一、什么是門診共濟(jì)保障機(jī)制？
門診共濟(jì)保障是在不增加參保單位和個(gè)人繳費(fèi)的前提下，通過(guò)調(diào)整統(tǒng)籌基金與個(gè)人賬戶結(jié)構(gòu)，將增加的統(tǒng)籌基金用于建立普通門診共濟(jì)保障，參保職工在普通門診就醫(yī)費(fèi)用將納入統(tǒng)籌基金報(bào)銷，以增強(qiáng)醫(yī)?；鸬谋Ｕ瞎δ?，提升基金的使用效率，減輕參保職工門診就醫(yī)負(fù)擔(dān)。
二、為什么要建立門診共濟(jì)保障機(jī)制？
自2000年我市建立職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度以來(lái)，實(shí)行的是社會(huì)統(tǒng)籌和個(gè)人賬戶相結(jié)合的保障模式，統(tǒng)籌基金保障住院和門診大病，個(gè)人賬戶保障門診小病和藥品的費(fèi)用支出。隨著社會(huì)經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，個(gè)人賬戶的局限性也逐步凸顯，主要是保障功能不足，共濟(jì)性不夠，減輕費(fèi)用負(fù)擔(dān)效果不明顯，家人之間個(gè)人賬戶也不能共用，生病的不夠用，健康的用不上。建立職工醫(yī)保門診共濟(jì)保障機(jī)制，目的是強(qiáng)化互助共濟(jì)，盤活個(gè)人賬戶基金，實(shí)現(xiàn)原來(lái)門診醫(yī)療費(fèi)用的個(gè)人積累式保障模式向基金共濟(jì)式保障模式轉(zhuǎn)變，滿足參保人員普通門診保障需求。
三、職工門診共濟(jì)保障機(jī)制覆蓋哪些人群？
職工門診共濟(jì)保障機(jī)制覆蓋我市職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)全體參保人員。
四、職工普通門診統(tǒng)籌待遇標(biāo)準(zhǔn)有哪些？
一個(gè)自然年度內(nèi)，參保人員在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)普通門診累計(jì)發(fā)生的起付標(biāo)準(zhǔn)200元以上、最高支付限額2500元以下政策范圍內(nèi)醫(yī)療費(fèi)用，納入統(tǒng)籌基金支付范圍。在職職工在一級(jí)、二級(jí)、三級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)報(bào)銷比例分別為65％、60％、55％，退休人員各提高5個(gè)百分點(diǎn)。參保人員在市域外一級(jí)、二級(jí)、三級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)的，門診統(tǒng)籌待遇不變。
五、職工普通門診統(tǒng)籌待遇占用其他醫(yī)保待遇年度支付限額嗎？
改革實(shí)施后，普通門診統(tǒng)籌與門診慢特病、談判藥品待遇按照保障范圍同時(shí)享受，不互相擠占限額，也不計(jì)入其他職工醫(yī)保待遇統(tǒng)籌基金年度最高支付限額，確保各項(xiàng)醫(yī)保待遇有效銜接。
六、職工普通門診統(tǒng)籌報(bào)銷范圍有哪些？
參保人員在門診統(tǒng)籌定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診的門診醫(yī)療費(fèi)用納入門診統(tǒng)籌報(bào)銷。報(bào)銷范圍和基本醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷范圍一致，即國(guó)家、省規(guī)定的基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄、診療項(xiàng)目和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍，基本醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷范圍外的不予報(bào)銷。乙類藥品、醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目、耗材先由個(gè)人自付10％，再按規(guī)定比例予以報(bào)銷。
七、職工普通門診統(tǒng)籌費(fèi)用怎么結(jié)算？
參保人員在門診統(tǒng)籌定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診，門診醫(yī)療費(fèi)用憑社會(huì)保障卡（醫(yī)保電子憑證）或身份證通過(guò)醫(yī)療保障信息平臺(tái)直接結(jié)算，參保人只需要付個(gè)人負(fù)擔(dān)部分。參保人在統(tǒng)籌區(qū)域外門診就醫(yī)，就醫(yī)地定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)如未實(shí)現(xiàn)普通門診異地就醫(yī)直接結(jié)算的，由參保人員全額墊付，于每年12月底前持門診醫(yī)療收費(fèi)票據(jù)、費(fèi)用明細(xì)清單、社會(huì)保障卡（醫(yī)保電子憑證）或身份證等資料到參保地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核報(bào)銷。因特殊情況未及時(shí)在當(dāng)年度申請(qǐng)報(bào)銷的，最遲在次年3月31日前申請(qǐng)審核報(bào)銷，且不計(jì)入次年補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)限額。
八、改革后個(gè)人賬戶有什么變化？
在職職工個(gè)人賬戶由個(gè)人繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)計(jì)入，計(jì)入標(biāo)準(zhǔn)為本人參保繳費(fèi)基數(shù)的2％，單位繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)全部計(jì)入統(tǒng)籌基金；退休人員個(gè)人賬戶由統(tǒng)籌基金按實(shí)施改革當(dāng)年基本養(yǎng)老金平均水平的2％左右定額劃入，劃入額度為每人每月90元。改革前個(gè)人賬戶歷年結(jié)余仍歸參保人員所有，按規(guī)定結(jié)轉(zhuǎn)使用。
九、個(gè)人賬戶使用范圍有哪些？
個(gè)人賬戶可以通過(guò)家庭共濟(jì)的方式，支付參保人員本人及其配偶、父母、子女在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)發(fā)生的由個(gè)人負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用，以及在定點(diǎn)零售藥店購(gòu)買藥品、醫(yī)療器械、醫(yī)用耗材發(fā)生的由個(gè)人負(fù)擔(dān)的費(fèi)用。相關(guān)條件具備后，個(gè)人賬戶可以用于配偶、父母、子女參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)等的個(gè)人繳費(fèi)。個(gè)人負(fù)擔(dān)的費(fèi)用包含個(gè)人自付和個(gè)人自費(fèi)部分。
個(gè)人賬戶不得用于公共衛(wèi)生費(fèi)用、體育健身或養(yǎng)生保健消費(fèi)等不屬于基本醫(yī)療保險(xiǎn)保障范圍的支出。
十、什么時(shí)候才能享受普通門診報(bào)銷？
職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診共濟(jì)保障于2023年1月1日起實(shí)施。