隴政辦發(fā)〔2022〕84號
各縣區(qū)人民政府，隴南經(jīng)濟開發(fā)區(qū)管委會，市政府各部門，省駐隴南有關(guān)單位：
???? 《隴南市健全重特大疾病醫(yī)療保險和救助制度實施方案》已經(jīng)市政府同意，現(xiàn)印發(fā)給你們，請遵照執(zhí)行。
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隴南市人民政府辦公室
2022年6月30日
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（此件公開發(fā)布）
隴南市健全重特大疾病醫(yī)療保險和救助制度實施方案
為進(jìn)一步做好重特大疾病醫(yī)療保障，切實減輕困難群眾和大病患者醫(yī)療費用負(fù)擔(dān)，防范因病致貧返貧，筑牢民生保障底線，根據(jù)《國務(wù)院辦公廳關(guān)于健全重特大疾病醫(yī)療保險和救助制度的意見》（國辦發(fā)〔2021〕42號）和《甘肅省人民政府辦公廳關(guān)于健全重特大疾病醫(yī)療保險和救助制度的實施意見》（甘政辦發(fā)〔2022〕23號）及市委、市政府深化醫(yī)療保障制度改革的部署要求，結(jié)合我市實際，特制定本方案。
一、總體要求
以習(xí)近平新時代中國特色社會主義思想為指導(dǎo)，牢固樹立以人民為中心的發(fā)展思想，堅持應(yīng)保盡保、保障基本，盡力而為、量力而行，推動民生改善更可持續(xù)；聚焦減輕困難群眾重特大疾病醫(yī)療費用負(fù)擔(dān)，建立健全防范和化解因病致貧返貧長效機制，強化基本醫(yī)保、大病保險、醫(yī)療救助（以下統(tǒng)稱三重制度）綜合保障。促進(jìn)三重制度綜合保障與慈善救助、商業(yè)健康保險等協(xié)同發(fā)展、有效銜接，構(gòu)建政府主導(dǎo)、多方參與的多層次醫(yī)療保障體系。
二、醫(yī)療救助對象范圍
（一）救助對象類別。醫(yī)療救助制度公平覆蓋醫(yī)療費用負(fù)擔(dān)較重的困難職工和城鄉(xiāng)居民，根據(jù)醫(yī)療救助對象類別實施分類救助。具體包括：
1.特困人員、孤兒（含事實無人撫養(yǎng)兒童，下同）；
2.城市低保對象和農(nóng)村低保對象（以下簡稱低保對象）；
3.農(nóng)村返貧致貧人口；
4.納入防止返貧致貧監(jiān)測范圍的農(nóng)村易返貧致貧人口（含脫貧不穩(wěn)定戶、邊緣易致貧戶、突發(fā)嚴(yán)重困難戶，下同）；
5.過渡期內(nèi)不屬于特困人員（孤兒）、低保對象、農(nóng)村返貧致貧人口、農(nóng)村易返貧致貧人口的已脫貧人口（以下簡稱過渡期內(nèi)的已脫貧人口）；
6.城市低保邊緣家庭成員和農(nóng)村低保邊緣家庭成員（以下簡稱低保邊緣家庭成員）；
7.因高額醫(yī)療費用支出導(dǎo)致家庭基本生活出現(xiàn)嚴(yán)重困難的大病患者(以下簡稱因病致貧重病患者)。
具有多重身份的救助對象，按照就高不重復(fù)原則實行救助?？h級以上人民政府規(guī)定的其他特殊困難人員屬于上述救助對象的，按相應(yīng)類別實行救助。
（二）救助對象認(rèn)定。
1.特困人員（孤兒）、低保對象和低保邊緣家庭成員由民政部門認(rèn)定（其中低保邊緣家庭成員由民政部門依申請認(rèn)定）；
2.農(nóng)村返貧致貧人口、農(nóng)村易返貧致貧人口及過渡期內(nèi)的已脫貧人口由鄉(xiāng)村振興部門認(rèn)定；
3.因病致貧重病患者綜合考慮家庭經(jīng)濟狀況、醫(yī)療費用支出、醫(yī)療保險支付等情況，由民政部門會同醫(yī)保等部門認(rèn)定。具體認(rèn)定辦法按省民政廳、省醫(yī)保局和省財政廳制定的相關(guān)規(guī)定執(zhí)行。
三、落實綜合保障政策
