一、吉安市萬(wàn)安縣參保人劉某故意隱瞞外傷事實(shí)騙保案
2022年5月，萬(wàn)安縣醫(yī)療保障局在對(duì)舉報(bào)投訴線索核查中發(fā)現(xiàn)，萬(wàn)安縣劉某某故意隱瞞第三方責(zé)任涉嫌騙取醫(yī)?；?。經(jīng)執(zhí)法人員現(xiàn)場(chǎng)調(diào)查、約談相關(guān)人員、調(diào)閱派出所筆錄等方式調(diào)查核實(shí)，發(fā)現(xiàn)劉某某2021年7月被小型汽車撞傷住院治療，劉某某謊稱自己摔倒受傷，將應(yīng)由第三方支付的醫(yī)療費(fèi)用納入醫(yī)?；鸾Y(jié)算和造成醫(yī)保基金損失的違法違規(guī)行為，涉及違法違規(guī)使用醫(yī)保基金16000元，劉某某對(duì)其違法行為及騙保金額均確認(rèn)無(wú)異議。依據(jù)《中華人民共和國(guó)行政處罰法》《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》《江西省欺詐騙取醫(yī)療保障基金行為舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)暫行辦法》有關(guān)規(guī)定，當(dāng)?shù)蒯t(yī)保部門處理結(jié)果如下：1.責(zé)令劉某某退回違法違規(guī)使用的醫(yī)保基金16000元；2.將劉某某涉嫌騙保案件材料及線索移交司法機(jī)關(guān)；3.按規(guī)定對(duì)舉報(bào)人給予舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)。目前，損失的醫(yī)?；?6000元已全部追回到位。2022年9月，萬(wàn)安縣人民法院判處劉某某有期徒刑十個(gè)月，緩刑一年六個(gè)月，并處罰金8000元。
二、吉安市遂川縣參保人陳某某騙保案
2021年2月，遂川縣醫(yī)療保障局在對(duì)舉報(bào)投訴線索核查中發(fā)現(xiàn)，遂川縣珠田鄉(xiāng)參保人陳某某涉嫌隱瞞第三方責(zé)任騙取醫(yī)保基金。執(zhí)法人員通過(guò)醫(yī)保系統(tǒng)查詢、查閱資料、現(xiàn)場(chǎng)詢問(wèn)等方式調(diào)查核實(shí)，發(fā)現(xiàn)陳某某2018年12月在廣州市白云區(qū)某醫(yī)院住院，是因其與同事斗毆致傷，故意隱瞞存在第三方責(zé)任人的事實(shí)騙取醫(yī)?；?5358.19元，造成醫(yī)?；饟p失。依據(jù)《中華人民共和國(guó)社會(huì)保險(xiǎn)法》《江西省查處挪用騙取社會(huì)保險(xiǎn)基金行為辦法》《江西省欺詐騙取醫(yī)療保障基金行為舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)暫行辦法》，當(dāng)?shù)蒯t(yī)保部門處理結(jié)果如下：1.責(zé)任陳某某退回騙取醫(yī)?；?5358.19元；2.按規(guī)定對(duì)舉報(bào)人給予舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)；3.將陳某某欺詐騙取醫(yī)?；鸬陌讣牧霞熬€索信息移送公安機(jī)關(guān)處理。2021年2月，損失的醫(yī)?；?5358.19元已全部追回，并于2021年5月，遂川縣人民法院判處被告人陳某某犯詐騙罪，處有期徒刑六個(gè)月，緩刑一年，并處罰金二千元。
三、九江市朱某某冒用他人貧困戶身份騙取醫(yī)保基金案
2022年1月，根據(jù)投訴舉報(bào)線索，修水縣醫(yī)療保障局執(zhí)法人員通過(guò)江西省醫(yī)療保障信息平臺(tái)查詢結(jié)算信息進(jìn)行數(shù)據(jù)分析、現(xiàn)場(chǎng)檢查、約談相關(guān)人員、查閱資料等方式調(diào)查核實(shí)，發(fā)現(xiàn)朱某某冒用他人貧困戶身份住院騙取醫(yī)療保障基金情況屬實(shí)，涉及違法違規(guī)使用醫(yī)?；?31064.59元，性質(zhì)惡劣且在社會(huì)上造成不良影響。依據(jù)《中華人民共和國(guó)行政處罰法》《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》和《江西省涉嫌醫(yī)療保險(xiǎn)欺詐犯罪案件查處和移送工作辦法(試行)》，將該案移交修水縣公安局刑偵大隊(duì)立案?jìng)刹?。修水縣人民檢察院提起公訴，修水縣人民法院于2023年3月13日作出刑事判決：判決朱某某犯詐騙罪，判處有期徒刑兩年，緩刑二年，并處罰金10000元。
四、南昌市死亡人員邵某家屬冒名違規(guī)使用醫(yī)?；鸢?
