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冀醫(yī)保規(guī)〔2022〕2號(hào)

各市（含定州、辛集市）醫(yī)療保障局，雄安新區(qū)管委會(huì)公共服務(wù)局：

??? 為深入貫徹《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》，落實(shí)國(guó)家醫(yī)療保障局《規(guī)范醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理行政處罰裁量權(quán)辦法》，結(jié)合我省實(shí)際，河北省醫(yī)療保障局研究制定了《河北省醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理行政處罰裁量基準(zhǔn)適用辦法（試行）》，自2022年5月1日起實(shí)施，請(qǐng)嚴(yán)格落實(shí)執(zhí)行。

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河北省醫(yī)療保障局

2022年3月29日

河北省醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理行政處罰裁量基準(zhǔn)適用辦法（試行）

第一章?總則

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第一條?為規(guī)范醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理行政處罰裁量權(quán)的行使，根據(jù)《中華人民共和國(guó)行政處罰法》《中華人民共和國(guó)社會(huì)保險(xiǎn)法》《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》等法律法規(guī)和《規(guī)范醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理行政處罰裁量權(quán)辦法》（醫(yī)保發(fā)〔2021〕35號(hào)）等有關(guān)規(guī)定，結(jié)合工作實(shí)際，制定本辦法。

第二條?本辦法所稱醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理行政處罰裁量權(quán)，是指醫(yī)療保障行政部門在實(shí)施醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理行政處罰時(shí)，根據(jù)法律、法規(guī)、規(guī)章等規(guī)定，綜合考慮違法行為的事實(shí)、性質(zhì)、情節(jié)、社會(huì)危害程度以及當(dāng)事人主觀過(guò)錯(cuò)等因素，決定給予行政處罰種類及處罰幅度的權(quán)限。

本辦法所稱醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理行政處罰裁量基準(zhǔn)，是指醫(yī)療保障行政部門對(duì)法律、法規(guī)、規(guī)章規(guī)定的具有行政裁量權(quán)的內(nèi)容進(jìn)行細(xì)化、量化，形成的具體適用規(guī)則和標(biāo)準(zhǔn)。

第三條?醫(yī)療保障行政部門行使行政處罰裁量權(quán)，應(yīng)當(dāng)堅(jiān)持執(zhí)法與普法、處罰與教育相結(jié)合，將普法宣傳融入行政執(zhí)法全過(guò)程，教育和引導(dǎo)公民、法人及其他組織學(xué)法知法、自覺(jué)守法。

第四條?醫(yī)療保障行政部門行使行政處罰裁量權(quán)，應(yīng)當(dāng)符合法律、法規(guī)、規(guī)章規(guī)定，遵循法定程序，保障行政相對(duì)人的合法權(quán)益。

第五條?醫(yī)療保障行政部門行使行政處罰裁量權(quán)應(yīng)當(dāng)符合法律目的，排除不相關(guān)因素的干擾，所采取的措施和手段應(yīng)當(dāng)必要、適當(dāng)。

第六條?醫(yī)療保障行政部門行使行政處罰裁量權(quán)，應(yīng)當(dāng)以事實(shí)為依據(jù)，行政處罰的種類和幅度應(yīng)當(dāng)與違法行為的事實(shí)、性質(zhì)、情節(jié)、社會(huì)危害程度相當(dāng)，與違法行為發(fā)生地的經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展水平相適應(yīng)。

違法事實(shí)、性質(zhì)、情節(jié)及社會(huì)危害后果等相同或相近的違法行為，同一行政區(qū)域行政處罰的種類和幅度應(yīng)當(dāng)基本一致。

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第二章?行政處罰裁量檔次的劃分及其適用情形

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第七條?根據(jù)違反醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理法律、法規(guī)、規(guī)章行為的情節(jié)和社會(huì)危害程度輕重，將違法行為劃為“輕微違法行為”“一般違法行為”“較重違法行為”“嚴(yán)重違法行為”四個(gè)檔次，針對(duì)各類違法行為分別設(shè)定從輕處罰、一般處罰、較重處罰、從重處罰四個(gè)裁量檔次。

