各縣（區(qū)）醫(yī)保局，市醫(yī)保事務(wù)中心、信息中心，各定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)，參保人員：
??? 2020年，按照省、市整體部署，通過開展醫(yī)?；鸨O(jiān)管專項(xiàng)治理、打擊醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)外勾結(jié)欺詐騙保專項(xiàng)行動(dòng)現(xiàn)場(chǎng)檢查，和市醫(yī)保局組織的飛行現(xiàn)場(chǎng)檢查，對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)自查自糾不到位、仍然存在違法違規(guī)使用醫(yī)?；鹦袨?，依法依規(guī)依約頂格處理，并公開曝光，達(dá)到曝光一批警醒一片的目的，形成人人參與、人人喊打的社會(huì)共治氛圍，持續(xù)保持打擊欺詐騙保、維護(hù)基金安全高壓態(tài)勢(shì)。
??? 一、攀鋼集團(tuán)總醫(yī)院違規(guī)違約案
??? 2020年7月13日醫(yī)療保障基金專項(xiàng)治理現(xiàn)場(chǎng)檢查，發(fā)現(xiàn)攀鋼集團(tuán)總醫(yī)院患者張某就醫(yī)被診斷為頸動(dòng)脈硬化，病情輕，無住院指征收入住院，存在無指征住院的違規(guī)行為，違反《服務(wù)協(xié)議》第二十三條【入院出院】，涉及違規(guī)金額2894.68元。根據(jù)《服務(wù)協(xié)議》第七章第六十八條規(guī)定，追回違規(guī)費(fèi)用共計(jì)2894.68元，處違約金5789.36元，并予責(zé)成限期整改的處理。
??? 二、十九冶職工醫(yī)院違規(guī)違約案
??? 2020年7月16日醫(yī)療保障基金專項(xiàng)治理現(xiàn)場(chǎng)檢查，發(fā)現(xiàn)十九冶職工醫(yī)院患者雍某轉(zhuǎn)科辦理出院后再入院。經(jīng)核實(shí)，患者第一次住院治療消化系統(tǒng)疾病的費(fèi)用，主診斷選擇了卵巢囊腫，分入“女性生殖系統(tǒng)其他疾患”病組，高套點(diǎn)數(shù)，且結(jié)算上傳病案主診斷為卵巢囊腫。說明臨床醫(yī)生早已明確本次的住院的主要治療目的，并對(duì)危害程度最大、消耗資源最多的疾病做出了判斷。為控制費(fèi)用，將卵巢囊腫手術(shù)治療轉(zhuǎn)入第二次住院，分解住院。存在分解住院的違規(guī)行為，涉及違規(guī)金額10182.38元。違反《服務(wù)協(xié)議》第二十三條【入院出院】，根據(jù)《服務(wù)協(xié)議》第七章第六十八條規(guī)定，追回違規(guī)費(fèi)用10182.38元，處違約金20364.76元，并予責(zé)成限期整改的處理。
??? 三、市第三人民醫(yī)院違規(guī)違約案
??? 2020年7月9日醫(yī)療保障基金專項(xiàng)治理現(xiàn)場(chǎng)檢查，發(fā)現(xiàn)市第三人民醫(yī)院患者湯某就醫(yī)被診斷為急性支氣管炎，病情輕，收入住院，存在低指征入院的違規(guī)行為，違反《服務(wù)協(xié)議》第二十三條【入院出院】，涉及違規(guī)金額1158.50元。根據(jù)《服務(wù)協(xié)議》第七章第六十八條規(guī)定，追回違規(guī)費(fèi)用共計(jì)1158.50元，處違約金2317.00元，并予責(zé)成限期整改的處理。
??? 四、市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院違規(guī)違約案
??? 2020年7月6日醫(yī)療保障基金專項(xiàng)治理現(xiàn)場(chǎng)檢查，發(fā)現(xiàn)市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院轉(zhuǎn)科患者周某先辦出院后馬上辦理入院。經(jīng)核實(shí)，患者兩次住院為同一治療過程，該院為控制該筆住院費(fèi)用，人為將總費(fèi)用14228.75元，分解為6790.19元和7438.56元，存在院內(nèi)分解的違規(guī)行為，違反《服務(wù)協(xié)議》第二十三條【入院出院】，涉及違規(guī)金額14228.75元。根據(jù)《服務(wù)協(xié)議》第七章第六十八條規(guī)定，追回違規(guī)費(fèi)用14228.75元，處違約金28457.50元，并予責(zé)成限期整改的處理。
??? 五、市中心醫(yī)院違規(guī)違約案
??? 2020年7月7日醫(yī)療保障基金專項(xiàng)治理現(xiàn)場(chǎng)檢查，發(fā)現(xiàn)市中心醫(yī)院新生兒科將新生兒喂食串換為胃管置管術(shù)的情況，涉及患兒26814人次，存在串換收費(fèi)項(xiàng)目的違規(guī)行為，違反《服務(wù)協(xié)議》第二十五條【就診記錄】，涉及違規(guī)金額80442.00。根據(jù)《服務(wù)協(xié)議》第七章第六十八條規(guī)定，追回違規(guī)費(fèi)用80442.00元，處違約金160884.00元，并予責(zé)成限期整改的處理。?
??? 六、鹽邊縣格薩拉中心衛(wèi)生院違規(guī)案
??? 2020年6月16日醫(yī)療保障基金專項(xiàng)治理現(xiàn)場(chǎng)檢查，發(fā)現(xiàn)鹽邊縣格薩拉中心衛(wèi)生院存在病歷邏輯性錯(cuò)誤的情況。經(jīng)核實(shí)，患者李某，64歲，因急性扁桃體炎住院治療，但病歷中病史描述為“患兒自覺發(fā)熱......”、病程記錄中描述“兒童急性起病......”和“患者體重為18KG”。說明臨床醫(yī)生在病歷書寫時(shí)，簡單的進(jìn)行復(fù)制粘貼，人為造成虛假病歷記錄，屬違規(guī)行為，涉及違規(guī)金額604.75元。違反《服務(wù)協(xié)議》第二十五條【就診記錄】，根據(jù)《服務(wù)協(xié)議》第七章第六十八條規(guī)定，追回違規(guī)費(fèi)用604.75元，處違約金1209.50元，責(zé)成限期整改的處理，并聯(lián)合主管部門對(duì)醫(yī)院院長、副院長、醫(yī)生進(jìn)行約談。
??? 七、米易縣白坡彝族鄉(xiāng)衛(wèi)生院違規(guī)案
??? 2020年7月30日醫(yī)療保障基金專項(xiàng)治理病歷檢查中，發(fā)現(xiàn)米易縣白坡彝族鄉(xiāng)衛(wèi)生院存在入院指征把關(guān)不嚴(yán)的情況。經(jīng)核實(shí)，患者阿某，因女性盆腔炎住院治療，癥狀輕，無合并癥，無高危因素，一般情況良好，查體陽性體征不明顯，根據(jù)臨床診療規(guī)范，適用于門診口服藥物治療，屬低指征入院，涉及違規(guī)金額386.50元。違反《定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)協(xié)議》第二十三條【入院出院】，根據(jù)《服務(wù)協(xié)議》第七章第六十八條規(guī)定，追回違規(guī)費(fèi)用386.50元，處違約金773.00元，責(zé)成限期整改的處理。
攀枝花市醫(yī)療保障局
2020年10月21日