??? 根據(jù)《國務(wù)院辦公廳關(guān)于建立健全職工基本醫(yī)療保險門診共濟(jì)保障機(jī)制的指導(dǎo)意見》（國辦發(fā)〔2021〕14號）及《湖南省人民政府辦公廳印發(fā)關(guān)于建立健全職工基本醫(yī)療保險門診共濟(jì)保障機(jī)制的實(shí)施意見》（湘政辦發(fā)〔2022〕12號）精神，岳陽市醫(yī)療保障局結(jié)合我市實(shí)際，制定《岳陽市職工基本醫(yī)療保險門診共濟(jì)保障機(jī)制實(shí)施細(xì)則（征求意見稿）》，現(xiàn)面向社會征求意見，通知如下：
一、意見征集時間：2022年6月14日至7月13日
二、電子郵箱：yyybdybz@163.com
三、通訊地址：岳陽市炮臺山路67號岳陽市醫(yī)療保障局待遇保障科
四、郵政編碼：414000
（請?jiān)谛欧馍献⒚鳌奥毠めt(yī)保門診共濟(jì)保障意見”字樣）
五、聯(lián)系電話：0730-8251753
岳陽市醫(yī)療保障局
2022年6月14日
附件：岳陽市職工基本醫(yī)療保險門診共濟(jì)保障機(jī)制實(shí)施細(xì)則（征求意見稿）
第一章?總??則
第一條?為進(jìn)一步健全互助共濟(jì)、責(zé)任共擔(dān)的職工基本醫(yī)療保險（以下簡稱職工醫(yī)保）制度，更好解決我市職工醫(yī)保參保人門診保障問題，切實(shí)減輕醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)，根據(jù)《國務(wù)院辦公廳關(guān)于建立健全職工基本醫(yī)療保險門診共濟(jì)保障機(jī)制的指導(dǎo)意見》（國辦發(fā)〔2021〕14號）及《湖南省人民政府辦公廳印發(fā)關(guān)于建立健全職工基本醫(yī)療保險門診共濟(jì)保障機(jī)制的實(shí)施意見》（湘政辦發(fā)〔2022〕12號），結(jié)合我市實(shí)際，制定本細(xì)則。
第二條?以習(xí)近平新時代中國特色社會主義思想為指導(dǎo)，遵循既盡力而為、又量力而行，堅(jiān)持人人盡責(zé)、人人享有，完善制度、引導(dǎo)預(yù)期，改革職工醫(yī)保個人賬戶，建立門診統(tǒng)籌共濟(jì)保障機(jī)制，將門診費(fèi)用納入職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金支付范圍，提高醫(yī)?；鹗褂眯?，實(shí)現(xiàn)職工醫(yī)保基金內(nèi)部結(jié)構(gòu)更加優(yōu)化，個人賬戶管理機(jī)制更加完善，門診醫(yī)療費(fèi)用支付方式更加科學(xué)，門診統(tǒng)籌醫(yī)保管理和基金監(jiān)管機(jī)制更加健全，職工醫(yī)保制度更加公平更可持續(xù)。
第三條?本細(xì)則適用于我市職工醫(yī)保全體參保人員。
第四條?市醫(yī)療保障行政部門負(fù)責(zé)組織實(shí)施我市職工醫(yī)保門診共濟(jì)保障工作。醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)（以下簡稱醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)）具體負(fù)責(zé)門診統(tǒng)籌資金的籌集、管理和待遇審核、基金支付、稽核等工作。
第二章?門診共濟(jì)保障待遇
第五條?門診統(tǒng)籌執(zhí)行湖南省基本醫(yī)療保險藥品目錄、診療項(xiàng)目和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施標(biāo)準(zhǔn)及價格政策等規(guī)定。
第六條?職工醫(yī)保普通門診共濟(jì)保障待遇：
（一）普通門診統(tǒng)籌制度覆蓋職工醫(yī)保全體參保人員，待遇保障向退休人員適當(dāng)傾斜，推進(jìn)分級診療制度實(shí)施。
（二）參保人員在醫(yī)保定點(diǎn)的一級醫(yī)療機(jī)構(gòu)及基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)就診，政策范圍內(nèi)門診醫(yī)療費(fèi)用，不設(shè)起付標(biāo)準(zhǔn)，按70%比例支付；在醫(yī)保定點(diǎn)的二級醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診，政策范圍內(nèi)門診醫(yī)療費(fèi)用，起付標(biāo)準(zhǔn)200元，按60%比例支付；在醫(yī)保定點(diǎn)的三級醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診，政策范圍內(nèi)門診醫(yī)療費(fèi)用，起付標(biāo)準(zhǔn)300元，按60%比例支付。一個自然年度內(nèi)，起付標(biāo)準(zhǔn)金額累計不超過300元，在職職工普通門診統(tǒng)籌基金最高支付限額1500元，退休職工普通門診統(tǒng)籌基金最高支付限額2000元。根據(jù)普通門診統(tǒng)籌制度運(yùn)行情況，由省級醫(yī)保行政部門商財政部門適時調(diào)整待遇保障標(biāo)準(zhǔn)后，我市再按標(biāo)準(zhǔn)調(diào)整。
