????? 為建立統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度，實(shí)現(xiàn)城鄉(xiāng)居民公平享有基本醫(yī)療保險(xiǎn)權(quán)益，促進(jìn)社會(huì)公平正義，增進(jìn)人民福祉，根據(jù)《國(guó)家醫(yī)保局 財(cái)政部關(guān)于建立醫(yī)療保障待遇清單制度的意見(jiàn)》（醫(yī)保發(fā)〔2021〕5號(hào)）、《云南省醫(yī)療保障局 云南省財(cái)政廳關(guān)于印發(fā)云南省醫(yī)療保障制度籌資及待遇政策（2021年版）的通知》（云醫(yī)保〔2021〕110號(hào)）精神，我局草擬了《紅河州城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)施辦法（征求意見(jiàn)稿）》，為有效解決制度不完善、保障有短板等突出問(wèn)題，現(xiàn)征求社會(huì)各界意見(jiàn)，社會(huì)公眾可對(duì)《實(shí)施辦法（征求意見(jiàn)稿）》提出具體意見(jiàn)或者建議。
??此次公開(kāi)征求意見(jiàn)時(shí)間為：2022年3月21日至2022年3月27日
??若有意見(jiàn)，請(qǐng)發(fā)電子郵箱：hhybdybzk@163.com
??聯(lián)系人：喻黎 聯(lián)系電話：0873-3729805。
??我們將認(rèn)真聆聽(tīng)您的每一條意見(jiàn)、建議，衷心感謝您對(duì)醫(yī)療保障事業(yè)的關(guān)心、支持和參與。
??紅河州醫(yī)療保障局
??2022年3月18日
??紅河州城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)施辦法（征求意見(jiàn)稿）
??第一章?總 ?則
??第一條??為建立統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度，實(shí)現(xiàn)城鄉(xiāng)居民公平享有基本醫(yī)療保險(xiǎn)權(quán)益，促進(jìn)社會(huì)公平正義，增進(jìn)人民福祉，根據(jù)《中華人民共和國(guó)社會(huì)保險(xiǎn)法》《國(guó)家醫(yī)保局 財(cái)政部關(guān)于建立醫(yī)療保障待遇清單制度的意見(jiàn)》（醫(yī)保發(fā)〔2021〕5號(hào)）《云南省醫(yī)療保障局 云南省財(cái)政廳關(guān)于印發(fā)云南省醫(yī)療保障制度籌資及待遇政策（2021年版）的通知》（云醫(yī)?！?021〕110號(hào)）精神，結(jié)合我州實(shí)際，制定本辦法。
??第二條??本辦法適用于我州行政區(qū)域內(nèi)除職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)應(yīng)參保人員以外的其他所有城鄉(xiāng)居民，包括農(nóng)村居民、城鎮(zhèn)非從業(yè)居民、兒童（含新生兒和嬰幼兒）、學(xué)生（包括幼兒園、中小學(xué)、職業(yè)高中、技工學(xué)校、大中專院校的在校學(xué)生）、長(zhǎng)期投資經(jīng)商和務(wù)工的外來(lái)人員的未成年子女以及國(guó)家和省規(guī)定的其他人員。
??第三條??城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)行州級(jí)統(tǒng)籌、分級(jí)管理，堅(jiān)持統(tǒng)籌城鄉(xiāng)協(xié)調(diào)發(fā)展，全覆蓋、?；?、多層次、可持續(xù)，個(gè)人繳費(fèi)與政府補(bǔ)助相結(jié)合，權(quán)利與義務(wù)相對(duì)應(yīng)，保障適度和收支平衡的原則。
??第四條??醫(yī)療保障部門主管城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)工作，負(fù)責(zé)制定城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)有關(guān)配套政策，管理、監(jiān)督和指導(dǎo)行政區(qū)域內(nèi)城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)工作。
??財(cái)政、稅務(wù)、衛(wèi)健、教育、公安、民政、殘聯(lián)、鄉(xiāng)村振興、退役軍人事務(wù)、人力資源和社會(huì)保障等部門按照各自的工作職責(zé)，協(xié)同做好城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)工作。
??州、縣市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)（以下簡(jiǎn)稱經(jīng)辦機(jī)構(gòu)）負(fù)責(zé)本行政區(qū)域內(nèi)城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦服務(wù)工作。
??各鄉(xiāng)鎮(zhèn)、村委會(huì)（社區(qū)）按照各自工作職責(zé)具體負(fù)責(zé)行政區(qū)域內(nèi)城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的相關(guān)工作。
??第二章 ?參保繳費(fèi)
??第五條??本州行政區(qū)域內(nèi)符合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保條件的人員，按“屬地原則”參保繳費(fèi)。城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)采取家庭、個(gè)人、集體（包括學(xué)校、幼兒園、村組）等多種方式參保。符合參保條件的城鄉(xiāng)居民，憑有效身份證件到指定機(jī)構(gòu)辦理參保手續(xù)。
??第六條??城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保繳費(fèi)由各縣市、鄉(xiāng)鎮(zhèn)人民政府負(fù)責(zé)組織實(shí)施。參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的居民，可以通過(guò)銀行代扣、稅務(wù)代征、網(wǎng)上繳費(fèi)、手機(jī)APP等多種方式繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。
??鼓勵(lì)集體、單位或其他社會(huì)經(jīng)濟(jì)組織對(duì)困難城鄉(xiāng)居民個(gè)人繳費(fèi)給予資助；允許使用城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人賬戶資金為其父母、配偶、子女等直系親屬繳納城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。
??城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)征收管理辦法由稅務(wù)部門另行制定。
??第七條 ?城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)行年度參保繳費(fèi)和享受醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。每年的8月1日至12月31日為下一年度參保繳費(fèi)集中辦理期，次年1月1日至12月31日享受相關(guān)醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。城鄉(xiāng)居民未在規(guī)定的參保繳費(fèi)期內(nèi)辦理參保繳費(fèi)手續(xù)的，原則上不予補(bǔ)辦，不得享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇，另有文件規(guī)定的除外。
??有文件規(guī)定的特殊人員，在超過(guò)參保繳費(fèi)集中辦理期參保的，原則上當(dāng)月參保繳費(fèi)次月享受待遇（有文件要求的除外）。