2022年7月，東湖區(qū)醫(yī)療保障局在接到南昌市醫(yī)療保障局《審計(jì)資料清單》后，經(jīng)核查中發(fā)現(xiàn)轄區(qū)內(nèi)職工（邵某）于2021年1月6日死亡后，門診慢性病仍產(chǎn)生醫(yī)療費(fèi)用，醫(yī)保違規(guī)刷卡時(shí)間為2021年3月至9月期間，涉及違規(guī)總費(fèi)用3393.64元。通過(guò)執(zhí)法人員走訪調(diào)查核實(shí)，邵某其丈夫（肖某）兩人都患有高血壓病史，邵某在世時(shí)，夫妻共同使用邵某門診慢性病特殊賬戶進(jìn)行看病購(gòu)藥。直到2021年7月肖某本人辦理了高血壓門診慢性病后才停止使用。死亡人員邵某其家屬等人，利用該門診慢性病身份繼續(xù)看病報(bào)銷，以騙取醫(yī)療保障基金，涉及違規(guī)醫(yī)?；?393.64元。依據(jù)《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》,東湖區(qū)醫(yī)療保障局處理結(jié)果如下：1.責(zé)令退回違規(guī)醫(yī)?；?393.64元；2.對(duì)肖某批評(píng)教育。目前，損失的醫(yī)保基金3393.64元已全部追回。
五、南昌市文某隱瞞交通事故違規(guī)使用醫(yī)?；鸢?
2022年4月，在對(duì)舉報(bào)投訴線索核查中發(fā)現(xiàn)，被舉報(bào)人文某由于交通事故就醫(yī)住院時(shí)承諾無(wú)第三方賠償，進(jìn)行醫(yī)保報(bào)銷的行為涉嫌違規(guī)使用醫(yī)?；?。執(zhí)法人員通過(guò)醫(yī)保信息平臺(tái)查詢相關(guān)醫(yī)保結(jié)算信息進(jìn)行數(shù)據(jù)核查、約談相關(guān)人員、查閱資料等方式調(diào)查核實(shí)，發(fā)現(xiàn)被舉報(bào)人文某由于交通事故就醫(yī)住院時(shí)承諾無(wú)第三方賠償，進(jìn)行醫(yī)保報(bào)銷的行為，涉及違規(guī)使用醫(yī)保基金17381.66元。依據(jù)《中華人民共和國(guó)行政處罰法》《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》，當(dāng)?shù)蒯t(yī)保部門處理結(jié)果如下：1.責(zé)令被舉報(bào)人文某退回違規(guī)使用的醫(yī)?；?；2.對(duì)被舉報(bào)人文某違規(guī)行為處罰款34764元。目前，損失的醫(yī)?；?7381.66元已全部追回，罰款34764元已全部上繳。
六、上饒市余干縣宋某菊冒用貧困戶身份騙取醫(yī)保基金案
2021年4月，上饒市“春季攻勢(shì)”第四檢查組在對(duì)舉報(bào)線索核查中發(fā)現(xiàn)，宋某菊涉嫌違規(guī)使用醫(yī)保基金。執(zhí)法人員通過(guò)信息平臺(tái)查詢宋某菊、李某花（貧困戶）住院醫(yī)保結(jié)算信息進(jìn)行數(shù)據(jù)分析、現(xiàn)場(chǎng)檢查、約談相關(guān)人員、查閱資料等方式調(diào)查核實(shí)，發(fā)現(xiàn)參保人宋某菊借用貧困戶李某花就醫(yī)情況屬實(shí)，造成醫(yī)?；饟p失的違法違規(guī)行為，涉及違法違規(guī)使用醫(yī)?；?7360.33元（其中醫(yī)保報(bào)銷36757.94元、大病報(bào)銷20602.39元）。依據(jù)《中華人民共和國(guó)行政處罰法》《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》，當(dāng)?shù)蒯t(yī)保部門處理結(jié)果如下：1.責(zé)令宋某菊退回違法違規(guī)使用的醫(yī)?；?；2.已將案件通報(bào)派駐縣紀(jì)委監(jiān)委作進(jìn)一步調(diào)查處理。