川醫(yī)保規(guī)〔2022〕9號(hào)
各市（州）醫(yī)療保障局：
???? 《四川省醫(yī)療保障基金監(jiān)管行政處罰裁量基準(zhǔn)》已經(jīng)四川省醫(yī)療保障局2022年第6次局務(wù)會(huì)審議通過(guò)，現(xiàn)印發(fā)你們，請(qǐng)認(rèn)真貫徹落實(shí)。
四川省醫(yī)療保障局
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四川省醫(yī)療保障基金監(jiān)管行政處罰裁量基準(zhǔn)
第一章??總??則
第一條??為規(guī)范我省醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理行政處罰自由裁量權(quán)，促進(jìn)依法行政，根據(jù)《中華人民共和國(guó)行政處罰法》《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》《醫(yī)療保障行政處罰程序暫行規(guī)定》等法律規(guī)范及國(guó)家醫(yī)療保障局《規(guī)范醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理行政處罰裁量權(quán)辦法》，結(jié)合我省實(shí)際，制定本基準(zhǔn)。
第二條??醫(yī)療保障基金監(jiān)管行政處罰裁量權(quán)，是指醫(yī)療保障行政部門(mén)在實(shí)施醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理行政處罰時(shí)，根據(jù)法律、法規(guī)、規(guī)章等規(guī)定，綜合考慮違法行為的事實(shí)、性質(zhì)、情節(jié)、社會(huì)危害程度以及當(dāng)事人主觀過(guò)錯(cuò)等因素，決定行政處罰種類(lèi)及處罰幅度的權(quán)限。
行政處罰裁量基準(zhǔn)是指醫(yī)療保障行政部門(mén)在法律、法規(guī)和規(guī)章規(guī)定的裁量范圍內(nèi)，對(duì)公民、法人和其他組織違反行政管理秩序的行為，確定是否處罰、作出何種類(lèi)別和幅度的處罰及其具體適用情形的細(xì)化、量化標(biāo)準(zhǔn)。
第三條??全省各級(jí)醫(yī)療保障行政部門(mén)在對(duì)醫(yī)療保障基金使用違法行為實(shí)施行政處罰，行使裁量權(quán)時(shí)，適用本行政處罰裁量基準(zhǔn)（以下簡(jiǎn)稱裁量基準(zhǔn)）。
法律規(guī)范或國(guó)務(wù)院、國(guó)家醫(yī)療保障局、省人民政府行政規(guī)范性文件對(duì)裁量基準(zhǔn)另有規(guī)定的，從其規(guī)定。
第四條??適用本裁量基準(zhǔn)時(shí)，應(yīng)當(dāng)以事實(shí)為基礎(chǔ)，遵循合法合理、過(guò)罰相當(dāng)、公平適度的原則，注重綜合裁量及處罰與教育相結(jié)合。
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第二章??裁量規(guī)則
第五條??行政處罰裁量分為不予處罰、減輕處罰、從輕處罰、一般處罰和從重處罰五類(lèi)。
（一）不予處罰，是指認(rèn)定行為違法，但因其符合法定要件而作出不給予行政處罰的決定；
（二）減輕處罰，是指適用法定行政處罰最低限度以下的處罰種類(lèi)或處罰幅度；法律規(guī)范對(duì)特定違法行為規(guī)定了區(qū)分輕重的處罰種類(lèi)的，選擇更輕的處罰種類(lèi)。行為違法應(yīng)當(dāng)給予罰款處罰的，在法定最低罰款數(shù)額（倍數(shù)）以下確定罰款數(shù)額（倍數(shù))；
（三）從輕處罰，是指在法定處罰種類(lèi)和處罰幅度內(nèi)，適用較低的處罰種類(lèi)和處罰幅度；
（四）一般處罰，是指適用法定處罰種類(lèi)和處罰幅度中間值的行政處罰；
（五）從重處罰，是指在法定處罰種類(lèi)和處罰幅度內(nèi)，適用較高的處罰幅度；