（三）普通門診統(tǒng)籌年度最高支付限額在當(dāng)年度使用，不能結(jié)轉(zhuǎn)下一年度，不能轉(zhuǎn)讓他人使用。
（四）參保人員辦理基本醫(yī)保關(guān)系在職轉(zhuǎn)退休，從辦理之日次月起，為其變更門診統(tǒng)籌基金支付限額和門診統(tǒng)籌基金支付比例。
第七條?職工醫(yī)保慢特病門診保障待遇：
（一）重點(diǎn)做好高血壓、糖尿病等群眾負(fù)擔(dān)較重的門診慢性病、特殊疾病（以下統(tǒng)稱門診慢特?。┽t(yī)療保障工作。
（二）統(tǒng)一門診慢特病診斷納入標(biāo)準(zhǔn)。規(guī)范門診慢特病納入醫(yī)?；鹬Ц兜脑u審核準(zhǔn)程序。
（三）建立門診慢特病病種動態(tài)調(diào)整機(jī)制，原則上每兩年調(diào)整一次。隨著醫(yī)?；鸪惺苣芰υ鰪?qiáng)，可逐步擴(kuò)大由統(tǒng)籌基金支付的門診慢特病病種范圍，將部分治療周期長、對健康損害大、門診費(fèi)用負(fù)擔(dān)重的疾病門診費(fèi)用納入共濟(jì)保障。
（四）在職職工慢特病政策范圍內(nèi)門診醫(yī)療費(fèi)用按80%比例支付，退休人員慢特病政策范圍內(nèi)門診醫(yī)療費(fèi)用按85%比例支付。根據(jù)各個慢特病的門診診療規(guī)范、用藥范圍，合理確定慢特病門診年度醫(yī)保統(tǒng)籌基金支付限額。慢特病門診待遇保障管理辦法由省級醫(yī)療保障行政部門另行制定。
第八條?門診統(tǒng)籌費(fèi)用進(jìn)入大額醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助支付段后報銷比例不變。在一個參保年度內(nèi)，門診統(tǒng)籌與門診慢特病、“雙通道”門診報銷費(fèi)用、住院醫(yī)療費(fèi)用報銷額等合并計算，不得超過基本醫(yī)療保險與大額醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助年度總支付限額。
第九條?進(jìn)一步完善普通門診、門診慢特病異地就醫(yī)直接結(jié)算管理服務(wù)工作機(jī)制，切實(shí)保障參保人員異地就醫(yī)權(quán)益。
第三章?個人賬戶使用管理
第十條?改進(jìn)職工醫(yī)保個人賬戶計入辦法：
（一）在職職工個人賬戶由個人繳納的基本醫(yī)療保險費(fèi)計入，計入標(biāo)準(zhǔn)原則上控制在本人參保繳費(fèi)基數(shù)的2%，單位繳納的基本醫(yī)療保險費(fèi)全部計入統(tǒng)籌基金。
（二）退休人員個人賬戶由統(tǒng)籌基金按定額劃入，2023年度劃入額度按2021年度全省企業(yè)退休人員和機(jī)關(guān)事業(yè)單位退休人員基本養(yǎng)老金平均水平2%確定，2024年1月1日起按全省統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。調(diào)整統(tǒng)籌基金和個人賬戶結(jié)構(gòu)后，增加的統(tǒng)籌基金主要用于門診共濟(jì)保障，提高參保人員門診待遇。
（三）從2023年1月1日起，參保人員補(bǔ)繳按本人補(bǔ)繳參保繳費(fèi)基數(shù)的2%劃入個人賬戶。
（四）按費(fèi)率4%繳費(fèi)的困難企業(yè)參保職工、按費(fèi)率6%繳費(fèi)的靈活就業(yè)參保職工不劃入個人賬戶。
第十一條?職工醫(yī)保個人賬戶使用范圍包括：
（一）主要用于支付參保人員在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或定點(diǎn)零售藥店發(fā)生的政策范圍內(nèi)自付費(fèi)用。
（二）可以用于支付參保人員本人及其配偶、父母、子女在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)發(fā)生的由個人負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用，以及在定點(diǎn)零售藥店購買藥品、醫(yī)療器械、醫(yī)用耗材發(fā)生的由個人負(fù)擔(dān)的費(fèi)用。
（三）探索從個人賬戶統(tǒng)一代扣參保人員參加職工大額醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助、長期護(hù)理保險等個人繳費(fèi)和用于參保人員的配偶、父母、子女參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險等個人繳費(fèi)。
第十二條?個人賬戶不得用于公共衛(wèi)生費(fèi)用、體育健身或養(yǎng)生保健消費(fèi)等不屬于基本醫(yī)療保險保障范圍的支出。
第十三條?個人賬戶的本金和利息歸參保人員個人所有，可以結(jié)轉(zhuǎn)使用和繼承。參保人員遷出統(tǒng)籌區(qū)的，經(jīng)本人申請，終結(jié)本統(tǒng)籌區(qū)醫(yī)療保險關(guān)系，其個人賬戶余額轉(zhuǎn)入接續(xù)地的醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)；接續(xù)地不符合參加職工醫(yī)保條件而無法轉(zhuǎn)入的，一次性發(fā)還給本人；參保人員辦理基本醫(yī)保關(guān)系在職轉(zhuǎn)退休，從辦理之日次月起為其變更個人賬戶劃入額度；參保人死亡的，其個人賬戶余額一次性支付給繼承人或受遺贈人；沒有繼承人又無受遺贈人的，轉(zhuǎn)入基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金。
