一、壤塘縣人民醫(yī)院違規(guī)案
2023年9月，壤塘縣醫(yī)療保障稽核檢查組對壤塘縣人民醫(yī)院從2022年1月至2023年8月期間的醫(yī)?；鸾Y(jié)算情況開展專項檢查。檢查發(fā)現(xiàn)該院存在無病程記錄、過度檢查等一般違規(guī)行為，涉及違規(guī)金額389元。依據(jù)《醫(yī)療保障使用監(jiān)督管理條例》《阿壩州醫(yī)療保障定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)協(xié)議》等相關(guān)規(guī)定，當(dāng)?shù)蒯t(yī)保部門處理結(jié)果如下：1、責(zé)令退回違法違規(guī)使用的醫(yī)保基金，并處違法違規(guī)金額1倍違約金；2、責(zé)令該院限期整改；3、對主要負(fù)責(zé)人進(jìn)行約談。4、目前，違規(guī)使用的醫(yī)?；鸨窘?89元已全部追回，違約金389元已全部退回醫(yī)?；饘?。
二、壤塘縣人民醫(yī)院違規(guī)案
2023年9月，壤塘縣醫(yī)療保障稽核檢查組對壤塘縣人民醫(yī)院從2022年1月至2023年8月期間的醫(yī)保基金結(jié)算情況開展專項檢查。檢查發(fā)現(xiàn)該院存在超標(biāo)準(zhǔn)收費等一般違規(guī)行為，涉及違規(guī)金額518.3元。依據(jù)《醫(yī)療保障使用監(jiān)督管理條例》《阿壩州醫(yī)療保障定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)協(xié)議》等相關(guān)規(guī)定，當(dāng)?shù)蒯t(yī)保部門處理結(jié)果如下：1、責(zé)令退回違法違規(guī)使用的醫(yī)?；?，并處違法違規(guī)金額1倍違約金；2、責(zé)令該院限期整改；3、對主要負(fù)責(zé)人進(jìn)行約談。4、目前，違規(guī)使用的醫(yī)保基金本金518.3元已全部追回，違約金518.3元已全部退回醫(yī)?；饘?。
三、壤塘縣人民醫(yī)院違規(guī)案
2023年9月，壤塘縣醫(yī)療保障稽核檢查組對壤塘縣人民醫(yī)院從2022年1月至2023年8月期間的醫(yī)?；鸾Y(jié)算情況開展專項檢查。檢查發(fā)現(xiàn)該院存在分解住院等一般違規(guī)行為，涉及違規(guī)金額1034元。依據(jù)《醫(yī)療保障使用監(jiān)督管理條例》《阿壩州醫(yī)療保障定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)協(xié)議》等相關(guān)規(guī)定，當(dāng)?shù)蒯t(yī)保部門處理結(jié)果如下：1、責(zé)令退回違法違規(guī)使用的醫(yī)?；?，并處違法違規(guī)金額1倍違約金；2、責(zé)令該院限期整改；3、對主要負(fù)責(zé)人進(jìn)行約談。4、目前，違規(guī)使用的醫(yī)?；鸨窘?034元已全部追回，違約金1034元已全部退回醫(yī)?；饘簟?