??第八條??納入鄉(xiāng)村振興部門防止返貧致貧監(jiān)測(cè)對(duì)象的農(nóng)村低收入人口參保繳費(fèi)按相關(guān)政策規(guī)定執(zhí)行。
??第九條 ?參保人員所繳醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)按年度一次性繳納后，已進(jìn)入醫(yī)療保險(xiǎn)待遇享受期間的，不予退費(fèi)；集中辦理參保繳費(fèi)期間因死亡等原因需退費(fèi)的，受理時(shí)限截至當(dāng)年的12月31日。
??第十條??按國(guó)家和省級(jí)規(guī)定做好基本醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)工作。由城鄉(xiāng)居民醫(yī)保轉(zhuǎn)入城鎮(zhèn)職工醫(yī)保的，應(yīng)先辦理城鄉(xiāng)居民醫(yī)保終止參保手續(xù)，再按有關(guān)規(guī)定辦理城鎮(zhèn)職工醫(yī)保參保登記手續(xù)，不得重復(fù)享受醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。????????????第十一條 ?新生兒監(jiān)護(hù)人全年均可為其辦理參保繳費(fèi)登記。新生兒自出生后90天內(nèi)（含90天）辦理參保繳費(fèi)的，自出生之日起享受相關(guān)醫(yī)療保險(xiǎn)待遇；出生后超過(guò)90天辦理參保繳費(fèi)的，自參保繳費(fèi)次月起享受相關(guān)醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。超過(guò)集中辦理期出生的新生兒，父母雙方屬紅河州戶籍，且均參加紅河州城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)并符合國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生政策規(guī)定的，出生當(dāng)年個(gè)人不繳費(fèi)，隨父母享受當(dāng)年城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。
??第十二條??復(fù)員退伍、刑滿釋放等人員未能在統(tǒng)籌地區(qū)規(guī)定的參保繳費(fèi)期內(nèi)辦理參保繳費(fèi)手續(xù)的，可在辦理戶籍等手續(xù)后參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)，按當(dāng)年度城鄉(xiāng)居民參保籌資標(biāo)準(zhǔn)一次性足額繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，從繳費(fèi)的下個(gè)月起享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。
??第三章?基金管理
??第十三條??城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)建立基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金和大病保險(xiǎn)基金，不建立個(gè)人賬戶。
??基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金由以下各項(xiàng)構(gòu)成：
??（一）城鄉(xiāng)居民個(gè)人繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)；
??（二）政府補(bǔ)助資金；
??（三）社會(huì)捐助資金；
??（四）城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金利息收入；
??（五）其他收入。
??大病保險(xiǎn)基金從基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金中劃撥，參保居民個(gè)人不單獨(dú)繳費(fèi)。參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的居民，同時(shí)享受大病保險(xiǎn)待遇。
??第十四條??城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金財(cái)務(wù)管理應(yīng)遵守《中華人民共和國(guó)社會(huì)保險(xiǎn)法》《中華人民共和國(guó)會(huì)計(jì)法》《會(huì)計(jì)基礎(chǔ)工作規(guī)范》《中華人民共和國(guó)預(yù)算法》《社會(huì)保險(xiǎn)基金財(cái)務(wù)制度》等法律法規(guī)，會(huì)計(jì)核算按收付實(shí)現(xiàn)制進(jìn)行核算，以實(shí)際發(fā)生的業(yè)務(wù)為依據(jù)，如實(shí)反映城鄉(xiāng)醫(yī)?；鸬呢?cái)務(wù)狀況和收支信息，保證會(huì)計(jì)信息真實(shí)可靠，內(nèi)容完整。
??第十五條??城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金實(shí)行收支兩條線管理，單獨(dú)建賬、?？顚Ｓ?，任何單位和個(gè)人均不得擠占、挪用基金，基金不得用于平衡財(cái)政預(yù)算，不得用于支付經(jīng)辦人員工作經(jīng)費(fèi)。
??第十六條??城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金實(shí)行州級(jí)統(tǒng)籌，分級(jí)核算。州、縣（市）醫(yī)療保障部門按省級(jí)要求，通過(guò)統(tǒng)一的會(huì)計(jì)信息系統(tǒng)設(shè)置城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；饡?huì)計(jì)核算賬套進(jìn)行核算。
??第十七條??城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金預(yù)算實(shí)行國(guó)家統(tǒng)一的社會(huì)保險(xiǎn)基金預(yù)算管理。各級(jí)財(cái)政和醫(yī)療保障部門按照“以收定支、收支平衡、略有結(jié)余”的原則，結(jié)合參保人數(shù)、籌資標(biāo)準(zhǔn)、待遇標(biāo)準(zhǔn)及醫(yī)療費(fèi)用自然增長(zhǎng)等具體情況，編制城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；鹗罩ьA(yù)算草案，經(jīng)州財(cái)政局、州醫(yī)療保障局、州稅務(wù)局審核匯總形成全州的城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；痤A(yù)算。
??第十八條??醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立健全內(nèi)部管理制度和基金運(yùn)行風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警機(jī)制，加強(qiáng)基金收支管理，盡量做到保值增值，定期向社會(huì)公布城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金收支和待遇享受情況，主動(dòng)接受社會(huì)監(jiān)督。
??醫(yī)保、財(cái)政、稅務(wù)、審計(jì)、監(jiān)察等部門依法對(duì)城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金收支和管理使用情況進(jìn)行監(jiān)督。
??第四章?基金籌集和上解
??第十九條??城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金應(yīng)按國(guó)家規(guī)定按時(shí)、足額籌集。城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)?；饘?shí)行政府補(bǔ)助和個(gè)人繳費(fèi)相結(jié)合的方式籌集，全州執(zhí)行統(tǒng)一的籌資政策和標(biāo)準(zhǔn)。鼓勵(lì)集體、單位或其他社會(huì)經(jīng)濟(jì)組織給予扶持或資助。年度籌資標(biāo)準(zhǔn)和個(gè)人繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)由醫(yī)療保障部門根據(jù)國(guó)家和省規(guī)定向社會(huì)公布執(zhí)行。