第六條??給予減輕處罰的，原則上不得低于最低罰款數(shù)額（倍數(shù)）的20%，低于最低罰款數(shù)額（倍數(shù)）20%的應(yīng)當(dāng)由醫(yī)療保障行政部門(mén)負(fù)責(zé)人集體討論決定。
第七條??同一個(gè)違法行為違反多個(gè)法律規(guī)范應(yīng)當(dāng)給予罰款處罰的，按照罰款數(shù)額高的規(guī)定處罰。
第八條??有下列情形之一的，應(yīng)當(dāng)不予處罰。
（一）未滿十四周歲的未成年人實(shí)施違法行為的；
（二）精神病人、智力殘疾人在不能辨認(rèn)或者控制自己行為時(shí)實(shí)施違法行為的；
（三）違法行為輕微并及時(shí)改正，未造成危害后果的；
（四）當(dāng)事人有證據(jù)足以證明沒(méi)有主觀過(guò)錯(cuò)的。但法律、行政法規(guī)另有規(guī)定的，從其規(guī)定；
（五）違法行為在二年內(nèi)未被發(fā)現(xiàn)的，不再給予行政處罰；涉及公民生命健康安全、金融安全且有危害后果的，上述期限延長(zhǎng)至五年。法律另有規(guī)定的除外；
前款規(guī)定的期限，從違法行為發(fā)生之日起計(jì)算；違法行為有連續(xù)或繼續(xù)狀態(tài)的，從行為終了之日起計(jì)算。
（六）法律、法規(guī)、規(guī)章規(guī)定的其他不予處罰的情形。
第九條??有下列情形之一的，應(yīng)當(dāng)從輕或減輕處罰。
（一）已滿十四周歲不滿十八周歲的未成年人實(shí)施違法行為的；
（二）主動(dòng)消除或減輕基金使用違法行為危害后果的；
（三）受他人脅迫或者誘騙實(shí)施違法行為的；
（四）主動(dòng)供述行政機(jī)關(guān)尚未掌握的基金使用違法行為的關(guān)鍵線索或證據(jù)，并經(jīng)查證屬實(shí)的；
（五）法律、法規(guī)、規(guī)章規(guī)定應(yīng)當(dāng)從輕或減輕處罰的其他情形。
第十條??尚未完全喪失辨認(rèn)或者控制自己行為能力的精神病人、智力殘疾人有違法行為的，可以從輕或減輕處罰。
第十一條??初次違反醫(yī)療保障法律規(guī)范、危害后果輕微并及時(shí)改正的，可以不予處罰，也可以從輕或減輕處罰。
第十二條??下列情形，裁量時(shí)應(yīng)當(dāng)作為從輕情節(jié)。
（一）積極配合行政機(jī)關(guān)查處違法行為、如實(shí)陳述違法事實(shí)并主動(dòng)提供證據(jù)材料的；
（二）主動(dòng)投案向行政機(jī)關(guān)如實(shí)交代違法行為的。
第十三條??下列情形，裁量時(shí)應(yīng)當(dāng)作為從重情節(jié)。
（一）違法情節(jié)惡劣的；
（二）造成基金重大損失、重大社會(huì)負(fù)面影響等嚴(yán)重危害后果的；
（三）行為經(jīng)醫(yī)療保障行政部門(mén)責(zé)令改正，逾期拒不改正，經(jīng)查實(shí)認(rèn)定為違法行為的；
（四）一年內(nèi)實(shí)施兩次以上同一性質(zhì)醫(yī)療保障違法行為的；
（五）故意轉(zhuǎn)移、隱匿、毀壞或偽造證據(jù)或其他妨礙、阻撓或者抗拒執(zhí)法人員依法行使調(diào)查、處理職權(quán)行為的；
（六）對(duì)舉報(bào)投訴人、證人進(jìn)行打擊報(bào)復(fù)的；
（七）法律、法規(guī)、規(guī)章規(guī)定應(yīng)當(dāng)從重處罰的其他情形。
第十四條??同時(shí)具有兩個(gè)以上從重情節(jié)且不具有從輕或者減輕情節(jié)的，應(yīng)當(dāng)在違法行為對(duì)應(yīng)的處罰幅度內(nèi)按最高檔次實(shí)施處罰。
同時(shí)具有兩個(gè)以上從輕情節(jié)、且不具有從重情節(jié)的，應(yīng)當(dāng)在違法行為對(duì)應(yīng)的處罰幅度內(nèi)按最低檔次實(shí)施處罰。
同時(shí)具有從重和從輕或減輕情節(jié)的，應(yīng)當(dāng)根據(jù)違法行為的性質(zhì)和主要情節(jié)、社會(huì)危害后果確定對(duì)應(yīng)的處罰幅度，綜合考慮后實(shí)施處罰。