符合法定不予處罰、減輕處罰條件的，依法不予處罰、減輕處罰。

第八條?有下列情形之一的，醫(yī)療保障行政部門應(yīng)當(dāng)不予處罰：

（一）未滿十四周歲的未成年人實(shí)施違法行為的;

（二）精神病人、智力殘疾人在不能辨認(rèn)或者控制自己行為時(shí)實(shí)施違法行為的;

（三）違法事實(shí)不清，證據(jù)不足的;

（四）違法行為輕微并及時(shí)改正，未造成危害后果的;

（五）當(dāng)事人有證據(jù)足以證明沒(méi)有主觀過(guò)錯(cuò)的，法律、行政法規(guī)另有規(guī)定的，從其規(guī)定;

（六）違法行為在二年內(nèi)未被發(fā)現(xiàn)的，不再給予行政處罰;涉及公民生命健康安全、金融安全且有危害后果的，上述期限延長(zhǎng)至五年。法律另有規(guī)定的除外。

前期規(guī)定的期限，從違法行為發(fā)生之日起計(jì)算;違法行為有連續(xù)或繼續(xù)狀態(tài)的，從行為終了之日起計(jì)算。

（七）法律、法規(guī)、規(guī)章規(guī)定其他依法不予處罰的情形。

第九條?有下列情形之一的，醫(yī)療保障行政部門應(yīng)當(dāng)從輕或減輕處罰：

（一）已滿十四周歲不滿十八周歲的未成年人實(shí)施違法行為的;

（二）主動(dòng)消除或減輕基金使用違法行為危害后果的;

（三）受他人脅迫或者誘騙實(shí)施違法行為的;

（四）主動(dòng)供述行政機(jī)關(guān)尚未掌握的基金使用違法行為的關(guān)鍵線索或證據(jù)，并經(jīng)查證屬實(shí)的;

（五）積極配合行政機(jī)關(guān)查處違法行為、如實(shí)陳述違法事實(shí)并主動(dòng)提供證據(jù)材料的;

（六）主動(dòng)投案向行政機(jī)關(guān)如實(shí)交代違法行為的;

（七）法律、法規(guī)、規(guī)章規(guī)定應(yīng)當(dāng)從輕或減輕處罰的其他情形。

第十條?有下列情形之一的，醫(yī)療保障行政部門可以從輕或減輕處罰：

（一）尚未完全喪失辨認(rèn)或者控制自己行為能力的精神病人、智力殘疾人有違法行為的;

（二）初次違法且危害后果輕微并及時(shí)改正的;

（三）法律、法規(guī)、規(guī)章規(guī)定可以從輕或減輕處罰的其他情形。

第十一條?有下列情形之一的，醫(yī)療保障行政部門應(yīng)當(dāng)從重處罰：

（一）違法情節(jié)惡劣，造成嚴(yán)重危害后果的;

（二）責(zé)令改正拒不改正，或者一年內(nèi)實(shí)施兩次以上同一性質(zhì)違法行為的;

（三）妨礙、阻撓或者抗拒執(zhí)法人員依法調(diào)查、處理其違法行為的;

（四）故意轉(zhuǎn)移、隱匿、毀壞或偽造證據(jù)，或者對(duì)舉報(bào)投訴人、證人打擊報(bào)復(fù)的;

（五）法律、法規(guī)、規(guī)章規(guī)定應(yīng)當(dāng)從重處罰的其他情形。

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第三章?行政處罰裁量權(quán)的實(shí)施規(guī)則及程序

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第十二條?醫(yī)療保障行政部門給予從輕處罰、一般處罰、較重處罰、從重處罰的，應(yīng)當(dāng)在法定行政處罰種類和幅度內(nèi)，選擇相應(yīng)的行政處罰；給予減輕處罰的，依法在法定行政處罰的最低限度以下作出。