??第二十條??城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金政府補(bǔ)助按照當(dāng)年中央和省、州有關(guān)補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定執(zhí)行。州、縣市財(cái)政應(yīng)當(dāng)將城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的同級(jí)政府補(bǔ)助資金納入年度預(yù)算安排，并及時(shí)足額撥付到位。
??第二十一條??中央和省、州財(cái)政配套的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療醫(yī)險(xiǎn)基金統(tǒng)一撥入州級(jí)財(cái)政專戶。縣級(jí)配套資金及個(gè)人繳費(fèi)資金存入縣級(jí)財(cái)政專戶，再按要求上繳州級(jí)財(cái)政專戶?？h級(jí)基金支出由州級(jí)財(cái)政專戶下?lián)芸h市級(jí)財(cái)政專戶，支付醫(yī)療費(fèi)用時(shí)，由支出戶撥到定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。
??第二十二條??縣市財(cái)政部門應(yīng)根據(jù)當(dāng)年財(cái)政補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)和轄區(qū)內(nèi)城鄉(xiāng)居民參保人數(shù)足額配套補(bǔ)助資金，并于每年的11月30前上繳州級(jí)財(cái)政專戶。
??第二十三條??城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)年度繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)由州醫(yī)療保障局、州財(cái)政局按中央、省的規(guī)定及醫(yī)保部門與承保商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)簽訂的協(xié)議，從城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金中劃撥到承保商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)。
??第二十四條?城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人繳費(fèi)，縣市財(cái)政、醫(yī)療保障部門應(yīng)于每季結(jié)束后次月15日前通過(guò)財(cái)政專戶上解至州級(jí)財(cái)政專戶。
??第五章 ?基金支出和下?lián)?
??第二十五條?城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支出實(shí)行年度預(yù)算額度管理。各縣市年度城鄉(xiāng)居民醫(yī)保基金支出預(yù)算額度由州醫(yī)療保障局會(huì)同州財(cái)政局按考核指標(biāo)核定（具體考核指標(biāo)由州醫(yī)療保障局會(huì)同州財(cái)政局研究制定），并于編制次年預(yù)算前下達(dá)額度通知。縣市在編制次年預(yù)算時(shí)，基金支出嚴(yán)格按照核定的支出預(yù)算額度填報(bào)，州級(jí)按照核定的基金支出預(yù)算額度下?lián)堋?
??各縣市年度支出預(yù)算額度一經(jīng)核定，原則上不予調(diào)整。年度實(shí)際支出超預(yù)算額度的，由縣市人民政府自行承擔(dān)；如遇特殊情況確需調(diào)整支出預(yù)算額度的，由縣市人民政府提出書(shū)面申請(qǐng)，經(jīng)州醫(yī)療保障局、州財(cái)政局審核后，按基金預(yù)算調(diào)整程序進(jìn)行調(diào)整。
??第二十六條??醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要加強(qiáng)城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付流程管理，規(guī)范審核、結(jié)算、稽核、審批、支付及對(duì)賬等流程。
??第二十七條??城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的撥付嚴(yán)格按《社會(huì)保險(xiǎn)基金財(cái)務(wù)制度》《社會(huì)保險(xiǎn)基金會(huì)計(jì)制度》的規(guī)定執(zhí)行。各縣市醫(yī)療保障部門根據(jù)核定的基金支出額度，按季填報(bào)基金撥付申請(qǐng)表，于每季首月5日前附相關(guān)材料報(bào)州醫(yī)療保障局審核、州財(cái)政局審批后，于每季首月18號(hào)前劃撥至縣市財(cái)政專戶。
??第二十八條??各縣市要嚴(yán)格按照基金收支預(yù)算控制基金支出，本年基金有結(jié)余時(shí)，于次年3月15日前全額上繳州級(jí)財(cái)政專戶。
??以上基金上解、下?lián)軙r(shí)間，省級(jí)另有規(guī)定的從其規(guī)定。
??第六章 ?醫(yī)療待遇
??第二十九條??一個(gè)保險(xiǎn)年度內(nèi)，參保人員到定點(diǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)就醫(yī)所發(fā)生的符合國(guó)家及省級(jí)規(guī)定的基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄、基本醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)用耗材目錄、基本醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目和設(shè)施范圍的醫(yī)藥費(fèi)用，按本辦法規(guī)定從城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金中支付。
??第三十條??城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保居民依照本辦法享有門診醫(yī)療待遇、住院醫(yī)療待遇、生育分娩醫(yī)療待遇、大病醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。
??第三十一條 ?城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保居民在實(shí)施國(guó)家基本藥物零差率銷售政策的基層定點(diǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)（村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院）就醫(yī)，按照不同的服務(wù)內(nèi)容分三檔享受“一般診療費(fèi)”門診待遇：
??（一）門診一般診查費(fèi)，每人次6元，其中：個(gè)人支付0.5元，統(tǒng)籌基金支付5.5元；
??（二）門診簡(jiǎn)單診療費(fèi)，每人次7元，其中：個(gè)人支付1元，統(tǒng)籌基金支付6元；
??（三）門診復(fù)雜診療費(fèi)，每人次9元，其中：個(gè)人支付2.5元，統(tǒng)籌基金支付6.5元。