第十五條??行使醫(yī)療保障行政處罰裁量權(quán)，對(duì)同一類(lèi)違法主體實(shí)施的性質(zhì)相同、情節(jié)相近或者相似、危害后果基本相當(dāng)?shù)模m用同一法律依據(jù)的違法行為，處罰種類(lèi)應(yīng)當(dāng)基本一致，處罰幅度應(yīng)當(dāng)基本相當(dāng)。
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第三章??裁量幅度
第十六條??違法行為符合《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》（以下簡(jiǎn)稱《基金監(jiān)管條例》）第三十七條規(guī)定情形的，按照以下裁量基準(zhǔn)確定罰款數(shù)額。
（一）從輕處罰的，處騙取金額2倍以上3倍以下罰款；
（二）一般處罰的，處騙取金額3倍以上4倍以下罰款；
（三）從重處罰的，處騙取金額4倍以上5倍以下罰款。
第十七條??違法行為符合《基金監(jiān)管條例》第三十八條規(guī)定情形，系初次違法且未發(fā)現(xiàn)以騙取醫(yī)?；馂槟康?，造成醫(yī)保基金損失占上年度相應(yīng)醫(yī)?；鹬Ц额~0.2%以上0.5%以下并及時(shí)改正的，作為從輕情節(jié)；未發(fā)現(xiàn)以騙取醫(yī)?；馂槟康?，造成醫(yī)?；饟p失占上年度相應(yīng)醫(yī)?；鹬Ц额~1.5%以上的，作為從重情節(jié)；并按照以下裁量基準(zhǔn)確定罰款數(shù)額。
（一）從輕處罰的，處損失金額1倍以上1.3倍以下罰款；
（二）一般處罰的，處損失金額1.3倍以上1.7倍以下罰款；拒不改正的，并處暫停相關(guān)責(zé)任部門(mén)涉及醫(yī)療保障基金使用的醫(yī)藥服務(wù)（以下簡(jiǎn)稱暫停服務(wù)）6個(gè)月以上9個(gè)月以下；
（三）從重處罰的，處損失金額1.7倍以上2倍以下罰款，并處暫停服務(wù)10個(gè)月以上12個(gè)月以下。
第十八條??違法行為符合《基金監(jiān)管條例》第三十九條規(guī)定情形且拒不改正的，僅具有一項(xiàng)情形，作為從輕情節(jié)；同時(shí)具有3項(xiàng)以上情形，作為從重情節(jié)；并按照以下裁量基準(zhǔn)確定罰款數(shù)額。
（一）從輕處罰的，處1萬(wàn)元以上2.2萬(wàn)元以下罰款；
（二）一般處罰的，處2.2萬(wàn)元以上3.8萬(wàn)元以下罰款；
（三）從重處罰的，處3.8萬(wàn)元以上5萬(wàn)元以下罰款。
第十九條??違法行為符合《基金監(jiān)管條例》第三十八條、第四十條規(guī)定情形且構(gòu)成騙取醫(yī)療保障基金支出的，按照以下裁量基準(zhǔn)確定罰款數(shù)額，并處暫停服務(wù)6個(gè)月以上12個(gè)月以下或責(zé)令醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)解除服務(wù)協(xié)議。騙取金額達(dá)到刑事立案標(biāo)準(zhǔn)的，不得從輕處罰。
（一）從輕處罰的，處騙取金額2倍以上3倍以下罰款，并處暫停服務(wù)6個(gè)月以上8個(gè)月以下；
（二）一般處罰的，處騙取金額3倍以上4倍以下罰款，并處暫停服務(wù)8個(gè)月以上10個(gè)月以下；
（三）從重處罰的，處騙取金額4倍以上5倍以下罰款，并處暫停服務(wù)10個(gè)月以上12個(gè)月以下或責(zé)令醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)解除服務(wù)協(xié)議。
第二十條??違法行為符合《基金監(jiān)管條例》第四十一條規(guī)定情形、構(gòu)成騙取醫(yī)療保障基金支出的，按照以下裁量基準(zhǔn)確定罰款數(shù)額。騙取金額達(dá)到刑事立案標(biāo)準(zhǔn)的，不得從輕處罰。
（一）從輕處罰的，處騙取金額2倍以上3倍以下罰款；
（二）一般處罰的，處騙取金額3倍以上4倍以下罰款；
（三）從重處罰的，處騙取金額4倍以上5倍以下罰款。
