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市級醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、承接試點任務(wù)的區(qū)（市、縣）醫(yī)保局、各試點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)：

??? 為更好維護(hù)醫(yī)?；鸢踩?，保障參保人員合法利益，豐富醫(yī)保信用評價數(shù)據(jù)來源，實現(xiàn)大數(shù)據(jù)實時動態(tài)智能監(jiān)管，加強(qiáng)醫(yī)保基金信息化、精準(zhǔn)化管理，市醫(yī)保局已在8個試點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)搭建醫(yī)療保障智能場景監(jiān)管系統(tǒng)（以下簡稱“智能場景監(jiān)管系統(tǒng)”）平臺。根據(jù)省醫(yī)保局關(guān)于加快推進(jìn)智能場景監(jiān)管系統(tǒng)應(yīng)用的工作要求，結(jié)合我市實際，現(xiàn)將有關(guān)事項通知如下：

一、工作目標(biāo)

加快推進(jìn)智能場景監(jiān)管系統(tǒng)平臺深入應(yīng)用，在貴陽市范圍內(nèi)開展國家醫(yī)療保障信息平臺醫(yī)保智能場景監(jiān)管應(yīng)用系統(tǒng)先行先試，形成可持續(xù)、可在全省推廣的醫(yī)保基金監(jiān)管綜合創(chuàng)新應(yīng)用經(jīng)驗。運用“智能場景監(jiān)管系統(tǒng)”，確保醫(yī)療服務(wù)行為真實、規(guī)范，防范冒名就醫(yī)、掛床住院、虛構(gòu)醫(yī)療服務(wù)、聚斂盜刷醫(yī)?？ā⑹褂冕t(yī)?？ㄌ赚F(xiàn)或套取藥品耗材倒賣等各類醫(yī)保欺詐騙保行為。

二、重點任務(wù)

（一）加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)

成立試點工作機(jī)構(gòu)。各試點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)要成立場景監(jiān)管應(yīng)用專門工作機(jī)構(gòu)，由試點醫(yī)院分管領(lǐng)導(dǎo)、藥企分管負(fù)責(zé)人親自掛帥，醫(yī)?？崎L、店長為主責(zé)任人，負(fù)責(zé)推動督促系統(tǒng)應(yīng)用。各試點科室、藥企要明確專人負(fù)責(zé)該項工作，在本文件下發(fā)后3天內(nèi)報送相關(guān)負(fù)責(zé)人員名單及聯(lián)系方式。（聯(lián)系人：趙立香，聯(lián)系電話：87987807）

（二）建立工作機(jī)制

在系統(tǒng)運行期間，市醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、承接試點任務(wù)的區(qū)（市、縣）醫(yī)保局每天要對所屬試點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)認(rèn)證情況進(jìn)行統(tǒng)計分析，并根據(jù)使用場景結(jié)合診療數(shù)據(jù)判斷疑似違規(guī)行為，采取定期不定期相結(jié)合的方式下發(fā)遠(yuǎn)程抽查任務(wù)，各試點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)要在規(guī)定時間內(nèi)對認(rèn)證對象開展身份核查，并把核查結(jié)果或申訴情況上傳給醫(yī)保部門，醫(yī)保部門應(yīng)進(jìn)行線上審核，線上審核不通過的，執(zhí)行線下稽核處理流程。

（三）組織協(xié)調(diào)配合

智能場景監(jiān)管系統(tǒng)需要在各試點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)安裝無感知采集設(shè)備，各試點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)要大力協(xié)調(diào)支持設(shè)備供電和網(wǎng)絡(luò)資源，提供設(shè)備所需的帶寬和流量卡，保證設(shè)備實時在線同后臺保持信息互通。

（四）落實兩定機(jī)構(gòu)使用規(guī)范

各試點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)要嚴(yán)格按照《智能場景監(jiān)管系統(tǒng)兩定機(jī)構(gòu)使用規(guī)范》（見附件1），明確目標(biāo)任務(wù)，完善責(zé)任分工，規(guī)范設(shè)備使用等。醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要將試點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)系統(tǒng)應(yīng)用情況納入2022年度醫(yī)保工作考核。

（五）加強(qiáng)人員培訓(xùn)

智能場景監(jiān)管系統(tǒng)是醫(yī)保信息化中的新事物，需要操作人員正確使用才能更好收集數(shù)據(jù)，并在系統(tǒng)平臺上產(chǎn)生價值。各試點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)要組織培訓(xùn)，由系統(tǒng)廠家技術(shù)人員（見附件2）現(xiàn)場培訓(xùn)，達(dá)到每個操作人員都能熟練使用。

（六）配合督導(dǎo)核查

市局將定期統(tǒng)計、匯總各試點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)系統(tǒng)應(yīng)用情況，對不能按要求實施的，影響試點城市建設(shè)進(jìn)度的，視情況做出約談、通報等處理。各試點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)要積極配合醫(yī)保部門的督導(dǎo)核查工作，對系統(tǒng)發(fā)現(xiàn)的違規(guī)問題及時更正，確保系統(tǒng)實效運行。