第四章?醫(yī)療服務(wù)與就醫(yī)管理
第十四條?門診統(tǒng)籌實(shí)行定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)服務(wù)協(xié)議管理，嚴(yán)格執(zhí)行《湖南省醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療保障定點(diǎn)管理實(shí)施細(xì)則》（湘醫(yī)保發(fā)〔2021〕35號）、《湖南省零售藥店管理實(shí)施細(xì)則》（湘醫(yī)保發(fā)〔2021〕36號）及岳陽市醫(yī)保政策相關(guān)規(guī)定。統(tǒng)籌區(qū)內(nèi)門診統(tǒng)籌處方醫(yī)師實(shí)行醫(yī)療保險服務(wù)醫(yī)師制度，醫(yī)療保險服務(wù)醫(yī)師在參保人就醫(yī)過程中要因病施治，嚴(yán)格掌握適應(yīng)癥，做到合理診療、合理收費(fèi)，并向醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)實(shí)時上傳門診醫(yī)療費(fèi)用明細(xì)。
第十五條? 將符合規(guī)定的“互聯(lián)網(wǎng)+”門診醫(yī)療服務(wù)納入保障范圍，按照互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院依托的實(shí)體定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算政策進(jìn)行報銷。逐步將符合條件的定點(diǎn)零售藥店提供的用藥保障服務(wù)納入門診保障范圍，支持定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診醫(yī)師處方、醫(yī)保醫(yī)師電子流轉(zhuǎn)處方到定點(diǎn)零售藥店配藥，按開具處方的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算政策進(jìn)行報銷，充分發(fā)揮定點(diǎn)零售藥店便民、可及的作用。
第十六條?普通急診費(fèi)用按普通門診統(tǒng)籌結(jié)算，由門診統(tǒng)籌基金支付。因突發(fā)疾病在門急診進(jìn)行急救或搶救（72小時內(nèi)的急診搶救）費(fèi)用合并到住院費(fèi)用結(jié)算，參照住院待遇政策。對部分適合在門診開展、比住院更經(jīng)濟(jì)方便的特殊治療，參照住院待遇進(jìn)行管理。符合條件的患者門診使用“雙通道”管理藥品按“雙通道”政策執(zhí)行。
第十七條? 推進(jìn)跨省門診慢特病異地就醫(yī)直接結(jié)算工作。
第十八條? 參保人員因下列情形發(fā)生的門診醫(yī)療費(fèi)用，統(tǒng)籌基金不予支付：
（一）不符合基本醫(yī)療保險規(guī)定支付范圍的醫(yī)療費(fèi)用；
（二）參保人員在住院期間發(fā)生的門診醫(yī)療費(fèi)用；
（三）參保人員所在用人單位或個人待遇暫停期間發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用；
（四）參保人員在統(tǒng)籌區(qū)內(nèi)非醫(yī)保醫(yī)師開具的醫(yī)療費(fèi)用；
（五）參保人員在非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的門診醫(yī)療費(fèi)用；
（六）長期異地居住人員在備案居住地非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的門診醫(yī)療費(fèi)用；
（七）未遵守實(shí)名就醫(yī)和購藥管理規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用；
（八）未遵守因病施治原則，不符合診療要求的醫(yī)療費(fèi)用；
（九）虛開、多開、弄虛作假的醫(yī)療費(fèi)用；
（十）偽造、變造門診處方或門診檢查、檢驗(yàn)報告單涉及的醫(yī)療費(fèi)用；
（十一）利用享受醫(yī)療保障待遇的機(jī)會非法獲取利益或協(xié)助他人非法獲益的；
（十二）其他違反醫(yī)療保障規(guī)定的費(fèi)用。
第五章?業(yè)務(wù)流程與費(fèi)用結(jié)算管理
第十九條? 市醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)建立統(tǒng)一規(guī)范的門診統(tǒng)籌經(jīng)辦業(yè)務(wù)流程和費(fèi)用結(jié)算辦法，強(qiáng)化基礎(chǔ)管理，提高經(jīng)辦服務(wù)水平，各縣市區(qū)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)參照執(zhí)行。