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第四章??適用程序
第二十一條??《基金監(jiān)管條例》第三十八規(guī)定的暫停服務(wù)、第三十九條規(guī)定的罰款，以及其他由法律規(guī)范明確規(guī)定以“拒不改正”作為行政處罰前提條件的，醫(yī)療保障行政部門(mén)必須先書(shū)面責(zé)令當(dāng)事人限期改正。
責(zé)令當(dāng)事人改正的，應(yīng)當(dāng)提出具體改正意見(jiàn)。責(zé)令當(dāng)事人限期改正的期限應(yīng)當(dāng)根據(jù)實(shí)際情況合理確定，除法律規(guī)范、國(guó)家或省政府文件另有規(guī)定外，責(zé)令改正的期限原則上不超過(guò)30日。
責(zé)令改正的期限屆滿后，經(jīng)復(fù)查發(fā)現(xiàn)未予整改或者拒不改正且行為查實(shí)認(rèn)定為違法的，行政處罰時(shí)可根據(jù)實(shí)際情況適用本裁量基準(zhǔn)第十三條第（三）項(xiàng)規(guī)定。
第二十二條??醫(yī)療保障行政部門(mén)在制作案件調(diào)查終結(jié)報(bào)告、聽(tīng)證報(bào)告、行政處罰告知書(shū)、行政處罰決定書(shū)或者其他行政決定性質(zhì)的文書(shū)時(shí)，應(yīng)當(dāng)說(shuō)明相應(yīng)的事實(shí)、理由和依據(jù)。
第二十三條??醫(yī)療保障行政部門(mén)應(yīng)當(dāng)充分聽(tīng)取當(dāng)事人關(guān)于行政處罰裁量的陳述和申辯。對(duì)當(dāng)事人提出的事實(shí)、理由和證據(jù)，應(yīng)當(dāng)進(jìn)行復(fù)核；當(dāng)事人提出的事實(shí)、理由成立的，應(yīng)當(dāng)采納。
第二十四條??醫(yī)療保障行政部門(mén)對(duì)案件進(jìn)行法制審核和集體討論時(shí)，應(yīng)當(dāng)對(duì)案件承辦機(jī)構(gòu)行政處罰裁量權(quán)行使情況進(jìn)行審查，并提出意見(jiàn)。
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第五章??裁量監(jiān)督
第二十五條??各級(jí)醫(yī)療保障行政部門(mén)應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)行政執(zhí)法規(guī)范化建設(shè)，建立健全行政處罰裁量監(jiān)督機(jī)制。通過(guò)定期開(kāi)展執(zhí)法監(jiān)督檢查、行政處罰案卷評(píng)查、行政執(zhí)法評(píng)議考核等方式，規(guī)范行政處罰裁量權(quán)行使，發(fā)現(xiàn)行政處罰裁量權(quán)行使不當(dāng)?shù)模瑧?yīng)當(dāng)及時(shí)改正。
第二十六條??上級(jí)醫(yī)療保障行政部門(mén)應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)對(duì)下級(jí)醫(yī)療保障行政部門(mén)行政處罰裁量權(quán)行使的指導(dǎo)和監(jiān)督，發(fā)現(xiàn)裁量權(quán)行使明顯不當(dāng)?shù)?，?zé)令限期改正；逾期不改正的，有權(quán)予以糾正。
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第六章??附??則
第二十七條??本裁量基準(zhǔn)所稱“以上”均含本數(shù)，“以下”均不含本數(shù)，但數(shù)額或倍數(shù)為法定的最高限的均包含本數(shù)。
第二十八條??本裁量基準(zhǔn)不得作為行政文書(shū)直接引用的法律依據(jù)。
第二十九條??本裁量基準(zhǔn)由四川省醫(yī)療保障局負(fù)責(zé)解釋。
第三十條??本裁量基準(zhǔn)自公布之日起30日后施行，有效期5年。