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各區(qū)市人民政府，國家級開發(fā)區(qū)管委，綜保區(qū)管委，南海新區(qū)管委，市政府各部門、單位：

???? 《威海市基本醫(yī)療保險門診共濟保障機制實施細則》已經(jīng)市政府同意，現(xiàn)印發(fā)給你們，請認真貫徹執(zhí)行。

威海市人民政府辦公室?? ???

2022年6月17日???????

（此件公開發(fā)布）
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威海市基本醫(yī)療保險門診共濟保障機制實施細則

第一章?總?則

第一條 ?為進一步完善醫(yī)療保障制度體系，提高參保人員門診待遇水平，根據(jù)《山東省人民政府辦公廳關(guān)于印發(fā)山東省建立健全職工基本醫(yī)療保險門診共濟保障機制實施方案的通知》（魯政辦發(fā)〔2021〕22號）和《威海市人民政府關(guān)于印發(fā)威海市職工基本醫(yī)療保險規(guī)定的通知》（威政發(fā)〔2021〕9號）等有關(guān)規(guī)定，結(jié)合我市實際，制定本實施細則。

第二條 ?職工基本醫(yī)療保險參保人員（以下簡稱“參保職工”）和居民基本醫(yī)療保險參保人員（以下簡稱“參保居民”）的門診共濟保障，適用本實施細則。

第三條 ?本實施細則所稱門診共濟保障機制，是指在基本醫(yī)療保險制度框架下建立的，由基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金為參保人員提供普通門診和門診慢特病費用保障的機制。

第四條 ?門診共濟保障機制遵循保障基本、統(tǒng)籌共濟、平穩(wěn)過渡、持續(xù)完善的原則。

第五條 ?醫(yī)療保障部門是門診共濟保障工作的主管部門，負責門診共濟保障的政策制定、指導協(xié)調(diào)和監(jiān)督管理工作，其所屬的醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)（以下簡稱“經(jīng)辦機構(gòu)”）具體負責經(jīng)辦工作。

財政部門負責會同有關(guān)部門做好門診共濟保障醫(yī)?；鸬念A算安排、基金撥付、基金檢查以及機制運行資金保障等工作。

衛(wèi)生健康部門負責會同有關(guān)部門規(guī)范醫(yī)療機構(gòu)診療行為，提升其門診醫(yī)療服務能力，加強醫(yī)療機構(gòu)信息化建設(shè)，推進健康管理等工作。

市場監(jiān)管部門負責會同有關(guān)部門加強零售、使用環(huán)節(jié)藥品質(zhì)量安全監(jiān)管工作。

人力資源社會保障、殘聯(lián)等部門按照各自職責協(xié)同做好門診共濟保障相關(guān)工作。

第六條 ?門診共濟保障機制的保障水平、保障范圍、管理辦法等與經(jīng)濟社會發(fā)展水平以及各方承受能力相適應，根據(jù)上級規(guī)定和我市實際，由市醫(yī)療保障部門會同有關(guān)部門適時調(diào)整。

第二章?保障待遇

第七條 ?參保人員享受門診共濟保障待遇的條件與住院待遇一致。

第八條 ?參保人員的門診共濟保障待遇分為普通門診待遇和門診慢特病待遇兩部分，其中參保居民的門診慢特病待遇包括普通門診慢特病待遇和特定門診慢特病待遇。門診共濟保障待遇根據(jù)參保人員的參保類型實行差異化標準。

第九條 ?參保人員門診共濟保障執(zhí)行基本醫(yī)療保險的藥品目錄、診療項目目錄、服務設(shè)施項目范圍和醫(yī)保支付標準。根據(jù)基金支撐能力等因素，對參保人員普通門診費用的保障范圍按照“先適度限定、后逐步擴大”的原則執(zhí)行。具體保障范圍由醫(yī)療保障部門會同有關(guān)部門另行制定。

第十條 ?基本醫(yī)療保險基金支付門診醫(yī)療費用設(shè)置起付標準、支付比例和年度支付限額（指起付標準以上的符合醫(yī)?；鹬Ц斗秶尼t(yī)療費用），參保人員1個自然年度內(nèi)門診就醫(yī)發(fā)生的起付標準以上的醫(yī)療費用，醫(yī)保基金按相應的支付比例予以支付，超過年度支付限額的醫(yī)療費用，醫(yī)?；鸩挥柚Ц丁?