??第三十二條??普通門診（含急診）。城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保居民，在統(tǒng)籌區(qū)內(nèi)實(shí)施國(guó)家基本藥物零差率銷售政策的，村衛(wèi)生室（包括社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站）就醫(yī)所發(fā)生的普通門診醫(yī)藥費(fèi)由醫(yī)?；鹬Ц?0%；鄉(xiāng)級(jí)及一級(jí)和不上等級(jí)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)所發(fā)生的普通門診醫(yī)藥費(fèi)由醫(yī)?；鹬Ц?5%；縣級(jí)及二級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)所發(fā)生的普通門診醫(yī)藥費(fèi)由醫(yī)?；鹬Ц?5%。在縣市中醫(yī)院和鄉(xiāng)鎮(zhèn)、社區(qū)、村級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診治療使用中藥的醫(yī)?；鹬Ц对俜謩e提高5%。
??一個(gè)自然年度內(nèi)，城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金為個(gè)人支付普通門診醫(yī)療費(fèi)用的最高限額為600元。
??第三十三條??“兩病”門診。城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保居民，未納入門診特慢病的糖尿病、高血壓（簡(jiǎn)稱“兩病”）患者降血壓、降血糖用藥納入門診統(tǒng)籌保障范圍，在開(kāi)通普通門診報(bào)銷的村衛(wèi)生室、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院及統(tǒng)籌區(qū)內(nèi)的二級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)使用降血壓、降血糖用藥政策范圍內(nèi)基金支付比例為60%，年度最高支付限額與普通門診合并累計(jì)，最高不超過(guò)600元。
??第三十四條??特殊病、慢性病門診。紅河州城鄉(xiāng)居民醫(yī)保特殊病、慢性病，執(zhí)行紅河州統(tǒng)一的基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診特殊病慢性病病種、用藥、診療范圍、醫(yī)用耗材、待遇保障、經(jīng)辦服務(wù)的管理。
??城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保居民，門診特殊病統(tǒng)籌基金年度最高支付限額與住院費(fèi)用年度最高支付限額合并計(jì)算。城鄉(xiāng)居民門診特殊病起付標(biāo)準(zhǔn)1200元，報(bào)銷比例為70%，其中慢性腎功能衰竭和重性精神病不設(shè)起付標(biāo)準(zhǔn)，報(bào)銷比例為90%。
??城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保居民，門診慢性病報(bào)銷比例為60%，同時(shí)患有兩個(gè)及以上慢性病病種的，其慢性病待遇按照限額最高的病種標(biāo)準(zhǔn)支付，年度統(tǒng)籌基金最高支付限額為3000元，年內(nèi)統(tǒng)籌基金未使用完的不可滾入下年度使用。慢性病門診費(fèi)用由基本醫(yī)保基金單獨(dú)支付，不納入基本醫(yī)療保險(xiǎn)最高支付限額累計(jì)。
??第三十五條 ?協(xié)議期內(nèi)國(guó)家談判藥品門診。城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保居民，購(gòu)買符合條件的協(xié)議期內(nèi)國(guó)家醫(yī)保談判藥品費(fèi)用，扣除10%先行自付費(fèi)用后的政策范圍內(nèi)費(fèi)用，每種談判藥每年支付一次起付標(biāo)準(zhǔn)（即起付線）金額1200元，并與住院起付線分別計(jì)算，統(tǒng)籌基金支付比例70%，最高支付限額（即封頂線）與城鄉(xiāng)居民醫(yī)保住院最高支付限額合并計(jì)算。異地就醫(yī)購(gòu)藥發(fā)生的談判藥費(fèi)用，按照紅河州城鄉(xiāng)居民特殊病統(tǒng)籌區(qū)外報(bào)銷待遇政策執(zhí)行。
??第三十六條??門診急診搶救。城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保居民在門診發(fā)生符合衛(wèi)生健康部門規(guī)定的急診搶救（含院前急診搶救），根據(jù)救治醫(yī)療機(jī)構(gòu)級(jí)別（一級(jí)及以下按一級(jí)執(zhí)行），政策范圍內(nèi)費(fèi)用統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn)、支付比例按照該級(jí)別定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院起付標(biāo)準(zhǔn)、支付比例執(zhí)行，統(tǒng)籌基金年度最高支付限額與住院年度最高支付限額合并計(jì)算。費(fèi)用未達(dá)起付標(biāo)準(zhǔn)的統(tǒng)籌基金不予支付。
??第三十七條??參保居民住院醫(yī)療保險(xiǎn)待遇按照下列規(guī)定執(zhí)行：
??（一）起付標(biāo)準(zhǔn)：參保居民在統(tǒng)籌區(qū)內(nèi)或統(tǒng)籌區(qū)外一級(jí)和不上等級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院起付費(fèi)200元；在統(tǒng)籌區(qū)內(nèi)二級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院起付費(fèi)500元；在統(tǒng)籌區(qū)外二級(jí)（包括省外）定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院起付費(fèi)600元；在統(tǒng)籌區(qū)內(nèi)三級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院起付費(fèi)700元；在統(tǒng)籌區(qū)外三級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)（包括省級(jí)和省外）住院起付費(fèi)1200元。
??（二）報(bào)銷比例：參保居民在統(tǒng)籌區(qū)內(nèi)或統(tǒng)籌區(qū)外一級(jí)和不上等級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院發(fā)生的政策范圍內(nèi)醫(yī)療費(fèi)，醫(yī)保基金支付比例85%；在統(tǒng)籌區(qū)內(nèi)或統(tǒng)籌區(qū)外二級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院符合轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院規(guī)定并辦理相關(guān)轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院手續(xù)發(fā)生的政策范圍內(nèi)醫(yī)療費(fèi)，醫(yī)?；鹬Ц侗壤?0%；在統(tǒng)籌區(qū)內(nèi)的縣市中醫(yī)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院發(fā)生的政策范圍內(nèi)醫(yī)療費(fèi)，醫(yī)保基金支付比例再提高5%；在統(tǒng)籌區(qū)內(nèi)或統(tǒng)籌區(qū)外三級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院符合轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院規(guī)定并辦理相關(guān)轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院手續(xù)發(fā)生的政策范圍內(nèi)醫(yī)療費(fèi)，醫(yī)保基金支付比例60%。
