錫醫(yī)保服務(wù)〔2022〕22號
各市（縣）醫(yī)療保障局、衛(wèi)生健康委員會：
????? 為保障急危重傷病參保人員在門（急）診救治及時享受醫(yī)保待遇，根據(jù)《江蘇省醫(yī)療保障局 江蘇省衛(wèi)生健康委員會關(guān)于做好急危重傷病參保人員門（急）診醫(yī)療費(fèi)用保障工作的通知》（蘇醫(yī)保發(fā)〔2022〕42號）要求，結(jié)合我市實際，現(xiàn)就貫徹落實有關(guān)門（急）診醫(yī)療費(fèi)用保障工作通知如下：
??一、明確急危重傷病的范圍
? 急危重傷病，指各種若不及時救治病情可能加重甚至危及生命的疾病，其癥狀、體征、疾病符合急危重傷病標(biāo)準(zhǔn)。需要緊急救治的急危重傷病及病情分級按照《需要緊急救治的急危重傷病標(biāo)準(zhǔn)及診療規(guī)范》（國衛(wèi)辦醫(yī)發(fā)〔2013〕32號）執(zhí)行。
? 二、明確待遇保障政策
? （一）定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)急診處置為1級的瀕危病人和2級的危重病人，在門（急）診實施緊急搶救的，符合基本醫(yī)療保險基金支付范圍的醫(yī)療費(fèi)用，不設(shè)起付線，按照住院支付政策享受待遇。
? （二）定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)急診處置為3級的急癥病人，在門（急）診明確需要留院觀察，并且在留院觀察后直接轉(zhuǎn)住院的，符合基本醫(yī)療保險基金支付范圍的醫(yī)療費(fèi)用，對留觀費(fèi)用不再設(shè)起付線，按照住院支付政策享受待遇。
? （三）定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)急診處置為3級的急癥病人，在門（急）診明確需要留院觀察，留院觀察后未直接轉(zhuǎn)住院的，按照門診支付政策享受待遇。
? （四）符合本條第（一）（二）項情形，于院前急救（包括現(xiàn)場搶救、轉(zhuǎn)運(yùn)途中緊急救治等）產(chǎn)生的醫(yī)療費(fèi)用，不設(shè)起付線，參照基本醫(yī)療保險住院醫(yī)療保障相關(guān)規(guī)定享受待遇。
? 三、相關(guān)工作措施
? （一）規(guī)范診療服務(wù)。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)按照《需要緊急救治的急危重傷病標(biāo)準(zhǔn)及診療規(guī)范》對患者實施分級分類治療。要規(guī)范病歷和搶救記錄的管理，經(jīng)參?；颊呋蚱浞ǘù砣送夂?，將參?；颊唛T（急）診留院觀察病歷記錄和急危重傷病搶救病歷記錄視同住院病歷管理。同時，要與醫(yī)保信息系統(tǒng)做好數(shù)據(jù)對接，及時實現(xiàn)參保人員刷卡結(jié)算待遇。
? （二）加強(qiáng)部門協(xié)同。醫(yī)療保障部門要健全信息系統(tǒng)，完善與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的協(xié)議，加強(qiáng)醫(yī)保結(jié)算管理，加大對門（急）診留院觀察、緊急搶救等相關(guān)醫(yī)療費(fèi)用的稽核檢查力度。衛(wèi)生健康部門要督促指導(dǎo)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)規(guī)范門（急）診醫(yī)療服務(wù)和流程，確保急危重傷病患者得到及時救治；督促各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)完善信息系統(tǒng)建設(shè)，方便參保人員及時刷卡結(jié)算待遇。
? （三）優(yōu)化結(jié)算政策。職工醫(yī)?；颊叻系诙l第（一）（二）項規(guī)定情形的，原則上由急診處置醫(yī)院按規(guī)定進(jìn)行結(jié)算報銷，并納入該院住院總額管理；符合第二條第（四）項規(guī)定情形的，由醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按規(guī)定予以報銷。
? 居民醫(yī)?；颊叻系诙l規(guī)定情形的，原則上由定點(diǎn)的社區(qū)醫(yī)院按轉(zhuǎn)診待遇報銷相關(guān)門（急）診和住院費(fèi)用。在年終結(jié)算時，根據(jù)實際發(fā)生情況，合理調(diào)整該社區(qū)醫(yī)院結(jié)算總額。
? 江陰市、宜興市可參照本項規(guī)定，確定相關(guān)結(jié)算和報銷辦法。
? 四、其他相關(guān)事項
? 參?；颊咭蛲话l(fā)急危重傷病搶救，就近在非基本醫(yī)療保險定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門（急）診急搶救的，參照本通知執(zhí)行。
? 本通知自2022年9月1日起執(zhí)行。請各地遵照執(zhí)行。以前規(guī)定與本通知不一致的，以本通知為準(zhǔn)。
?無錫市醫(yī)療保障局????? 無錫市衛(wèi)生健康委員會
2022年8月22日?