第十一條 ?參保職工在一級（含一級以下及未定級，下同）、二級、三級定點醫(yī)療機構(gòu)普通門診醫(yī)療費用的起付標準分別為300元、500元、700元；參保居民的起付標準分別為100元、150元、200元。1個自然年度內(nèi)的起付標準累計計算，達到規(guī)定的相應級別醫(yī)療機構(gòu)起付標準后不再計算。

參保職工普通門診醫(yī)療費用的年度支付限額統(tǒng)一為1600元。在一、二、三級定點醫(yī)療機構(gòu)的支付比例分別為：在職職工70%、60%、50%；退休職工75%、65%、55%。參保居民普通門診醫(yī)療費用的年度支付限額，按一檔繳費的為200元，按二檔繳費的為400元，在一、二、三級定點醫(yī)療機構(gòu)的支付比例分別為：50%、40%、30%。未成年居民按一檔繳費居民的標準享受普通門診待遇。

參保人員年度內(nèi)變更參保類型的，普通門診待遇按變更后參保類型的政策規(guī)定執(zhí)行，起付標準和年度支付限額重新起算。

參保人員孕期發(fā)生的政策范圍內(nèi)門診費用享受普通門診待遇，現(xiàn)政策規(guī)定的生育時與生育醫(yī)療費用待遇一并結(jié)算的孕期檢查待遇暫時不變，逐步與普通門診待遇合并。

第十二條 ?建立參保人員普通門診待遇激勵機制。參保人員年度內(nèi)符合條件但未享受普通門診待遇的，下一年度普通門診醫(yī)療費用的基金支付比例相應提高1個百分點；年度內(nèi)發(fā)生的普通門診醫(yī)療費用未超過年度支付限額50%（含）的，下一年度的支付比例相應提高0.5個百分點。提高的基金支付比例累計不超過5個百分點。參保人員享受了激勵待遇的，激勵待遇重新計算。參保人員變更參保類型，獲得的激勵待遇不隨之轉(zhuǎn)移。

第十三條 ?參保人員門診慢特病的病種類別、數(shù)量、名稱和認定標準暫按現(xiàn)規(guī)定執(zhí)行，根據(jù)上級規(guī)定和醫(yī)保基金承受能力等適時調(diào)整，逐步對部分病種實行由病種保障過渡為費用保障。

第十四條 ?參保職工門診慢特病醫(yī)療費用的起付標準統(tǒng)一為900元，支付比例按住院待遇的支付比例執(zhí)行。參保居民普通門診慢特病醫(yī)療費用的起付標準為100元，支付比例統(tǒng)一為60%；特定門診慢特病待遇的起付標準為300元，支付比例按住院待遇的支付比例執(zhí)行。

第十五條 ?參保居民普通門診慢特病醫(yī)療費用的年度支付限額，按一檔繳費的為500元，按二檔繳費的為1000元。未成年居民按二檔繳費居民的標準享受普通門診慢特病待遇。

參保職工門診慢特病和參保居民特定門診慢特病執(zhí)行相同的年度支付限額，統(tǒng)一按本人實際備案的門診慢特病病種的年支付標準計算。具體計算辦法由醫(yī)療保障部門會同有關(guān)部門另行制定。

第十六條 ?1個自然年度內(nèi)，參保職工普通門診與門診慢特病的年度支付限額、參保居民普通門診與普通門診慢特病及特定門診慢特病的年度支付限額均合并計算，但彼此間不調(diào)劑使用。參保職工的門診慢特病年度支付限額、參保居民的特定門診慢特病年度支付限額均可在備案的不同病種間調(diào)劑使用。

參保職工門診慢特病及參保居民特定門診慢特病年度支付限額計入本人年度住院醫(yī)療費用支付限額。

第十七條 ?參保人員慢性腎功能衰竭門診透析及器官移植術(shù)后抗排斥治療、嚴重精神障礙類病種治療、惡性腫瘤門診放化療、高血壓和糖尿病非胰島素治療以及肺結(jié)核、肺外其他部位結(jié)核、耐多藥結(jié)核和廣泛耐藥結(jié)核、慢性乙型病毒性肝炎、慢性丙型病毒性肝炎、肝硬化等門診慢特病病種的起付標準、支付比例等保障政策暫不調(diào)整，仍按現(xiàn)政策執(zhí)行。

第十八條 ?參保職工在各級中醫(yī)院門診共濟保障待遇的起付標準和支付比例按低一個級別醫(yī)院的標準執(zhí)行；參保居民在各級中醫(yī)院門診共濟保障待遇的起付標準按低一個級別醫(yī)院的標準執(zhí)行，支付比例在同級別醫(yī)院標準的基礎(chǔ)上提高5個百分點。

第十九條 ?參保人員異地就醫(yī)發(fā)生的普通門診和門診慢特病醫(yī)療費用按照我市異地就醫(yī)有關(guān)政策和規(guī)定執(zhí)行。其中，臨時外出就醫(yī)發(fā)生的門診費用中個人首先負擔比例10%部分，計入個人年度支付限額。

第二十條 ?高校大學生門診共濟保障政策暫按現(xiàn)規(guī)定執(zhí)行，隨著門診共濟保障改革的推進逐步調(diào)整。

第二十一條 ?對發(fā)生符合條件門診慢特病醫(yī)療費用的醫(yī)療救助幫扶對象，按規(guī)定予以救助。

第二十二條 ?建立門診共濟保障機制的同時，對職工個人賬戶計入辦法進行調(diào)整。具體調(diào)整辦法由醫(yī)療保障部門會同有關(guān)部門根據(jù)國家和省有關(guān)規(guī)定另行制定。

