縣（市）區(qū)人民政府，市政府各直屬單位：
??? 《雞西市職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診共濟(jì)保障機(jī)制實(shí)施辦法》業(yè)經(jīng)2022年8月24日市政府十六屆第12次常務(wù)會(huì)議討論通過，現(xiàn)予印發(fā)，請認(rèn)真貫徹執(zhí)行。
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雞西市人民政府辦公室
2022年8月29日
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（此件公開發(fā)布）
雞西市職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診共濟(jì)保障機(jī)制實(shí)施辦法
為進(jìn)一步健全互助共濟(jì)、責(zé)任共擔(dān)的職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)（以下簡稱職工醫(yī)保）制度，切實(shí)減輕參保職工門診醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)，根據(jù)《黑龍江省人民政府辦公廳關(guān)于建立健全職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診共濟(jì)保障機(jī)制的實(shí)施意見》（黑政辦規(guī)〔2021〕44號）精神，結(jié)合我市實(shí)際，制定本實(shí)施辦法。
第一章??總??則
第一條??以習(xí)近平新時(shí)代中國特色社會(huì)主義思想為指導(dǎo)，全面貫徹黨的十九大和十九屆歷次全會(huì)精神，既盡力而為、又量力而行，堅(jiān)持人人盡責(zé)，人人享有，完善制度，引導(dǎo)預(yù)期，將門診費(fèi)用納入職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金（以下簡稱統(tǒng)籌基金）支付范圍，改革職工醫(yī)保個(gè)人賬戶，建立健全門診共濟(jì)保障機(jī)制，提高醫(yī)保基金使用效率，逐步減輕參保人員醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)，實(shí)現(xiàn)制度更加公平更可持續(xù)。
第二條??堅(jiān)持保障基本，實(shí)行統(tǒng)籌共濟(jì)；堅(jiān)持平穩(wěn)過渡，保持政策連續(xù)性；堅(jiān)持協(xié)同聯(lián)動(dòng)，門診保障機(jī)制與改進(jìn)個(gè)人賬戶同步推進(jìn)。
第二章??保障對象
第三條??本實(shí)施辦法適用于我市城鎮(zhèn)職工參保人員。
第三章??個(gè)人賬戶
第四條??改革職工個(gè)人賬戶計(jì)入辦法。在職職工個(gè)人賬戶按照本人參保繳費(fèi)基數(shù)的2%計(jì)入，用人單位繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)全部計(jì)入統(tǒng)籌基金；退休人員個(gè)人賬戶由統(tǒng)籌基金按定額劃入，劃入額度為改革當(dāng)年平均基本養(yǎng)老金的2%左右，暫按2021年平均基本養(yǎng)老金的2%，即每月55元標(biāo)準(zhǔn)按月劃入，待2022年平均基本養(yǎng)老金發(fā)布后再補(bǔ)劃差額部分。在職職工辦理退休手續(xù)，次月起按退休人員標(biāo)準(zhǔn)劃入個(gè)人賬戶。調(diào)整統(tǒng)籌基金和個(gè)人賬戶結(jié)構(gòu)后，增加的統(tǒng)籌基金主要用于門診共濟(jì)保障，提高參保人員門診待遇。靈活就業(yè)退休人員、關(guān)閉破產(chǎn)國有和集體企業(yè)退休人員等特殊人群的個(gè)人賬戶按照原政策執(zhí)行。單建統(tǒng)籌靈活就業(yè)人員，繳費(fèi)率由7%調(diào)整為8%，不劃入個(gè)人賬戶，可享受門診待遇。
第五條??嚴(yán)格個(gè)人賬戶使用管理，個(gè)人賬戶主要用于支付下列費(fèi)用：
（一）參保人員在定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)發(fā)生的政策范圍內(nèi)自付費(fèi)用。
（二）參保人員本人及配偶、父母、子女在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的由個(gè)人負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用，以及在定點(diǎn)零售藥店購買藥品、醫(yī)療器械、醫(yī)用耗材發(fā)生的由個(gè)人負(fù)擔(dān)的費(fèi)用。
（三）城鎮(zhèn)職工參保人員個(gè)人賬戶可用于本人繳納職工大額醫(yī)療補(bǔ)助費(fèi)，以及為配偶、父母、子女繳納城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。
（四）個(gè)人賬戶不得用于公共衛(wèi)生費(fèi)用、體育健身或養(yǎng)生保健消費(fèi)等不屬于基本醫(yī)療保險(xiǎn)保障范圍的支出。
（五）個(gè)人賬戶資金可以結(jié)轉(zhuǎn)使用和繼承。職工醫(yī)保關(guān)系遷移到其他統(tǒng)籌地區(qū)的，可將個(gè)人賬戶余額一次性返還給本人；職工死亡時(shí)，個(gè)人賬戶結(jié)余資金可一次性撥付給其合法繼承人。
第四章??門診共濟(jì)支付標(biāo)準(zhǔn)
第六條??建立健全職工醫(yī)保普通門診費(fèi)用統(tǒng)籌保障機(jī)制。政策范圍內(nèi)普通門診醫(yī)療費(fèi)用，由統(tǒng)籌基金列支。