第十三條?法律、法規(guī)、規(guī)章明確規(guī)定對(duì)行政處罰的種類可以選擇單處或者并處的，醫(yī)療保障行政部門可以選擇適用；法律、法規(guī)、規(guī)章明確規(guī)定應(yīng)當(dāng)并處，或者應(yīng)當(dāng)先沒(méi)收違法所得再作其他處罰的，不得選擇適用。

第十四條?除法律、法規(guī)、規(guī)章另有規(guī)定外，罰款處罰的數(shù)額按照以下標(biāo)準(zhǔn)確定：

（一）罰款為一定幅度的數(shù)額，并同時(shí)規(guī)定了最低罰款數(shù)額和最高罰款數(shù)額的，從輕處罰應(yīng)低于最高罰款數(shù)額與最低罰款數(shù)額的中間值，從重處罰應(yīng)高于中間值;

（二）罰款為一定金額的倍數(shù)，并同時(shí)規(guī)定了最低罰款倍數(shù)和最高罰款倍數(shù)的，從輕處罰應(yīng)低于最低罰款倍數(shù)和最高罰款倍數(shù)的中間倍數(shù)，從重處罰應(yīng)高于中間倍數(shù)。

第十五條?同時(shí)具有兩個(gè)以上從重情節(jié)、且不具有從輕或者減輕情節(jié)的，應(yīng)當(dāng)在違法行為對(duì)應(yīng)的處罰幅度內(nèi)按最高檔次實(shí)施處罰。

同時(shí)具有兩個(gè)以上從輕情節(jié)、且不具有從重情節(jié)的，應(yīng)當(dāng)在違法行為對(duì)應(yīng)的處罰幅度內(nèi)按最低檔次實(shí)施處罰。

同時(shí)具有從重和從輕或減輕情節(jié)的，應(yīng)當(dāng)根據(jù)違法行為的性質(zhì)和主要情節(jié)確定對(duì)應(yīng)的處罰幅度，綜合考慮后實(shí)施處罰。

第十六條?行政處罰案件調(diào)查終結(jié)后，需要對(duì)違法行為實(shí)施行政處罰的，案件承辦部門應(yīng)當(dāng)制作案件調(diào)查終結(jié)報(bào)告并擬定行政處罰決定書。擬定的行政處罰決定書中應(yīng)當(dāng)載明擬作出行政處罰的種類和幅度，并說(shuō)明行政處罰決定裁量的理由和依據(jù)。

第十七條?醫(yī)療保障行政部門行使行政處罰裁量權(quán)時(shí)，應(yīng)當(dāng)充分保障當(dāng)事人的知情權(quán)、陳述權(quán)、申辯權(quán)，對(duì)當(dāng)事人提出的事實(shí)、理由和證據(jù)，要進(jìn)行復(fù)核；當(dāng)事人提出的事實(shí)、理由或者證據(jù)成立的，應(yīng)當(dāng)采納。不得因當(dāng)事人的陳述申辯而加重處罰。

第十八條?違法行為涉嫌構(gòu)成犯罪的，醫(yī)療保障行政部門應(yīng)當(dāng)按照國(guó)家和河北省有關(guān)規(guī)定移送司法機(jī)關(guān)依法追究刑事責(zé)任，不得以行政處罰代替追究刑事責(zé)任。

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第四章?對(duì)行政處罰裁量權(quán)行使的監(jiān)督

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第十九條?醫(yī)療保障行政部門行使行政處罰裁量權(quán)，不得有下列情形：

（一）違法行為的事實(shí)、性質(zhì)、情節(jié)以及社會(huì)危害程度與受到的行政處罰相比，畸輕或者畸重的；

（二）在同一時(shí)期同類案件中，不同當(dāng)事人的違法行為相同或者相近，所受行政處罰差別較大的；

（三）依法應(yīng)當(dāng)不予行政處罰或者應(yīng)當(dāng)從輕、減輕行政處罰的，給予處罰或未從輕、減輕行政處罰的；

（四）其他濫用行政處罰裁量權(quán)情形的。

第二十條?各級(jí)醫(yī)療保障行政部門應(yīng)當(dāng)建立健全規(guī)范醫(yī)療保障基金監(jiān)管行政處罰裁量權(quán)的監(jiān)督制度，通過(guò)以下方式加強(qiáng)對(duì)本行政區(qū)域內(nèi)醫(yī)療保障行政部門行使裁量權(quán)情況的監(jiān)督：