第二十條?參保人員憑本人社會保障卡或醫(yī)保電子憑證到統(tǒng)籌區(qū)內(nèi)的門診統(tǒng)籌定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診，防止他人冒名使用。參保人員只需支付個人負(fù)擔(dān)的費(fèi)用，其他由醫(yī)?；鹬Ц兜馁M(fèi)用，由參保地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與門診統(tǒng)籌定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)定期結(jié)算。參保人員在統(tǒng)籌區(qū)外門診就醫(yī)時，可在就醫(yī)地所有開通異地門診費(fèi)用直接結(jié)算的定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)直接聯(lián)網(wǎng)結(jié)算。因特殊情況未能實(shí)現(xiàn)直接結(jié)算的，先由個人全額墊付，再到參保地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理手工報銷。
第二十一條?門診醫(yī)療費(fèi)用手工報銷時，到參保地醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理報銷手續(xù)，應(yīng)攜帶以下報銷資料：門診票據(jù)原件、費(fèi)用明細(xì)單（蓋章）、處方、檢查檢驗(yàn)結(jié)果等。
第六章?監(jiān)督管理
第二十二條? 市醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)建立對個人賬戶全流程動態(tài)管理機(jī)制，完善個人賬戶管理辦法，嚴(yán)格執(zhí)行基金收、支、余預(yù)算管理，做好收支信息統(tǒng)計。加強(qiáng)信息化建設(shè)，建立身份核查系統(tǒng)、處方流轉(zhuǎn)系統(tǒng)、視頻監(jiān)控系統(tǒng)。
第二十三條?協(xié)同推動基層醫(yī)療服務(wù)體系建設(shè)、規(guī)范長期處方管理，引導(dǎo)參保人在基層就醫(yī)首診。結(jié)合完善門診慢特病管理措施，規(guī)范基層定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療及轉(zhuǎn)診等行為。
第二十四條?建立醫(yī)?；鸢踩揽貦C(jī)制。
（一）嚴(yán)格貫徹落實(shí)《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》，加強(qiáng)對定點(diǎn)機(jī)構(gòu)醫(yī)療行為和醫(yī)療費(fèi)用的監(jiān)管，實(shí)現(xiàn)醫(yī)?；鹑I(lǐng)域、全流程、全方位監(jiān)管，嚴(yán)厲打擊欺詐騙保行為。
（二）壓實(shí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)主體責(zé)任、衛(wèi)生健康部門行業(yè)主管責(zé)任、醫(yī)保部門基金監(jiān)管責(zé)任，落實(shí)衛(wèi)生健康、公安、市場監(jiān)管、審計等有關(guān)部門協(xié)同監(jiān)管責(zé)任，嚴(yán)肅查處定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、參保人、醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)違法違規(guī)行為。
第二十五條?健全醫(yī)療服務(wù)監(jiān)控、分析和考核體系。
（一）完善醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)服務(wù)協(xié)議，貫徹落實(shí)協(xié)商談判機(jī)制，嚴(yán)把入口關(guān)，將“技術(shù)好、服務(wù)優(yōu)、價格低、布局合理”作為前置條件，嚴(yán)格評審評估標(biāo)準(zhǔn)，強(qiáng)化協(xié)議條款及指標(biāo)約束作用。
（二）建立醫(yī)療服務(wù)監(jiān)控預(yù)警提醒和分析考核制，常態(tài)化監(jiān)測醫(yī)藥費(fèi)用增長快、次均費(fèi)用高、患者自費(fèi)比例高、檢查費(fèi)用占比高、目錄外項(xiàng)目使用多等異常指標(biāo)，引導(dǎo)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)規(guī)范診療服務(wù)。
（三）量化醫(yī)保協(xié)議日常監(jiān)管考核，將考核結(jié)果與醫(yī)保的費(fèi)用年終清算、質(zhì)量保證金的退還、協(xié)議續(xù)簽和終止等掛鉤，激勵醫(yī)藥機(jī)構(gòu)加強(qiáng)自我管理，規(guī)范診療行為，發(fā)揮基金監(jiān)管激勵和約束作用。
第七章?附??則
第二十六條? 本實(shí)施細(xì)則由市醫(yī)療保障局負(fù)責(zé)解釋。
第二十七條?本實(shí)施細(xì)則自2023年1月1日起施行，有效期5年。