???? 為進(jìn)一步健全我區(qū)互助共濟(jì)、責(zé)任共擔(dān)的城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)(以下簡(jiǎn)稱“職工醫(yī)保”)制度，更好解決職工醫(yī)保參保人員門診保障問題，切實(shí)減輕醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)，根據(jù)《國(guó)務(wù)院辦公廳關(guān)于建立健全職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診共濟(jì)保障機(jī)制的指導(dǎo)意見》（國(guó)辦發(fā)〔2021〕14號(hào)）精神，按照自治區(qū)黨委、政府關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革任務(wù)部署，2021年12月，自治區(qū)人民政府辦公廳印發(fā)了《關(guān)于建立職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診共濟(jì)保障機(jī)制的實(shí)施辦法》（以下簡(jiǎn)稱《實(shí)施辦法》）。
一、制定出臺(tái)《實(shí)施辦法》的背景
我區(qū)職工醫(yī)保自2001年建立以來，實(shí)行社會(huì)統(tǒng)籌和個(gè)人賬戶相結(jié)合的保障模式，統(tǒng)籌基金保障住院和門診特殊疾病，個(gè)人賬戶保障門診小病和購買藥品的費(fèi)用支出，職工醫(yī)保的個(gè)人賬戶在當(dāng)時(shí)推動(dòng)公費(fèi)勞保醫(yī)療制度向社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度的轉(zhuǎn)軌過程中發(fā)揮了積極作用。隨著社會(huì)經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，人民需求的提高，個(gè)人賬戶的局限性也逐步凸顯。主要存在保障功能不足，結(jié)余資金過多，共濟(jì)性不夠，減輕負(fù)擔(dān)效果不明顯，有病的不夠用，沒病的不能用的現(xiàn)象。按照國(guó)家和自治區(qū)黨委、政府決策部署，自治區(qū)醫(yī)保局會(huì)同有關(guān)部門在總結(jié)實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)、廣泛聽取意見、反復(fù)研究論證的基礎(chǔ)上，起草了《實(shí)施辦法》，經(jīng)自治區(qū)黨委、政府同意，自治區(qū)人民政府辦公廳印發(fā)了《實(shí)施辦法》。
二、《實(shí)施辦法》的主要內(nèi)容
《實(shí)施辦法》共7章26條，按照完善制度、引導(dǎo)預(yù)期，人人盡責(zé)、人人享有，盡力而為、量力而行的原則，將門診費(fèi)用納入職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金支付范圍，改革職工醫(yī)保個(gè)人賬戶，實(shí)施個(gè)人賬戶家庭共享，建立健全職工醫(yī)保門診共濟(jì)保障機(jī)制。主要涉及以下四個(gè)方面的改革內(nèi)容：
第一，實(shí)施普通門診統(tǒng)籌制度，在已經(jīng)全面建立城鄉(xiāng)居民醫(yī)保普通門診統(tǒng)籌制度的基礎(chǔ)上，此次改革將職工醫(yī)保參保人員普通門診費(fèi)用也納入職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金報(bào)銷范圍，待遇支付向退休人員傾斜，補(bǔ)齊了我區(qū)職工醫(yī)保普通門診保障短板。職工醫(yī)保普通門診統(tǒng)籌報(bào)銷政策為：參保人員一個(gè)自然年度內(nèi)在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)普通門診就醫(yī)，政策范圍內(nèi)醫(yī)療費(fèi)用達(dá)300元（退休人員210元）起付標(biāo)準(zhǔn)以上、3000元最高支付限額以下的醫(yī)療費(fèi)用納入報(bào)銷范圍。具體報(bào)銷比例為：參保人員在二級(jí)及以下定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診就醫(yī)產(chǎn)生的政策范圍內(nèi)醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷比例為在職人員70%、退休人員80%；在三級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診就醫(yī)產(chǎn)生的政策范圍內(nèi)醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷比例為在職人員60%、退休人員70%。起付線以下和年度最高支付限額以上部分的普通門診費(fèi)用由個(gè)人負(fù)擔(dān)。