各縣市區(qū)人民政府，湘潭高新區(qū)和經(jīng)開(kāi)區(qū)管委會(huì)，市直機(jī)關(guān)各單位，市屬和駐市各企事業(yè)單位，各人民團(tuán)體：
??? 《湘潭市職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診共濟(jì)保障機(jī)制實(shí)施細(xì)則》已經(jīng)市人民政府同意，現(xiàn)印發(fā)給你們，請(qǐng)認(rèn)真遵照?qǐng)?zhí)行。
湘潭市人民政府辦公室
2022年8月31日
（此件主動(dòng)公開(kāi)）
湘潭市職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診共濟(jì)保障機(jī)制實(shí)施細(xì)則
第一條 ?為進(jìn)一步健全互助共濟(jì)、責(zé)任共擔(dān)的職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)（以下簡(jiǎn)稱“職工醫(yī)保”)制度，更好解決職工醫(yī)保參保人員門診保障問(wèn)題，根據(jù)《湖南省人民政府辦公廳關(guān)于建立健全職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診共濟(jì)保障機(jī)制的實(shí)施意見(jiàn)》（湘政辦發(fā)〔2022〕12號(hào)）精神，結(jié)合湘潭實(shí)際，制定本實(shí)施細(xì)則。 ??
第二條??本實(shí)施細(xì)則適用于本市職工醫(yī)保參保人員。
第三條??職工醫(yī)保普通門診統(tǒng)籌（以下簡(jiǎn)稱“門診統(tǒng)籌”）待遇享受期與職工醫(yī)保待遇享受期一致。
第四條??參保人員在門診統(tǒng)籌定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診，一個(gè)自然年度內(nèi)發(fā)生的政策范圍內(nèi)的門診醫(yī)療費(fèi)用，起付標(biāo)準(zhǔn)金額累計(jì)不超過(guò)300元，在職職工門診統(tǒng)籌基金最高支付限額1500元，退休人員門診統(tǒng)籌基金最高支付限額2000元。最高支付范圍內(nèi)，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)政策范圍內(nèi)門診統(tǒng)籌基金按下列標(biāo)準(zhǔn)支付：
（一）一級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)及基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)不設(shè)起付標(biāo)準(zhǔn)，按70%比例支付；
（二）二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)起付標(biāo)準(zhǔn)200元，按60%比例支付；
（三）三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)起付標(biāo)準(zhǔn)300元，按60%比例支付。
第五條??符合規(guī)定的“互聯(lián)網(wǎng)+”門診醫(yī)療服務(wù)，按照互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院依托的實(shí)體定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算政策進(jìn)行報(bào)銷。持定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診醫(yī)師處方、醫(yī)保醫(yī)師電子流轉(zhuǎn)處方到符合條件的定點(diǎn)零售藥店配藥，按開(kāi)具處方的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算政策進(jìn)行報(bào)銷。
第六條??門診統(tǒng)籌基金支付范圍與基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付范圍一致，即國(guó)家、省規(guī)定的基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄、醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目目錄和醫(yī)用耗材目錄范圍；不屬于基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付范圍的，門診統(tǒng)籌基金不予支付。
第七條??急診搶救在72小時(shí)內(nèi)轉(zhuǎn)為住院治療的，急診搶救醫(yī)療費(fèi)用與住院費(fèi)用合并計(jì)算；急診搶救死亡的，參照住院政策支付；其他急診費(fèi)用按門診統(tǒng)籌標(biāo)準(zhǔn)支付。
第八條??參保人員享受住院待遇期間，不享受門診統(tǒng)籌和慢特病門診待遇；享受“雙通道”管理藥品待遇和慢特病門診待遇的醫(yī)療費(fèi)用，不同時(shí)享受門診統(tǒng)籌待遇。
第九條??參保人員在門診統(tǒng)籌定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)就診發(fā)生的政策范圍內(nèi)的門診醫(yī)療費(fèi)用，只需支付個(gè)人自負(fù)部分。應(yīng)由門診統(tǒng)籌基金支付的部分，由醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與門診統(tǒng)籌定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)按相關(guān)規(guī)定結(jié)算。參保人員在非定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)或未在定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)直接結(jié)算的門診統(tǒng)籌費(fèi)用，不納入醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)零星報(bào)銷范圍，其門診費(fèi)用由個(gè)人自付。