（一）確保困難群眾應(yīng)保盡保。推進(jìn)全民參保計劃，用人單位及其職工和城鄉(xiāng)居民依法依規(guī)參加基本醫(yī)保。全面落實城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保參保財政補助政策，對困難群眾參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保的個人繳費部分實行分類資助政策。其中，特困人員（孤兒）實行全額資助；低保對象、農(nóng)村返貧致貧人口、過渡期內(nèi)的農(nóng)村易返貧致貧人口和已脫貧人口定額資助標(biāo)準(zhǔn)按照省上規(guī)定執(zhí)行。適應(yīng)人口流動和參保需求變化，靈活調(diào)整救助對象參保繳費方式，確保其及時參保、應(yīng)保盡保。
（二）確保三重制度互補銜接。按照“先保險后救助”的原則，強化基本醫(yī)保、大病保險、醫(yī)療救助三重制度綜合保障，發(fā)揮基本醫(yī)保主體保障功能，實施公平適度保障。增強大病保險補充減負(fù)功能，進(jìn)一步完善職工大病保險制度，鞏固城鄉(xiāng)居民大病保險保障水平，繼續(xù)落實特困人員、孤兒、低保對象、農(nóng)村返貧致貧人口起付線降低50%、分段報銷比例提高5個百分點的傾斜支付政策；聚焦減輕困難群眾重特大疾病醫(yī)療費用負(fù)擔(dān)，夯實醫(yī)療救助托底保障功能，及時將基本醫(yī)保、大病保險等支付后個人醫(yī)療費用負(fù)擔(dān)仍然較重的困難群眾按規(guī)定納入醫(yī)療救助范圍，確保職工和城鄉(xiāng)居民不因罹患重特大疾病影響基本生活。
四、增強醫(yī)療救助托底功能
（一）明確救助費用保障范圍。救助對象在定點醫(yī)藥機構(gòu)發(fā)生的基本醫(yī)保支付范圍內(nèi)的住院費用、因慢性病需長期服藥或患重特大疾病需長期門診治療的費用，經(jīng)基本醫(yī)保、大病保險報銷后的個人負(fù)擔(dān)部分（含基本醫(yī)保和大病保險起付標(biāo)準(zhǔn)以下、最高支付限額以上的政策范圍內(nèi)個人自付費用）按規(guī)定給予醫(yī)療救助。嚴(yán)格執(zhí)行待遇清單制度，堅持基本保障標(biāo)準(zhǔn)，避免過度保障。除國家和省上另有明確規(guī)定外，不得自行制定或用變通的方法擅自擴大醫(yī)療救助費用保障范圍。
（二）實施分層分類救助。
1.直接救助：對特困人員（孤兒）、低保對象、農(nóng)村返貧致貧人口、過渡期內(nèi)的農(nóng)村易返貧致貧人口和已脫貧人口政策范圍內(nèi)個人自付部分實行直接救助，不設(shè)年度救助起付標(biāo)準(zhǔn)。年度醫(yī)療救助限額為5萬元，重特大疾病年度救助限額為8萬元。其中：特困人員（孤兒）按100%的比例實行救助；農(nóng)村一、二類低保對象和城市低保全額保障對象按照75%的比例實行救助；農(nóng)村三、四類低保對象、城市低保差額保障對象和農(nóng)村返貧致貧人口按照70%的比例實行救助；過渡期內(nèi)的農(nóng)村易返貧致貧人口和已脫貧人口按60%的比例實行救助（其中，過渡期內(nèi)的已脫貧人口救助比例按規(guī)定實行漸退）。
2.依申請方式救助：對低保邊緣家庭成員和因病致貧重病患者，通過依申請方式實行救助。經(jīng)申請符合條件的低保邊緣家庭成員、因病致貧重病患者，政策范圍內(nèi)住院及門診慢特病門診醫(yī)療費用（可追溯至申請之日前12個月內(nèi)），經(jīng)基本醫(yī)保、大病保險支付后，年度救助起付標(biāo)準(zhǔn)以上的個人自付部分按60%的比例實行救助，其中，低保邊緣家庭成員年度救助起付標(biāo)準(zhǔn)為2000元，因病致貧重病患者為5000元；年度救助限額同直接救助一致。
3.二次救助：在參保地定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)或規(guī)范轉(zhuǎn)診且在省域內(nèi)就醫(yī)的直接救助對象和依申請救助對象，經(jīng)三重制度綜合保障后，政策范圍內(nèi)個人自付醫(yī)療費用在一個自然年度內(nèi)累計超過6000元以上部分，按照30%的比例實行二次傾斜救助，二次傾斜救助不計入年度救助限額。
五、建立健全防范和化解因病致貧返貧長效機制