職工醫(yī)保參保人員因住院或認(rèn)定門診特殊病前7天符合規(guī)定的門診檢查、治療費(fèi)用納入住院或門診特殊病費(fèi)用報(bào)銷。自治區(qū)醫(yī)保和財(cái)政部門將根據(jù)門診統(tǒng)籌制度實(shí)施情況和醫(yī)?；疬\(yùn)行情況，適時(shí)調(diào)整待遇政策?！秾?shí)施辦法》同時(shí)要求各地（市）要根據(jù)城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)運(yùn)行情況，在確?；鹗罩胶饣A(chǔ)上，報(bào)自治區(qū)醫(yī)保部門同意后，同步調(diào)整完善城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診統(tǒng)籌起付線、封頂線、報(bào)銷比例等待遇政策，逐步提高保障水平。
第二，改革職工醫(yī)保個(gè)人賬戶，建立普通門診統(tǒng)籌制度不額外新增參保人員和參保單位繳費(fèi)負(fù)擔(dān)，通過改進(jìn)優(yōu)化個(gè)人賬戶計(jì)入辦法實(shí)現(xiàn)，將在職人員單位繳費(fèi)中劃轉(zhuǎn)進(jìn)入個(gè)人賬戶資金和調(diào)整退休人員劃轉(zhuǎn)比例資金統(tǒng)一納入統(tǒng)籌基金，用于建立門診共濟(jì)保障機(jī)制，提高參保人員門診待遇。在職職工個(gè)人賬戶由個(gè)人繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)計(jì)入，按照本人參保繳費(fèi)基數(shù)的2%計(jì)入。繼續(xù)對(duì)退休人員執(zhí)行不繳納醫(yī)保費(fèi)用政策，退休人員個(gè)人賬戶由統(tǒng)籌基金按每人每年3600元定額劃入。調(diào)整個(gè)人賬戶結(jié)構(gòu)后，增加的統(tǒng)籌基金用于保障普通門診統(tǒng)籌，我區(qū)職工參保人員每人每年可享有3000元的門診報(bào)銷待遇。
第三，建立和實(shí)施個(gè)人賬戶家庭共享。為更好滿足參保人員本人和家庭日常購藥需求，允許參保人員個(gè)人賬戶用于支付本人及配偶、父母、子女等近親屬在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)發(fā)生的由個(gè)人負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用，以及可支付在定點(diǎn)零售藥店購買藥品、醫(yī)療器械、醫(yī)用耗材的費(fèi)用。
第四，發(fā)揮改革系統(tǒng)集成的效能。立足于共濟(jì)保障的制度機(jī)制，發(fā)揮醫(yī)保的戰(zhàn)略性購買作用，一是支持基層醫(yī)療服務(wù)體系的建設(shè)，優(yōu)化醫(yī)療資源配置，方便群眾就近享受醫(yī)療服務(wù)。二是促進(jìn)基層醫(yī)療優(yōu)化常見病、慢性病的診療服務(wù)，加強(qiáng)慢病管理，促進(jìn)健康管理，支持實(shí)施健康西藏戰(zhàn)略。三是發(fā)揮醫(yī)保支付引領(lǐng)作用，推動(dòng)三醫(yī)聯(lián)動(dòng)，協(xié)同完善家庭醫(yī)生簽約服務(wù)、醫(yī)院處方外配等工作，逐步開展特殊慢性病按人頭付費(fèi)工作，整體提升保障功能。四是完善國(guó)家醫(yī)療保障信息平臺(tái)西藏平臺(tái)的落地應(yīng)用，實(shí)現(xiàn)普通門診費(fèi)用異地就醫(yī)直接結(jié)算，解決參保人員“跑腿、墊資”問題。
三、《實(shí)施辦法》出臺(tái)的重大意義
《實(shí)施辦法》的執(zhí)行將實(shí)現(xiàn)職工醫(yī)保門診醫(yī)療費(fèi)用從個(gè)人積累保障模式向基金共濟(jì)保障模式的轉(zhuǎn)變，補(bǔ)齊我區(qū)職工醫(yī)保普通門診費(fèi)用保障的制度短板。通過現(xiàn)有政策實(shí)施制度轉(zhuǎn)軌來建立新的保障機(jī)制，不新增參保單位和人員繳費(fèi)，亦不會(huì)對(duì)我區(qū)職工醫(yī)?；鹪斐娠L(fēng)險(xiǎn)，將原來需要參保人員支付普通門診費(fèi)用也納入報(bào)銷范圍，實(shí)施個(gè)人賬戶在家庭成員之間的共享，達(dá)到了提升制度效能，支持基層醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)發(fā)展和支持醫(yī)療資源利用，優(yōu)化基層醫(yī)療服務(wù)資源配置?？偟某尚峭苿?dòng)職工醫(yī)保門診保障由個(gè)人積累式保障模式轉(zhuǎn)向社會(huì)互助共濟(jì)保障模式，通過將普通門診費(fèi)用納入統(tǒng)籌基金的報(bào)銷，來增強(qiáng)醫(yī)保基金的保障功能，提升基金的使用效率，相應(yīng)提高門診的醫(yī)療服務(wù)可及性，減輕參保人員特別是減輕老年人門診醫(yī)療費(fèi)用的負(fù)擔(dān)。