四、壤塘縣人民醫(yī)院違規(guī)案
2023年9月，壤塘縣醫(yī)療保障稽核檢查組對壤塘縣人民醫(yī)院從2022年1月至2023年8月期間的醫(yī)保基金結(jié)算情況開展專項檢查。檢查發(fā)現(xiàn)該院存在將不予報銷的門診費納入醫(yī)?；饒箐N等一般違規(guī)行為，涉及違規(guī)金額5136元。依據(jù)《醫(yī)療保障使用監(jiān)督管理條例》《阿壩州醫(yī)療保障定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)協(xié)議》等相關(guān)規(guī)定，當(dāng)?shù)蒯t(yī)保部門處理結(jié)果如下：1、責(zé)令退回違法違規(guī)使用的醫(yī)?；穑⑻庍`法違規(guī)金額1倍違約金；2、責(zé)令該院限期整改；3、對主要負(fù)責(zé)人進(jìn)行約談。4、目前，違規(guī)使用的醫(yī)?；鸨窘?136元已全部追回，違約金5136元已全部退回醫(yī)?；饘?。
五、壤塘縣人民醫(yī)院違規(guī)案
2023年9月，壤塘縣醫(yī)療保障稽核檢查組對壤塘縣人民醫(yī)院從2022年1月至2023年8月期間的醫(yī)?；鸾Y(jié)算情況開展專項檢查。檢查發(fā)現(xiàn)該院存在涂改病歷等一般違規(guī)行為。依據(jù)《醫(yī)療保障使用監(jiān)督管理條例》《阿壩州醫(yī)療保障定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)協(xié)議》等相關(guān)規(guī)定，當(dāng)?shù)蒯t(yī)保部門處理結(jié)果如下：1、責(zé)令該院限期整改；2、對主要負(fù)責(zé)人進(jìn)行約談。
六、參保人員二某某偽造外傷證明騙取醫(yī)?；鸢?
2023年5月，壤塘縣醫(yī)療保障局對參保人員二某某涉嫌偽造外傷證明騙取醫(yī)保基金案進(jìn)行調(diào)查。調(diào)查發(fā)現(xiàn)該人員在外務(wù)工時受傷住院治療，在填報《四川省省內(nèi)異地就醫(yī)外傷登記表》時未如實敘述受傷經(jīng)過，未提及外傷涉及第三責(zé)任人，存在偽造外傷證明騙取醫(yī)?；鸬倪`法行為，涉及醫(yī)?；?8029.02元。依據(jù)《醫(yī)療保障使用監(jiān)督管理條例》相關(guān)規(guī)定，當(dāng)?shù)蒯t(yī)保部門處理結(jié)果如下：1、責(zé)令退回違法報銷的醫(yī)?；?；2、暫停其醫(yī)療費用聯(lián)網(wǎng)結(jié)算6個月；3、將其案件移送司法機(jī)關(guān)進(jìn)一步處理；4、目前，違法報銷的醫(yī)保基金本金18029.02元已退回至醫(yī)?；饘簟?
七、參保人員楊某某將本人醫(yī)療保障憑證交由他人冒名使用案
???2023年5月，壤塘縣醫(yī)療保障局根據(jù)上級部門移交線索，對參保人員楊某某涉嫌將本人醫(yī)療保障憑證交由他人冒名使用案進(jìn)行調(diào)查。調(diào)查發(fā)現(xiàn)該人員將醫(yī)療保障憑證交其親屬柔某住院使用。依據(jù)《醫(yī)療保障使用監(jiān)督管理條例》相關(guān)規(guī)定，當(dāng)?shù)蒯t(yī)保部門處理結(jié)果如下：1、暫停楊某某其醫(yī)療費用聯(lián)網(wǎng)結(jié)算6個月；2、對楊某某暫停聯(lián)網(wǎng)結(jié)算期間的醫(yī)療費用不予報銷；3、對楊某某進(jìn)行批評、教育。
八、柔某使用他人醫(yī)療保障憑證冒名就醫(yī)案
??2023年5月，壤塘縣醫(yī)療保障局根據(jù)上級部門移交線索，對參保人員柔某涉嫌使用他人醫(yī)療保障憑證冒名就醫(yī)案進(jìn)行調(diào)查，調(diào)查發(fā)現(xiàn)該人員在醫(yī)院就醫(yī)時，使用其親屬楊某某的醫(yī)療保障憑證冒名就醫(yī)并報銷相關(guān)費用，涉及醫(yī)保基金3122.86元。依據(jù)《醫(yī)療保障使用監(jiān)督管理條例》相關(guān)規(guī)定，當(dāng)?shù)蒯t(yī)保部門處理結(jié)果如下：1、責(zé)令退回違法報銷的醫(yī)?；穑?、暫停柔某其醫(yī)療費用聯(lián)網(wǎng)結(jié)算6個月；3、對柔某進(jìn)行批評、教育；4、目前，違規(guī)報銷的醫(yī)保基金本金3122.86元已退回至醫(yī)?；饘?。?
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