??在州內(nèi)縣域外二級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院不符合和不辦理轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院手續(xù)發(fā)生的政策范圍內(nèi)醫(yī)療費(fèi)，醫(yī)?；鹬Ц侗壤?4%；在州內(nèi)三級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院及在統(tǒng)籌區(qū)外所有的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院不符合和不辦理轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院手續(xù)發(fā)生的政策范圍內(nèi)醫(yī)療費(fèi)，醫(yī)保基金支付比例50%。
??（三）一個(gè)自然年度內(nèi)，城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金為個(gè)人支付住院費(fèi)用的最高限額為15萬(wàn)元。
??（四）城鄉(xiāng)居民住院醫(yī)療待遇與分級(jí)診療掛鉤。下級(jí)醫(yī)院轉(zhuǎn)上級(jí)醫(yī)院，住院起付費(fèi)應(yīng)按上級(jí)醫(yī)院的起付標(biāo)準(zhǔn)補(bǔ)差；上級(jí)醫(yī)院轉(zhuǎn)下級(jí)醫(yī)院，下級(jí)醫(yī)院不再收取住院起付費(fèi)。以出院日起開(kāi)始計(jì)算5天內(nèi)為有效轉(zhuǎn)院登記時(shí)限，起付費(fèi)補(bǔ)差；間隔超過(guò)5天后再次入院，起付費(fèi)重新計(jì)算。
??第三十八條??生育分娩醫(yī)療待遇。參保孕產(chǎn)婦在統(tǒng)籌區(qū)內(nèi)一級(jí)、二級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院分娩，實(shí)行單病種包干支付，其中：順產(chǎn)醫(yī)療費(fèi)用包干支付標(biāo)準(zhǔn)1800元；剖宮產(chǎn)醫(yī)療費(fèi)用包干支付標(biāo)準(zhǔn)二級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)2700元、一級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)2100元。參保孕產(chǎn)婦在統(tǒng)籌區(qū)外一級(jí)、二級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院分娩，按照普通住院進(jìn)行結(jié)算。住院分娩單病種包干支付實(shí)行定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)“結(jié)余留用、超支不補(bǔ)”個(gè)人不承擔(dān)費(fèi)用。
??參保孕產(chǎn)婦在統(tǒng)籌區(qū)內(nèi)或統(tǒng)籌區(qū)外三級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院分娩，實(shí)行單病種限額支付，其中：順產(chǎn)醫(yī)療費(fèi)用限額支付2400元，剖宮產(chǎn)醫(yī)療費(fèi)用限額支付3400元。住院分娩醫(yī)療費(fèi)用達(dá)不到限額標(biāo)準(zhǔn)的，醫(yī)?；鸢磳?shí)際費(fèi)用支付；超出限額標(biāo)準(zhǔn)的，醫(yī)?；鸢聪揞~支付，超出限額部分由個(gè)人負(fù)擔(dān)。
??農(nóng)村孕產(chǎn)婦住院分娩補(bǔ)助按相關(guān)規(guī)定執(zhí)行。醫(yī)?；饘?duì)到非協(xié)議定點(diǎn)醫(yī)院住院分娩的、孩子出生沒(méi)有出生醫(yī)學(xué)證明的不予支付。因難產(chǎn)、危急孕產(chǎn)婦搶救、妊娠并發(fā)癥、妊娠合并癥或孕產(chǎn)婦伴隨有其他疾病需要住院治療等特殊情況，按普通住院醫(yī)保待遇標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行結(jié)算。
??第三十九條??大病醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。參保居民，一個(gè)自然年度內(nèi)發(fā)生的住院費(fèi)用（含門診特殊病、門診急診搶救、門診談判藥、日間手術(shù)），經(jīng)居民醫(yī)保支付后，政策范圍內(nèi)費(fèi)用個(gè)人自付累計(jì)超過(guò)1萬(wàn)元（含1萬(wàn)元）的部分，1萬(wàn)元至2萬(wàn)元（含2萬(wàn)元）報(bào)銷比例為60%，2萬(wàn)元至3萬(wàn)元（含3萬(wàn)元）報(bào)銷比例為70%，3萬(wàn)元以上報(bào)銷比例調(diào)整為80%。年度累計(jì)報(bào)銷封頂線為20萬(wàn)元。由相關(guān)部門確定的農(nóng)村低收入人口及有文件規(guī)定的特殊人群，大病保險(xiǎn)報(bào)銷比例提高5%，取消大病保險(xiǎn)最高支付限額。
??參保居民在統(tǒng)籌區(qū)內(nèi)或統(tǒng)籌區(qū)外的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院，不符合和不辦理轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院手續(xù)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)，城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)支付比例降低10%。
??第四十條??22種重大疾病住院待遇。兒童白血病、兒童先心病、乳腺癌、宮頸癌、耐多藥肺結(jié)核、艾滋病機(jī)會(huì)性感染、肺癌、食道癌、胃癌、結(jié)腸癌、直腸癌、慢性粒細(xì)胞性白血病、急性心肌梗塞、腦梗死、血友病、I型糖尿病、甲亢、唇腭裂、兒童尿道下裂、兒童苯丙酮尿癥20類重大疾病，住院發(fā)生的政策范圍內(nèi)費(fèi)用，統(tǒng)籌基金支付比例不低于70%。終末期腎病、重性精神疾病2類重大疾病，住院發(fā)生的政策范圍內(nèi)費(fèi)用，統(tǒng)籌基金支付比例90%。
??第七章 ?醫(yī)療服務(wù)與就醫(yī)管理
??第四十一條??城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)行協(xié)議管理，按照“寬進(jìn)嚴(yán)管”的原則，將現(xiàn)有城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)全部納入?yún)f(xié)議管理?；ヂ?lián)網(wǎng)醫(yī)院可依托其實(shí)體醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請(qǐng)簽訂補(bǔ)充協(xié)議，其提供的醫(yī)療服務(wù)所產(chǎn)生的符合醫(yī)保支付范圍的相關(guān)費(fèi)用，由屬地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與其所依托的實(shí)體醫(yī)療機(jī)構(gòu)按規(guī)定進(jìn)行結(jié)算。
??第四十二條??按屬地管理原則，醫(yī)療保障行政部門負(fù)責(zé)制定醫(yī)療機(jī)構(gòu)定點(diǎn)管理政策，在定點(diǎn)申請(qǐng)、專業(yè)評(píng)估、協(xié)商談判、協(xié)議訂立、協(xié)議履行、協(xié)議解除等環(huán)節(jié)對(duì)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行監(jiān)督。經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)協(xié)議定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的準(zhǔn)入、退出和日常監(jiān)管；同時(shí)，建立健全激勵(lì)約束、考核評(píng)價(jià)和動(dòng)態(tài)準(zhǔn)入退出機(jī)制，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，控制醫(yī)療費(fèi)用不合理增長(zhǎng)。