（一）建立健全高額醫(yī)療費用支出預(yù)警監(jiān)測機制。實施醫(yī)療救助對象信息動態(tài)管理，分類健全防范化解因病致貧和因病返貧雙預(yù)警機制，結(jié)合實際合理確定監(jiān)測標(biāo)準(zhǔn)。重點監(jiān)測經(jīng)醫(yī)保政策支付后個人年度醫(yī)療費用負(fù)擔(dān)仍然較重的低保邊緣家庭成員和農(nóng)村易返貧致貧人口，做到及時預(yù)警。加強醫(yī)保、民政、鄉(xiāng)村振興等行業(yè)部門之間信息系統(tǒng)的互聯(lián)互通、共享共用、動態(tài)更新，協(xié)同做好風(fēng)險研判和處置。加強對監(jiān)測人群的動態(tài)管理，符合條件的及時納入救助范圍。
（二）建立健全救助幫扶機制。經(jīng)民政、鄉(xiāng)村振興部門認(rèn)定的救助對象，要及時推送至醫(yī)保部門，由醫(yī)保部門按規(guī)定實施救助。暢通低保邊緣家庭成員和因病致貧重病患者醫(yī)療救助申請渠道，增強救助時效性。加強醫(yī)療救助、臨時救助、慈善救助銜接互補，精準(zhǔn)實施分層分類幫扶。綜合救助水平要根據(jù)家庭經(jīng)濟狀況、個人實際費用負(fù)擔(dān)情況合理確定。
六、鼓勵社會力量參與救助保障
（一）支持發(fā)展慈善救助。建立慈善參與激勵機制，落實相應(yīng)稅收優(yōu)惠、費用減免等政策，促進(jìn)醫(yī)療保障與慈善救助銜接，推進(jìn)慈善組織和其他社會組織設(shè)立大病救助項目，發(fā)揮補充救助作用。強化互聯(lián)網(wǎng)公開募捐信息平臺建設(shè)管理，推動慈善信息資源共享，規(guī)范個人大病求助信息發(fā)布，推行陽光救助。統(tǒng)籌醫(yī)療保障、社會救助、慈善幫扶等資源，探索建立罕見病用藥保障機制，提升綜合保障水平。
（二）鼓勵發(fā)展醫(yī)療互助和商業(yè)健康保險。扶持引導(dǎo)開展職工醫(yī)療互助，規(guī)范互聯(lián)網(wǎng)平臺互助，引導(dǎo)醫(yī)療互助有序發(fā)展。加快發(fā)展商業(yè)健康保險，豐富健康保險產(chǎn)品供給，加強產(chǎn)品創(chuàng)新，滿足群眾多元醫(yī)療需求保障。用足用好商業(yè)健康保險個人所得稅政策。鼓勵商業(yè)保險機構(gòu)在產(chǎn)品定價、賠付條件、保障范圍等方面對困難群眾適當(dāng)傾斜。
七、規(guī)范經(jīng)辦管理服務(wù)
（一）加快推進(jìn)一體化經(jīng)辦。建立救助服務(wù)事項清單，優(yōu)化醫(yī)療救助經(jīng)辦管理服務(wù)規(guī)程，統(tǒng)一基本醫(yī)保、醫(yī)療救助服務(wù)協(xié)議管理。依托全國統(tǒng)一的醫(yī)療保障信息平臺，推動基本醫(yī)保和醫(yī)療救助服務(wù)融合，實行“一站式”服務(wù)、“一窗口”辦理，提高結(jié)算服務(wù)便利性，實現(xiàn)救助對象信息共享互認(rèn)、資助參保、待遇給付等一體化經(jīng)辦服務(wù)。
（二）優(yōu)化救助申請審核程序。對直接救助對象進(jìn)行系統(tǒng)標(biāo)識，實行動態(tài)調(diào)整，納入基本醫(yī)保、大病保險、醫(yī)療救助“一站式”結(jié)算。對依申請救助對象要簡化申請、審核、救助金給付流程，加強部門工作協(xié)同，全面對接社會救助經(jīng)辦服務(wù)，按照職責(zé)分工做好困難群眾醫(yī)療救助申請受理、分辦轉(zhuǎn)辦及結(jié)果反饋。發(fā)揮鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）、村（社區(qū)）等基層組織作用，做好政策宣傳和救助申請委托代辦等，及時主動幫助困難群眾。