第三章? 經(jīng)辦服務管理

第二十三條 ?提供門診共濟保障醫(yī)療服務的機構(gòu)實行協(xié)議管理（以下簡稱“協(xié)議機構(gòu)”）。市醫(yī)療保障部門應制定統(tǒng)一的協(xié)議管理條件和流程，將各級符合條件的醫(yī)療機構(gòu)納入?yún)f(xié)議管理范圍，并向社會公布。根據(jù)工作進展，逐步將符合條件的零售藥店和診所提供的藥品及服務納入門診保障范圍。市及各區(qū)市經(jīng)辦機構(gòu)應當與協(xié)議機構(gòu)簽訂服務協(xié)議，明確各自的權(quán)利和義務。

第二十四條 ?參保人員的門診共濟保障待遇暫實行定點管理制度。參保人員在本人定點的協(xié)議機構(gòu)發(fā)生的符合規(guī)定的門診醫(yī)療費用，納入醫(yī)?；鹬Ц斗秶?；在非本人定點的協(xié)議機構(gòu)發(fā)生的門診醫(yī)療費用，醫(yī)?；鸩挥柚Ц?。定點管理制度將根據(jù)工作進展情況適時調(diào)整。

第二十五條 ?醫(yī)療保障和財政部門應當建立健全與門診共濟保障相適應的基金管理制度，完善基金預算管理，制定管用高效的基金支付辦法，積極探索門診醫(yī)療費用病例分組（APG）結(jié)算方式，充分發(fā)揮基金使用效益。

第二十六條 ?醫(yī)療保障和衛(wèi)生健康部門應當制定完善門診就醫(yī)服務監(jiān)控分析和考核辦法，健全醫(yī)療服務考核體系，建立門診費用統(tǒng)計分析制度，引導協(xié)議機構(gòu)規(guī)范提供診療服務。

第二十七條 ?醫(yī)療保障、衛(wèi)生健康等部門和協(xié)議機構(gòu)應當共同推進與門診共濟保障機制相適應的信息系統(tǒng)建設(shè)，配備符合要求的軟硬件設(shè)施，滿足數(shù)據(jù)上傳、基金結(jié)算和基金監(jiān)管等業(yè)務需要。財政部門應提供必要的資金保障。

第二十八條 ?醫(yī)療保障部門應當會同衛(wèi)生健康、市場監(jiān)管等部門積極推動“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)保+醫(yī)療+醫(yī)藥”發(fā)展，優(yōu)化醫(yī)療集團（醫(yī)共體）內(nèi)門診延伸管理服務，探索實現(xiàn)網(wǎng)上問診、在線復診、處方流轉(zhuǎn)、線上支付、送藥上門等一體化服務模式，推動醫(yī)保、醫(yī)療、醫(yī)藥線上線下融合發(fā)展。經(jīng)辦機構(gòu)應穩(wěn)步推進門診共濟保障待遇異地聯(lián)網(wǎng)結(jié)算工作。

第二十九條 ?協(xié)議機構(gòu)應當為參保人員提供優(yōu)質(zhì)高效服務，加強門診共濟保障政策宣傳；優(yōu)先使用國家基本藥物、集中帶量采購中選藥品及醫(yī)保目錄內(nèi)的藥品和診療項目等，確需使用醫(yī)保目錄外藥品和診療項目的，應當先征得患者或其家屬同意；嚴格執(zhí)行規(guī)定的藥品和診療項目價格政策；據(jù)實為參保人員提供檢查治療的相關(guān)憑證。

第三十條 ?協(xié)議機構(gòu)應當加強健康管理，嚴格把握門診慢特病準入標準，落實家庭醫(yī)生責任，指導參保人員科學合理用藥。經(jīng)參保人員授權(quán)同意，協(xié)議機構(gòu)可聯(lián)網(wǎng)查閱備案參保人員的健康檔案、就診記錄以及醫(yī)療消費信息，通過數(shù)據(jù)集中形成有價值的健康保障檔案，為備案人員提供健康教育和健康管理服務。

第四章? 基金監(jiān)督管理

第三十一條 ?醫(yī)療保障部門應當會同有關(guān)部門加強對納入門診共濟保障范圍的醫(yī)療服務行為和醫(yī)療費用的監(jiān)督管理。

第三十二條 ?經(jīng)辦機構(gòu)應當建立健全門診共濟待遇結(jié)算、審核和基金撥付等經(jīng)辦流程；完善個人賬戶管理機制，做好收支信息統(tǒng)計，加強個人賬戶使用、結(jié)算等環(huán)節(jié)管理審核；加強稽核檢查，對協(xié)議機構(gòu)實施有效管理，確?；鸢踩暾?

第三十三條 ?協(xié)議機構(gòu)及其工作人員應當執(zhí)行實名就醫(yī)和購藥管理規(guī)定，核驗患者參保信息，按照診療規(guī)范提供合理、必要的醫(yī)藥服務；及時將患者就醫(yī)購藥信息錄入并上傳至醫(yī)保信息系統(tǒng)；強化醫(yī)保智能監(jiān)控信息系統(tǒng)應用，逐步規(guī)范建立和使用電子病歷系統(tǒng)，充分利用“人工智能+大數(shù)據(jù)”技術(shù)，加大參保人員定點備案、處方流轉(zhuǎn)、規(guī)范用藥等管理力度。