（一）行政處罰集體討論;

（二）行政處罰決定法制審核;

（三）行政執(zhí)法評(píng)議考核;

（四）行政處罰案卷評(píng)查;

（五）辦理行政執(zhí)法投訴舉報(bào);

（六）行政處罰結(jié)果公開(kāi);

（七）法律、法規(guī)和規(guī)章規(guī)定的其他方式。

各級(jí)醫(yī)療保障行政部門應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)對(duì)下級(jí)醫(yī)療保障行政部門行使行政處罰裁量權(quán)的監(jiān)督、指導(dǎo)。發(fā)現(xiàn)行政處罰裁量違法或者不當(dāng)?shù)模瑧?yīng)當(dāng)及時(shí)糾正。

第二十一條?醫(yī)療保障基金監(jiān)管行政執(zhí)法人員濫用行政處罰裁量權(quán)的，依法追究其行政責(zé)任。涉嫌違紀(jì)、犯罪的，移交紀(jì)檢監(jiān)察機(jī)關(guān)、司法機(jī)關(guān)依法依規(guī)處理。

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第五章?附則

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第二十二條?醫(yī)療保障行政部門應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)醫(yī)療保障基金監(jiān)管執(zhí)法典型案例的收集、整理、研究和發(fā)布工作，建立醫(yī)療保障基金監(jiān)管行政執(zhí)法案例庫(kù)，充分發(fā)揮典型案例在指導(dǎo)和規(guī)范行政處罰裁量權(quán)工作中的引導(dǎo)、規(guī)范功能。

第二十三條?本辦法是全省醫(yī)療保障行政處罰裁量執(zhí)行的規(guī)范性文件，法律、法規(guī)、規(guī)章或國(guó)家醫(yī)療保障局、河北省人民政府對(duì)規(guī)范行政處罰裁量權(quán)另有規(guī)定的，適用其規(guī)定。

第二十四條?河北省醫(yī)療保障局依據(jù)本辦法制定《河北省醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理行政處罰裁量基準(zhǔn)》（以下簡(jiǎn)稱《裁量基準(zhǔn)》）。《裁量基準(zhǔn)》對(duì)有關(guān)違法行為未作規(guī)定或規(guī)定不明確的，應(yīng)當(dāng)參照本辦法的相關(guān)要求，結(jié)合案件實(shí)際，綜合考量作出行政處罰決定。

第二十五條?本辦法自2022年5月1日起施行，有效期兩年?！逗颖笔♂t(yī)療保障行政處罰裁量權(quán)適用規(guī)則（試行）》（冀醫(yī)保規(guī)〔2019〕5號(hào)）同時(shí)廢止。

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河北省醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理行政處罰裁量基準(zhǔn)

?注：1.適用條件及其對(duì)應(yīng)的具體處罰裁量標(biāo)準(zhǔn)中的“以上”包含本數(shù)，“以下”不包含本數(shù)。

? ? ? ? ? 2.每個(gè)基礎(chǔ)裁量階次所對(duì)應(yīng)的裁量幅度最低為依法“從輕”處罰的下限；單獨(dú)具有一個(gè)“從輕”或“從重”情形的在原有“裁量階次”上減低或提升一檔；單獨(dú)具有兩個(gè)“從輕”或“從重”情形的按照最低或最高檔次處理；同時(shí)具有從重和從輕或減輕情節(jié)綜合考慮后實(shí)施處罰。

? ? ? ? ? 3.具有本文件第九條不予處罰情形或?qū)儆谳p微情形中存在應(yīng)當(dāng)、可減輕處罰情形的，責(zé)令改正，追回?fù)p失基金。