（三）提高綜合服務(wù)管理水平。積極推行分級診療，引導(dǎo)救助對象首先到基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)就診，促進(jìn)合理就醫(yī)。經(jīng)基層首診轉(zhuǎn)診的低保對象、特困人員在市域內(nèi)定點醫(yī)療機構(gòu)住院，實行“先診療后付費”，全面免除其住院押金。強化醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量管理，規(guī)范醫(yī)療行為，嚴(yán)控目錄外費用占比和不合理費用支出。加強基金監(jiān)管，做好費用監(jiān)控、稽查審核，保持打擊欺詐騙保高壓態(tài)勢，確?；鸢踩咝А⒑侠硎褂?。做好異地安置和異地轉(zhuǎn)診救助對象登記備案、就醫(yī)結(jié)算。按規(guī)定轉(zhuǎn)診的救助對象，所發(fā)生的醫(yī)療費用按相應(yīng)標(biāo)準(zhǔn)實行救助。未按規(guī)定轉(zhuǎn)診的救助對象，所發(fā)生的醫(yī)療費用原則上不納入醫(yī)療救助范圍。
（四）加強基金預(yù)算管理。建立全市統(tǒng)一的醫(yī)療救助基金管理制度，積極推進(jìn)醫(yī)療救助統(tǒng)籌層次與基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌層次相一致，提高救助資金使用效率。強化醫(yī)療救助基金預(yù)算管理，落實醫(yī)療救助投入保障責(zé)任，健全醫(yī)療救助基金財政專戶和支出專戶，專款專用，確保醫(yī)療救助基金安全運行。拓寬籌資渠道，動員社會力量，通過慈善和社會捐助等多渠道籌集資金，統(tǒng)籌醫(yī)療救助資金使用。加強預(yù)算執(zhí)行監(jiān)督，全面實施預(yù)算績效管理。
八、強化組織保障
（一）加強組織領(lǐng)導(dǎo)。各縣區(qū)要落實主體責(zé)任，進(jìn)一步健全完善黨委領(lǐng)導(dǎo)、政府主導(dǎo)、部門協(xié)同、社會參與的重特大疾病保障工作機制，將困難群眾重特大疾病醫(yī)療救助托底保障政策落實情況作為加強和改善民生工作的重要指標(biāo)，納入醫(yī)療救助工作績效評價。要細(xì)化政策措施，強化監(jiān)督檢查，確保政策落地見效、制度可持續(xù)發(fā)展、群眾得到實惠。
（二）凝聚工作合力。建立健全部門協(xié)同工作機制，醫(yī)保部門要統(tǒng)籌推進(jìn)醫(yī)療保險、醫(yī)療救助制度改革和管理工作，落實好醫(yī)療保障政策。民政部門要做好特困人員（孤兒）、低保對象、低保邊緣家庭成員等救助對象認(rèn)定工作，會同醫(yī)保等相關(guān)部門做好因病致貧重病患者認(rèn)定工作，同步做好信息共享，支持慈善救助發(fā)展。財政部門要按規(guī)定做好資金支持，加強醫(yī)療救助基金監(jiān)督管理。衛(wèi)生健康部門要強化對醫(yī)療機構(gòu)的行業(yè)管理，規(guī)范診療路徑，促進(jìn)分級診療。稅務(wù)部門要做好基本醫(yī)保保費征繳相關(guān)工作。銀保監(jiān)部門要加強對商業(yè)保險機構(gòu)承辦大病保險的行業(yè)監(jiān)管，規(guī)范商業(yè)健康保險發(fā)展。鄉(xiāng)村振興部門要做好農(nóng)村返貧致貧人口、農(nóng)村易返貧致貧人口、過渡期內(nèi)的已脫貧人口監(jiān)測管理和信息共享。工會要做好職工醫(yī)療互助和罹患大病困難職工幫扶。
（三）加強基層能力建設(shè)。加強基層醫(yī)療保障經(jīng)辦隊伍建設(shè)，大力推進(jìn)醫(yī)療救助經(jīng)辦服務(wù)下沉，鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）要配備專人，進(jìn)一步加強醫(yī)保經(jīng)辦工作力量，實現(xiàn)市、縣區(qū)、鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）、村（社區(qū)）經(jīng)辦服務(wù)全覆蓋。統(tǒng)籌醫(yī)療保障公共服務(wù)需求和服務(wù)能力配置，做好相應(yīng)保障。積極引入社會力量參與經(jīng)辦服務(wù)，重點提升信息化和經(jīng)辦服務(wù)水平。加強醫(yī)療救助政策和業(yè)務(wù)能力培訓(xùn)，努力打造綜合素質(zhì)高、工作作風(fēng)好、業(yè)務(wù)能力強的基層經(jīng)辦隊伍。
本方案由制定機關(guān)負(fù)責(zé)解釋，自2022年7月1日起實施。