第七條??職工醫(yī)保普通門診統(tǒng)籌待遇標(biāo)準(zhǔn)
（一）市域內(nèi)職工醫(yī)保普通門診統(tǒng)籌待遇標(biāo)準(zhǔn)。一個(gè)自然年度內(nèi)，參保職工在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)，普通門診政策范圍內(nèi)費(fèi)用年度累計(jì)起付標(biāo)準(zhǔn)為600元；一級及以下基層定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)政策范圍內(nèi)支付比例為70%，二級定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)政策范圍內(nèi)支付比例為60%，三級定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)政策范圍內(nèi)支付比例為50%，退休人員按照醫(yī)療機(jī)構(gòu)級別相應(yīng)提高5個(gè)百分點(diǎn)，年度最高支付限額為2000元。
（二）辦理異地居住的參保職工，執(zhí)行參保地相關(guān)報(bào)銷標(biāo)準(zhǔn)。
（三）參保職工轉(zhuǎn)診備案后在市域外門診治療發(fā)生的政策范圍內(nèi)費(fèi)用，報(bào)銷比例比照參保地相同級別定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)下浮10%。
（四）未履行轉(zhuǎn)診備案手續(xù)在市域外門診治療發(fā)生的費(fèi)用，統(tǒng)籌基金不予支付。
第八條??職工醫(yī)保普通門診統(tǒng)籌執(zhí)行基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄、醫(yī)用耗材目錄、基本醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目和設(shè)施范圍。個(gè)人負(fù)擔(dān)部分優(yōu)先使用個(gè)人賬戶支付。
第九條??職工醫(yī)保普通門診不予支付的范圍：
（一）應(yīng)當(dāng)從工傷保險(xiǎn)基金中支付的。
（二）應(yīng)當(dāng)由第三人負(fù)擔(dān)的。
（三）應(yīng)當(dāng)由公共衛(wèi)生負(fù)擔(dān)的。
（四）在境外就醫(yī)的。
（五）體育健身、養(yǎng)生保健消費(fèi)、健康體檢的。
（六）國家規(guī)定的統(tǒng)籌基金不予支付的其他費(fèi)用。
第五章??管理與監(jiān)督
第十條??普通門診統(tǒng)籌基金按照自然年度結(jié)算，限額在當(dāng)年使用，不能結(jié)轉(zhuǎn)下一年度，不能轉(zhuǎn)讓他人使用。普通門診統(tǒng)籌基金支付額度計(jì)入統(tǒng)籌基金年度支付限額。
第十一條??市醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)建立統(tǒng)一規(guī)范的職工醫(yī)保普通門診統(tǒng)籌經(jīng)辦業(yè)務(wù)流程、內(nèi)部考核辦法和費(fèi)用結(jié)算辦法，強(qiáng)化基礎(chǔ)管理和經(jīng)辦機(jī)構(gòu)內(nèi)控制度，提高經(jīng)辦服務(wù)水平。
第十二條??職工醫(yī)保普通門診統(tǒng)籌實(shí)行定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)協(xié)議管理。由醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與職工醫(yī)保普通門診統(tǒng)籌定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)簽訂協(xié)議，貫徹落實(shí)協(xié)商談判機(jī)制，嚴(yán)格評審評估標(biāo)準(zhǔn)，將優(yōu)先使用醫(yī)保目錄藥品（醫(yī)用耗材）、控制自費(fèi)比例、嚴(yán)禁誘導(dǎo)院外購藥、違規(guī)開具大處方等納入?yún)f(xié)議管理，強(qiáng)化協(xié)議條款及指標(biāo)約束作用。
第十三條??職工醫(yī)保普通門診統(tǒng)籌就醫(yī)管理。參保職工在普通門診統(tǒng)籌定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)時(shí)，應(yīng)出具本人醫(yī)保電子憑證或社會(huì)保障卡。接診醫(yī)生應(yīng)認(rèn)真核對其身份，確保人證相符。
第十四條??各級醫(yī)療保障部門要強(qiáng)化對醫(yī)療行為和門診醫(yī)療費(fèi)用的監(jiān)管，建立醫(yī)?；鸢踩揽貦C(jī)制，嚴(yán)厲打擊欺詐騙保行為，確保醫(yī)保基金安全高效、合理使用。
第十五條??逐步將符合條件的定點(diǎn)零售藥店提供的用藥保障服務(wù)納入普通門診保障范圍，逐步實(shí)現(xiàn)外配處方在定點(diǎn)零售藥店結(jié)算和配藥，逐步將符合條件的“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)療服務(wù)納入保障范圍。
第六章??附??則
第十六條??市醫(yī)療保障局可根據(jù)統(tǒng)籌基金運(yùn)行情況，會(huì)同市財(cái)政局適時(shí)調(diào)整職工普通門診醫(yī)保待遇。
第十七條??本實(shí)施辦法由市醫(yī)療保障局負(fù)責(zé)解釋，自2023年1月1日起執(zhí)行。