??第四十三條??定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)成立相應(yīng)的管理部門，具有符合醫(yī)保協(xié)議管理要求的醫(yī)保管理制度、財(cái)務(wù)制度、統(tǒng)計(jì)信息管理制度、醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度等，嚴(yán)格執(zhí)行城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策和服務(wù)協(xié)議，配備專（兼）職管理人員，做好城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的內(nèi)部管理和服務(wù)工作。
??第四十四條??定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)具有符合醫(yī)保協(xié)議管理要求的醫(yī)院信息系統(tǒng)技術(shù)和接口標(biāo)準(zhǔn)，實(shí)現(xiàn)與醫(yī)保信息系統(tǒng)有效對(duì)接，按要求向醫(yī)保信息系統(tǒng)傳送全部就診人員相關(guān)信息，為參保人員提供直接聯(lián)網(wǎng)結(jié)算。設(shè)立醫(yī)保藥品、診療項(xiàng)目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施、醫(yī)用耗材、疾病病種等基礎(chǔ)數(shù)據(jù)庫(kù)，按規(guī)定使用國(guó)家統(tǒng)一的醫(yī)保編碼。為保障醫(yī)保業(yè)務(wù)網(wǎng)絡(luò)安全，各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)專網(wǎng)專用，專機(jī)專用，醫(yī)保業(yè)務(wù)終端設(shè)備不得接入互聯(lián)網(wǎng)或其他。
??第四十五條??定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)按有關(guān)規(guī)定執(zhí)行集中采購(gòu)政策，優(yōu)先使用集中帶量采購(gòu)中選的藥品和耗材。醫(yī)保支付的藥品、耗材應(yīng)當(dāng)按規(guī)定在醫(yī)療保障行政部門規(guī)定的平臺(tái)上采購(gòu)，并真實(shí)記錄“進(jìn)、銷、存”等情況。
??第四十六條??城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)協(xié)議定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格執(zhí)行城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)有關(guān)政策規(guī)定，堅(jiān)持誠(chéng)信經(jīng)營(yíng)，嚴(yán)格履行服務(wù)協(xié)議，自覺(jué)規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，做到合理收治、合理檢查、合理治療、合理用藥、合理收費(fèi)。
??第四十七條??參保居民轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院落實(shí)分級(jí)診療制度，執(zhí)行雙向轉(zhuǎn)診，按照逐級(jí)轉(zhuǎn)診要求。州內(nèi)轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院：城鄉(xiāng)居民參保人員應(yīng)首選統(tǒng)籌區(qū)二級(jí)及以下定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)作為其就診醫(yī)療機(jī)構(gòu)。經(jīng)首診醫(yī)療機(jī)構(gòu)確認(rèn)無(wú)法診治的，主治醫(yī)師填寫(xiě)《紅河州基本醫(yī)療保險(xiǎn)轉(zhuǎn)診（轉(zhuǎn)院）申請(qǐng)備案表》，科主任、醫(yī)保科（辦）審核簽字后到參保地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理相關(guān)手續(xù)轉(zhuǎn)往上級(jí)（或下級(jí)）醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)一步治療。參?；颊邚纳霞?jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)往下級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行康復(fù)治療的轉(zhuǎn)院經(jīng)辦規(guī)程，由上一級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)填寫(xiě)《紅河州基本醫(yī)療保險(xiǎn)轉(zhuǎn)診（轉(zhuǎn)院）申請(qǐng)備案表》向參保地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理備案手續(xù)。州外轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院：對(duì)于在州外務(wù)工、走親訪友的參保人員患病時(shí)，原則上參照分級(jí)診療的政策執(zhí)行，即先到當(dāng)?shù)囟?jí)及以下定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診（按符合轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院比例報(bào)銷），然后根據(jù)病情需要再辦理轉(zhuǎn)診手續(xù)，通過(guò)致電所屬醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院備案手續(xù)，即可在轉(zhuǎn)入醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行即時(shí)結(jié)算；對(duì)于不受首診醫(yī)療機(jī)構(gòu)限制的參保居民在州外就診住院的，需通過(guò)致電所屬醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理備案手續(xù)，方可進(jìn)行即時(shí)結(jié)算。對(duì)于系統(tǒng)無(wú)法即時(shí)結(jié)算的，由參保人員先墊付醫(yī)療費(fèi)用，再到參保地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)進(jìn)行報(bào)銷，報(bào)銷時(shí)需提供以下就診資料：出院證、發(fā)票、費(fèi)用清單、社會(huì)保障卡（醫(yī)保電子憑證）、銀行賬號(hào)等，急診患者還須提供急診搶救記錄和急診發(fā)票。城鄉(xiāng)居民參保人員因病情需要轉(zhuǎn)往省外就醫(yī)的，原則上需由省級(jí)三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具轉(zhuǎn)院審批表或診斷證明到屬地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)進(jìn)行備案方可進(jìn)行跨省異地就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算，報(bào)銷比例按符合轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院比例報(bào)銷。
??第四十八條??在異地長(zhǎng)期居住的參保居民，由本人申請(qǐng)，填寫(xiě)《紅河州城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)異地安置人員就醫(yī)審批表》，報(bào)參保地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)備案。
??第八章 ?費(fèi)用結(jié)算
??第四十九條??城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)行持卡（證）就醫(yī)結(jié)算醫(yī)療費(fèi)用。