第十條??從2023年1月1日起，職工醫(yī)保參保人員個(gè)人賬戶按以下方式計(jì)入：
（一）在職職工個(gè)人賬戶由個(gè)人繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)計(jì)入，計(jì)入標(biāo)準(zhǔn)為職工本人參保繳費(fèi)基數(shù)的2%；職工醫(yī)保參保人員在完成醫(yī)療保險(xiǎn)退休手續(xù)的次月起變更為退休人員計(jì)入方式；
（二）退休人員個(gè)人賬戶由統(tǒng)籌基金按定額劃入，劃入額度為75元/月；
（三）以單建統(tǒng)籌、不設(shè)個(gè)人賬戶方式參保繳費(fèi)的在職職工和退休人員不計(jì)入個(gè)人賬戶。
第十一條??個(gè)人賬戶可用于支付下列費(fèi)用：
（一）參保人員本人及其配偶、父母、子女在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)發(fā)生的由個(gè)人負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用，以及在定點(diǎn)零售藥店購(gòu)買藥品、醫(yī)療器械、醫(yī)用耗材發(fā)生的由個(gè)人負(fù)擔(dān)的費(fèi)用；
（二）參保人員本人及其配偶、父母、子女購(gòu)買普惠型商業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的費(fèi)用；
（三）參保人員本人需繳納的大額醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助、長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)等個(gè)人費(fèi)用；
（四）參保人員為其配偶、父母、子女購(gòu)買城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的個(gè)人繳費(fèi)費(fèi)用；
（五）其他符合國(guó)、省有關(guān)規(guī)定的費(fèi)用。
第十二條??個(gè)人賬戶不得用于公共衛(wèi)生費(fèi)用、體育健身或養(yǎng)生保健消費(fèi)等不屬于基本醫(yī)療保險(xiǎn)保障范圍的支出。
第十三條??個(gè)人賬戶本金和利息為參保人員個(gè)人所有，可以結(jié)轉(zhuǎn)和依法繼承。
第十四條??對(duì)基層醫(yī)療服務(wù)可按人頭付費(fèi)，積極探索按人頭付費(fèi)與慢性病管理相結(jié)合；對(duì)日間手術(shù)及符合條件的門診特殊病種，推行按病種或按疾病診斷相關(guān)分組付費(fèi)；對(duì)不宜打包付費(fèi)的門診費(fèi)用，可按項(xiàng)目付費(fèi)。
第十五條??建立健全醫(yī)?；鸢踩揽貦C(jī)制，醫(yī)保部門應(yīng)加強(qiáng)基金稽核制度和內(nèi)控制度建設(shè)。全面加強(qiáng)醫(yī)保行政監(jiān)管和經(jīng)辦稽核，將門診醫(yī)療費(fèi)用納入常態(tài)化監(jiān)管范圍，強(qiáng)化智能監(jiān)控，保持打擊欺詐騙保高壓態(tài)勢(shì)，嚴(yán)肅查處違規(guī)收費(fèi)、過(guò)度醫(yī)療、虛計(jì)多計(jì)、虛構(gòu)服務(wù)、醫(yī)?？ㄌ赚F(xiàn)、欺詐騙保等違法違規(guī)行為，確保基金安全高效使用。建立對(duì)個(gè)人賬戶全流程動(dòng)態(tài)管理機(jī)制，加強(qiáng)對(duì)個(gè)人賬戶使用、結(jié)算等環(huán)節(jié)的審核。
第十六條 ?醫(yī)保、衛(wèi)生健康、財(cái)政、市場(chǎng)監(jiān)管等部門要密切配合，上下聯(lián)動(dòng)，形成合力，確保改革有序推進(jìn)。醫(yī)保部門要牽頭做好職工醫(yī)保門診共濟(jì)保障機(jī)制改革和政策效果評(píng)估等工作；衛(wèi)生健康部門要加強(qiáng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的監(jiān)管考核，促進(jìn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)規(guī)范診療行為，為參保人員提供優(yōu)質(zhì)醫(yī)療服務(wù)；財(cái)政部門要做好醫(yī)保基金的監(jiān)管使用工作，配合醫(yī)保部門及時(shí)結(jié)算定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)費(fèi)用；市場(chǎng)監(jiān)管部門要加強(qiáng)藥品生產(chǎn)、流通環(huán)節(jié)監(jiān)管，嚴(yán)厲打擊倒賣藥品等違法行為。
第十七條??強(qiáng)化定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)協(xié)議管理，建立健全適合門診特點(diǎn)的醫(yī)療服務(wù)管理和考核體系，加強(qiáng)對(duì)門診就診率、轉(zhuǎn)診率、次均費(fèi)用、費(fèi)用結(jié)構(gòu)等的考核，引導(dǎo)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)為參保人員提供規(guī)范、優(yōu)質(zhì)的診療服務(wù)。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)加強(qiáng)門診管理，加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員門診病歷記錄、處方登記管理，門診醫(yī)師接診時(shí)應(yīng)查看患者就診記錄及處方開(kāi)具情況，確保就診費(fèi)用發(fā)生的合理性。
第十八條 ?醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要嚴(yán)格規(guī)范經(jīng)辦工作流程，切實(shí)做好定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)協(xié)議管理、人員就醫(yī)服務(wù)和醫(yī)保結(jié)算管理及門診統(tǒng)籌基金的清算。
第十九條??本實(shí)施細(xì)則自2022年10月1日起施行。