三、工作要求

（一）各試點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)要提高認(rèn)識，高度重視此項工作，成立工作機(jī)構(gòu)，建立工作機(jī)制，及時研究、解決系統(tǒng)運行過程中遇到的問題，確保系統(tǒng)運行順利推進(jìn)。

（二）各試點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)要加強(qiáng)與單位內(nèi)部科室之間、與醫(yī)保部門之間的溝通。系統(tǒng)運行期間發(fā)現(xiàn)的問題要及時查找原因，能解決的及時解決，不能解決的及時反饋服務(wù)廠商，以確保系統(tǒng)穩(wěn)步運行。

（三）市級醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、承接試點任務(wù)的區(qū)（市、縣）醫(yī)保局要按照《智能場景監(jiān)管系統(tǒng)兩定機(jī)構(gòu)使用規(guī)范》，對所轄區(qū)域試點定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展日常監(jiān)督管理，并建立常態(tài)化監(jiān)督機(jī)制。以月為維度，對入科認(rèn)證率、日常查床率、遠(yuǎn)程查房執(zhí)行情況、申訴審核情況、預(yù)警信息等進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計。

（四）市級醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、承接試點任務(wù)的區(qū)（市、縣）醫(yī)保局要及時總結(jié)智能場景監(jiān)管系統(tǒng)試點應(yīng)用經(jīng)驗，協(xié)助市局制定貴陽市智能場景監(jiān)管規(guī)則庫及監(jiān)管流程制度，為下一步在全市推廣應(yīng)用打好基礎(chǔ)。

?

貴陽市醫(yī)療保障局

2022年8月26日

附件1：

智能場景監(jiān)管系統(tǒng)兩定機(jī)構(gòu)使用規(guī)范

??? 根據(jù)《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》（國務(wù)院令第735號）第二章第十五條規(guī)定：“定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)及其工作人員應(yīng)當(dāng)執(zhí)行實名就醫(yī)和購藥管理規(guī)定”，結(jié)合貴陽市醫(yī)療保障智能場景監(jiān)管系統(tǒng)（以下簡稱：場景監(jiān)管系統(tǒng)）試點工作，特針對貴陽市試點醫(yī)保定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)擬定以下操作規(guī)程，以切實做到執(zhí)行實名就醫(yī)和購藥管理規(guī)定，同時助力定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)就醫(yī)流程的規(guī)范化管理：

一、使用流程

場景監(jiān)管系統(tǒng)應(yīng)用涵蓋門診監(jiān)管、住院監(jiān)管、購藥監(jiān)管、治療監(jiān)管幾大場景，相應(yīng)的工作流程如下：

（一）門診監(jiān)管

在患者看診之前，由醫(yī)師要求患者通過醫(yī)保業(yè)務(wù)綜合服務(wù)終端進(jìn)行實人核驗，確保為本人看診后，方可開展后續(xù)的接診行為。

（二）住院監(jiān)管

1.?入院拍照：在患者入院當(dāng)天，由護(hù)士通過便攜式認(rèn)證服務(wù)終端為患者辦理入院拍照、建模；

2.?遠(yuǎn)程查房：在患者住院期間，根據(jù)醫(yī)保監(jiān)管部門不定時通過場景監(jiān)管系統(tǒng)下發(fā)的遠(yuǎn)程查房任務(wù)，通過便攜式認(rèn)證服務(wù)終端或者人臉識別體溫槍，在指定的時間段內(nèi)完成指定在院患者的人臉識別，并針對人臉無法采集或者識別的情況，進(jìn)行相應(yīng)的特殊登記，醫(yī)保監(jiān)管部門根據(jù)特殊登記內(nèi)容進(jìn)行相應(yīng)的審核，特殊登記要求如下：

（三）血透監(jiān)管

1.?人員建檔：由護(hù)士針對定期需要進(jìn)行血透治療的患者，通過便攜式認(rèn)證服務(wù)終端進(jìn)行人員檔案的建立，對于無模版人員現(xiàn)場采集照片進(jìn)行建模；

2.?簽到簽退：在血透室的稱重區(qū)域置放自助式認(rèn)證服務(wù)終端，要求患者在治療之前進(jìn)行人臉簽到、在治療完畢后進(jìn)行人臉簽退；

3.?護(hù)士補簽：對于忘記簽到簽退或者因為身體原因無法主動簽到簽退的情況，由護(hù)士通過便攜式認(rèn)證服務(wù)終端進(jìn)行相應(yīng)的補簽。

二、使用規(guī)范

在按照上述工作流程進(jìn)行患者實人核驗的基礎(chǔ)之上，另需按照以下工作規(guī)范達(dá)到相應(yīng)的監(jiān)管要求：

（一）全量采集

需要針對門診、住院、血透的參保人進(jìn)行全量的人臉信息采集、認(rèn)證，即認(rèn)證率需要達(dá)到100%（認(rèn)證率=認(rèn)證人次/門診、住院、血透人次*100%），認(rèn)證人次包含特殊登記人次。

（二）配套指引

在門診、住院、血透場景的顯要位置，張貼醫(yī)保智能場景監(jiān)管系統(tǒng)的人臉采集流程指引，以做到告知的情況下，便于參保人理解、配合人臉信息的采集。

附件2：

系統(tǒng)廠家技術(shù)支持人員聯(lián)系方式