數(shù)量多于醫(yī)囑數(shù)量，例如脂肪乳及中心靜脈置管術、ABO血型測定、頭部CT、胸部CT、心肺復蘇術等；3份病歷中存在多收費，將局部麻醉治療實際按全麻治療收費；將皮膚腫物切除術串換為皮膚惡性腫物切除術；1份病歷存在重復收取檢查及化驗項目費用；1份病歷中存在無指征收取壓瘡護理費；2份病歷存在無指征用藥、超限制用藥情況；1名患者病歷，因年度結轉辦理出院立即辦理入院后重復常規(guī)檢查。共涉及違規(guī)醫(yī)保基金7405.49元。
三、處理意見
根據(jù)《社會保險法》以及相關法律法規(guī)，結合赤峰市本級和松山區(qū)醫(yī)保局與赤峰市腫瘤醫(yī)院簽訂的《基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構醫(yī)療服務協(xié)議》，處理如下：
（一）追回醫(yī)保違規(guī)基金701405.3元。
1．赤峰監(jiān)獄分院多收醫(yī)?；?083.58元，并按5倍扣款計30417.9元；低標準住院23457.57元，并按3倍扣款計70372.71元；檢查無報告單、多收床位費涉及醫(yī)保基金94007元；合計224338.76元。
2.赤峰市腫瘤醫(yī)院目錄外串換項目收費82738.35元，并按3倍扣款計248215.05元；目錄內(nèi)串換項目收費95515.2元；無醫(yī)囑收費1251元；多收床位費4914元；無檢查報告及不合理收費7405.49元，并按5倍扣款計37027.45元。合計477066.54元。
責令赤峰市腫瘤醫(yī)院自通報下發(fā)10日內(nèi)將違規(guī)醫(yī)?；鹕侠U至赤峰市醫(yī)療保險服務中心城鄉(xiāng)居民基金專戶，并將銀行回單復印件報至赤峰市醫(yī)療保障局。
（二）取消醫(yī)保結算系統(tǒng)、暫停醫(yī)保結算處方權資格
自通報下發(fā)之日起，取消赤峰腫瘤醫(yī)院監(jiān)獄分院醫(yī)保系統(tǒng)聯(lián)網(wǎng)結算；暫停赤峰腫瘤醫(yī)院監(jiān)獄分院孫占山醫(yī)保結算處方權資格1年；暫停赤峰腫瘤醫(yī)院監(jiān)獄分院周迪、楊雪林、赤峰市腫瘤醫(yī)院康嘉偉、秦學文醫(yī)保結算處方權資格6個月。
（三）通報、約談并曝光
針對以上違規(guī)問題在全市范圍內(nèi)通報并在媒體曝光，由赤峰市醫(yī)療保障局對赤峰市腫瘤醫(yī)院及赤峰市腫瘤醫(yī)院監(jiān)獄分院負責人進行約談。
四、整改要求
針對以上存在的醫(yī)保違規(guī)問題，赤峰市腫瘤醫(yī)院要認真剖析原因，應以此為戒，舉一反三，在全院范圍內(nèi)開展自查糾并立查立改。自查及整改情況由市醫(yī)療保險服務中心跟蹤督查，并將自查及整改報告15日內(nèi)上報市醫(yī)療保障局。
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赤峰市醫(yī)療保障局
2021年9月22日