??參保居民在實(shí)現(xiàn)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算的協(xié)議定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，個(gè)人應(yīng)承擔(dān)的部分，由個(gè)人與醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算；應(yīng)由基金支付的部分，由協(xié)議定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)向經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申報(bào)結(jié)算。
??第五十條??參保居民在協(xié)議定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的未實(shí)現(xiàn)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算的醫(yī)療費(fèi)用，先由個(gè)人墊付，再憑定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具的出院證明、醫(yī)療費(fèi)用發(fā)票、費(fèi)用清單、患者身份證明等資料原件，到參保地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)報(bào)銷，費(fèi)用報(bào)銷受理截止時(shí)間為次年12月20日。
??第五十一條??經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要加強(qiáng)對(duì)協(xié)議定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療費(fèi)用的監(jiān)管，按月及時(shí)結(jié)算醫(yī)療機(jī)構(gòu)墊付的醫(yī)療費(fèi)用。統(tǒng)籌區(qū)內(nèi)協(xié)議定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)行聯(lián)網(wǎng)結(jié)算，在確?；鸢踩那疤嵯?，以全年基金預(yù)算總額為基礎(chǔ)，完善付費(fèi)方式，逐步推行按打包付費(fèi)、疾病診斷（DRGs）分組付費(fèi)、總額預(yù)付、病種付費(fèi)、床日付費(fèi)等多種付費(fèi)方式，建立健全獎(jiǎng)懲并重的激勵(lì)和約束機(jī)制，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，遏制不合理醫(yī)療費(fèi)用增長(zhǎng)。
??統(tǒng)籌區(qū)外開(kāi)通異地結(jié)算網(wǎng)絡(luò)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)按異地就醫(yī)相關(guān)規(guī)定結(jié)算。
??第五十二條??有下列情形的，參保居民就醫(yī)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金不予支付：
??（一）應(yīng)當(dāng)由工傷保險(xiǎn)基金支付的醫(yī)療費(fèi)用。
??（二）應(yīng)當(dāng)由第三人負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用。
??（三）應(yīng)當(dāng)由公共衛(wèi)生負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用。
??（四）在境外（含港澳臺(tái)地區(qū)）就醫(yī)的醫(yī)療費(fèi)用。
??（五）使用超出云南省城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)用藥、診療項(xiàng)目和醫(yī)用耗材支付范圍的藥品、耗材和診療費(fèi)用。
??（六）打架斗毆、自殺、自殘、違法犯罪行為等自身因素所致本人人身?yè)p害的醫(yī)療費(fèi)用（因精神疾病導(dǎo)致的自殺、自傷除外）。
??（七）參保居民未取得駕駛資格、酒駕、因?qū)嵤┻`法犯罪等行為造成自身?yè)p害的；參保居民因駕駛盜搶、報(bào)廢、改裝、無(wú)牌無(wú)證等車輛或故意制造交通事故，造成本人自身?yè)p害的。
??（八）各種整容、整形、鑲牙、安裝假肢、配眼鏡、購(gòu)買避孕藥具、性具模型等所產(chǎn)生的費(fèi)用。
??（九）就醫(yī)車旅費(fèi)、急救車費(fèi)、院外會(huì)診費(fèi)、醫(yī)務(wù)人員出診費(fèi)和差旅費(fèi)、點(diǎn)名手術(shù)附加費(fèi)等費(fèi)用。
??（十）住院期間的陪床費(fèi)、護(hù)工費(fèi)、優(yōu)質(zhì)優(yōu)價(jià)服務(wù)費(fèi)、手術(shù)病人的安全保險(xiǎn)費(fèi)等費(fèi)用。
??（十一）鄉(xiāng)村衛(wèi)生人員預(yù)防、體檢、保健工作直接產(chǎn)生的費(fèi)用。
??（十二）掛名住院或冒名頂替住院等欺詐行為的醫(yī)療費(fèi)用。
??（十三）法醫(yī)鑒定費(fèi)、勞動(dòng)傷殘鑒定費(fèi)以及戒毒、戒酒、生理性缺陷檢查治療產(chǎn)生的費(fèi)用。
??（十四）不孕不育、計(jì)劃生育手術(shù)（放環(huán)、取環(huán)、結(jié)扎及復(fù)通）、引產(chǎn)（病理性除外）、人流（病理性除外）、違反計(jì)劃生育政策產(chǎn)生的費(fèi)用。
??（十五）違反有關(guān)政策或按有關(guān)規(guī)定不該補(bǔ)助的其他醫(yī)療費(fèi)用。
??第九章 ?保障措施
??第五十三條??縣市人民政府應(yīng)當(dāng)建立城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)工作責(zé)任制，完善有關(guān)工作措施，組織實(shí)施本行政區(qū)域城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)工作。
??第五十四條??城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)行計(jì)算機(jī)網(wǎng)絡(luò)信息化管理，縣市經(jīng)辦機(jī)構(gòu)網(wǎng)絡(luò)互通，信息共享，連接鄉(xiāng)鎮(zhèn)及其所屬村委會(huì)（社區(qū)）服務(wù)平臺(tái)、醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)和金融機(jī)構(gòu)的網(wǎng)絡(luò)服務(wù)體系，實(shí)現(xiàn)信息網(wǎng)絡(luò)在城鄉(xiāng)管理服務(wù)機(jī)構(gòu)全覆蓋。
??城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)信息系統(tǒng)接入省醫(yī)保中心醫(yī)療保險(xiǎn)異地結(jié)算平臺(tái)，實(shí)現(xiàn)城鄉(xiāng)居民在全省范圍內(nèi)持卡就醫(yī)即時(shí)結(jié)算。
??第五十五條??城鄉(xiāng)居民大病醫(yī)療保險(xiǎn)可通過(guò)政府購(gòu)買服務(wù)的方式由商業(yè)保險(xiǎn)公司承辦或采取聯(lián)合辦公的方式運(yùn)行，提升經(jīng)辦服務(wù)水平和能力，增強(qiáng)基金的抗風(fēng)險(xiǎn)能力。
??第十章 ?法律責(zé)任
??第五十六條??各級(jí)醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)醫(yī)保協(xié)議管理、考核等制度，對(duì)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)遵守醫(yī)療保障法律法規(guī)、執(zhí)行醫(yī)療保障政策和履行醫(yī)療保障服務(wù)協(xié)議等情況進(jìn)行監(jiān)督、考核、評(píng)估。
??第五十七條??各級(jí)醫(yī)療保障、衛(wèi)生健康、中醫(yī)藥、市場(chǎng)監(jiān)督管理、財(cái)政、審計(jì)、公安等部門應(yīng)當(dāng)分工協(xié)作、相互配合，并建立聯(lián)席會(huì)議制度，定期或不定期開(kāi)展聯(lián)合檢查，形成聯(lián)合監(jiān)管模式。
??醫(yī)療保障經(jīng)辦部門應(yīng)當(dāng)建立和完善醫(yī)療保障協(xié)議動(dòng)態(tài)監(jiān)管和準(zhǔn)入退出機(jī)制；強(qiáng)化對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)行醫(yī)保政策和履行醫(yī)療保障服務(wù)協(xié)議進(jìn)行考核、評(píng)估，并將考核、評(píng)估結(jié)果與醫(yī)?；鸱峙?、支付掛鉤；積極推進(jìn)醫(yī)保智能審核和實(shí)時(shí)監(jiān)控系統(tǒng)運(yùn)用，將智能審核結(jié)果與醫(yī)保基金監(jiān)管相結(jié)合；逐步建立和完善醫(yī)保執(zhí)業(yè)醫(yī)師制度，將醫(yī)保服務(wù)行為與醫(yī)保醫(yī)師掛鉤。
??第五十八條??醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)根據(jù)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)違約行為的性質(zhì)和情節(jié)嚴(yán)重程度，分別或同時(shí)給予警示約談、限期整改、拒付費(fèi)用、暫停結(jié)算、追回基金、要求支付違約金、暫停協(xié)議或醫(yī)保結(jié)算、中止或解除協(xié)議等處理，可同時(shí)暫停醫(yī)保醫(yī)師服務(wù)資格、暫?？剖医Y(jié)算等。
??第五十九條??醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)根據(jù)醫(yī)保政策規(guī)定和服務(wù)協(xié)議約定，開(kāi)展醫(yī)療保障基金稽查審核（以下簡(jiǎn)稱稽核）工作，采取現(xiàn)場(chǎng)稽核、非現(xiàn)場(chǎng)稽核等方式，對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和參保人員發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用以及相關(guān)醫(yī)療服務(wù)行為，進(jìn)行日?；恕ｍ?xiàng)稽核和重點(diǎn)稽核。
??定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和參保人員在接受稽核時(shí)，應(yīng)予以配合，按要求提供所需資料，不得拒絕檢查、虛報(bào)、謊報(bào)、瞞報(bào)。
??第六十條??醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)在對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行稽核時(shí)發(fā)生以下情況，醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)可采取暫停醫(yī)保結(jié)算，并關(guān)閉醫(yī)保結(jié)算系統(tǒng)。
??（一）拒絕、阻撓或不配合監(jiān)督檢查的；
??（二）未按要求或規(guī)定的時(shí)限內(nèi)，提供所需材料或數(shù)據(jù)的；
??（三）未按規(guī)定建立會(huì)計(jì)賬務(wù)、保存會(huì)計(jì)資料的；
??（四）提供虛假證明材料的；
??（五）未真實(shí)記錄藥品、耗材“進(jìn)、銷、存”情況的；
??（六）未嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療保障行政部門制定的醫(yī)藥價(jià)格政策的。
??第六十一條??醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)加強(qiáng)對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)遵守醫(yī)療保障法律、法規(guī)、有關(guān)政策和履行醫(yī)保服務(wù)協(xié)議的監(jiān)督與管理。醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)發(fā)現(xiàn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)存在違反醫(yī)療保障法律、法規(guī)行為的，應(yīng)當(dāng)報(bào)請(qǐng)醫(yī)療保障行政部門依法依規(guī)進(jìn)行處理；醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)發(fā)現(xiàn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)存在違反醫(yī)保服務(wù)協(xié)議約定情形的，應(yīng)嚴(yán)格按照醫(yī)保服務(wù)協(xié)議約定進(jìn)行處理。
??第六十二條??參保人員應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格遵守醫(yī)療保障相關(guān)法律、法規(guī)以及有關(guān)政策的規(guī)定，自覺(jué)維護(hù)醫(yī)療保障基金安全，參保人員隱瞞第三人責(zé)任或騙取、套取醫(yī)療保障基金的，一經(jīng)查實(shí)，嚴(yán)格按有關(guān)法律法規(guī)嚴(yán)肅處理，構(gòu)成犯罪的依法追究刑事責(zé)任。
??第六十三條??各級(jí)醫(yī)療保障部門、醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、基層經(jīng)辦機(jī)構(gòu)及其工作人員，濫用職權(quán)、徇私舞弊、玩忽職守、收受賄賂、貪污和挪用醫(yī)療保障基金的，對(duì)相關(guān)責(zé)任人依法嚴(yán)厲查處；構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責(zé)任。
??第六十四條??醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)依照醫(yī)療保障服務(wù)協(xié)議約定對(duì)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)違約行為進(jìn)行處理時(shí)，對(duì)可能涉及行政處罰、司法處理或需要其他專案處理的，醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)依法報(bào)請(qǐng)同級(jí)醫(yī)療保障行政部門處理；定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)涉嫌犯罪的，移送司法機(jī)關(guān)依法追究刑事責(zé)任。
??第十一章 ?附 ?則
??第六十五條??對(duì)暴發(fā)性、流行性傳染病和自然災(zāi)害等因素所造成的大范圍急、危、重病人救治的醫(yī)療費(fèi)用，由各級(jí)人民政府綜合協(xié)調(diào)解決。
??第六十六條??城鄉(xiāng)居民醫(yī)保待遇政策根據(jù)我州經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展水平、醫(yī)?；疬\(yùn)行情況等由州醫(yī)保局適時(shí)進(jìn)行調(diào)整，不再另行發(fā)文。
??第六十七條??本辦法自2022年X月X日起施行。原《紅河州人民政府關(guān)于印發(fā)紅河州城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)施辦法的通知》（紅政發(fā)〔2017〕37號(hào)）相關(guān)政策與本辦法不一致的，以本辦法為準(zhǔn)。國(guó)家、省有新規(guī)定的，從其規(guī)定。