?????2022年，全市醫(yī)療保障工作的總體思路是：以習(xí)近平新時(shí)代中國(guó)特色社會(huì)主義思想為指導(dǎo)，深入領(lǐng)會(huì)習(xí)近平總書記關(guān)于醫(yī)療保障工作的重要指示批示精神，全面貫徹落實(shí)黨的十九大和十九屆歷次全會(huì)精神、全國(guó)、全省醫(yī)療保障工作會(huì)議和市委第六次黨代會(huì)、市委經(jīng)濟(jì)工作會(huì)議的部署安排，牢牢把握穩(wěn)中求進(jìn)工作總基調(diào)，以推動(dòng)醫(yī)療保障事業(yè)高質(zhì)量發(fā)展為主題，以有效防范和化解醫(yī)保系統(tǒng)性風(fēng)險(xiǎn)為重心，統(tǒng)籌完善發(fā)展與安全，深化“三項(xiàng)改革”，打贏“三場(chǎng)硬仗”，實(shí)現(xiàn)“三大突破”，落實(shí)“三項(xiàng)要求”，努力打造“治理能力提升年”，以優(yōu)異成績(jī)迎接黨的二十大勝利召開。
一、堅(jiān)持黨的全面領(lǐng)導(dǎo)
（一）突出抓好政治建設(shè)。全面落實(shí)新時(shí)代黨的建設(shè)總要求，堅(jiān)持黨的全面領(lǐng)導(dǎo)，堅(jiān)定不移推進(jìn)全面從嚴(yán)治黨，推進(jìn)黨史學(xué)習(xí)教育常態(tài)化長(zhǎng)效化，堅(jiān)定不移做“兩個(gè)確立”忠誠(chéng)擁護(hù)者、“兩個(gè)維護(hù)”示范引領(lǐng)者。深入學(xué)習(xí)貫徹落實(shí)黨的二十大精神，不斷提升政治判斷力、政治領(lǐng)悟力和政治執(zhí)行力。嚴(yán)格落實(shí)意識(shí)形態(tài)工作責(zé)任制，加強(qiáng)醫(yī)保領(lǐng)域意識(shí)形態(tài)陣地管理，牢牢掌握意識(shí)形態(tài)工作主動(dòng)權(quán)。
（二）持續(xù)加強(qiáng)組織建設(shè)。充分發(fā)揮黨組織戰(zhàn)斗堡壘作用，提升醫(yī)保隊(duì)伍的創(chuàng)造力、凝聚力、戰(zhàn)斗力。深化拓展醫(yī)保黨建品牌的特色和內(nèi)涵，實(shí)現(xiàn)黨建與業(yè)務(wù)深度融合。加強(qiáng)機(jī)關(guān)作風(fēng)建設(shè)，聚焦醫(yī)保領(lǐng)域人民群眾的“急難愁盼”，持續(xù)開展“我為群眾辦實(shí)事”專題實(shí)踐活動(dòng)，提高參保群眾獲得感、滿意度。
（三）堅(jiān)決嚴(yán)守政治規(guī)矩。嚴(yán)格落實(shí)黨風(fēng)廉政建設(shè)主體責(zé)任、“一崗雙責(zé)”和中央八項(xiàng)規(guī)定精神，嚴(yán)格糾治“四風(fēng)”，密切關(guān)注苗頭性、傾向性、潛在性問(wèn)題，推動(dòng)中央八項(xiàng)規(guī)定精神及其實(shí)施細(xì)則落地生根。深化“清廉醫(yī)?！苯ㄔO(shè)，常態(tài)化開展“警示教育”活動(dòng)，讓“廉政文化”深入人心。加強(qiáng)保密規(guī)范管理，提升檔案工作能力，綜合實(shí)施績(jī)效考核，確保完成平安創(chuàng)建各項(xiàng)目標(biāo)任務(wù)。
（四）強(qiáng)化干部隊(duì)伍建設(shè)。深入拓展豐富醫(yī)保文化活動(dòng)載體，突出業(yè)務(wù)與文化生活相融合，以文化提素質(zhì)、塑形象、育精神、促發(fā)展。加強(qiáng)領(lǐng)導(dǎo)班子和干部隊(duì)伍建設(shè)，強(qiáng)化重實(shí)干、重實(shí)績(jī)、重?fù)?dān)當(dāng)?shù)倪x人用人導(dǎo)向，健全培養(yǎng)選拔優(yōu)秀年輕干部常態(tài)化工作機(jī)制，努力造就一支“敢做善成、業(yè)務(wù)精湛、作風(fēng)硬朗”的高素質(zhì)專業(yè)化醫(yī)保干部隊(duì)伍。
二、堅(jiān)持完善醫(yī)保體系
（五）全面推進(jìn)全民參保。落實(shí)參保繳費(fèi)政策，打通政策堵點(diǎn)，釋放政策紅利。根據(jù)常住人口、戶籍人口、就業(yè)人口、城鎮(zhèn)化率等指標(biāo)，合理確定年度參保擴(kuò)面目標(biāo)。加強(qiáng)參保政策宣傳，優(yōu)化參保繳費(fèi)服務(wù)，提高參保服務(wù)便利性，促進(jìn)應(yīng)保盡保。全市常住人口基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保率96%以上。
（六）完善醫(yī)保待遇制度。按照國(guó)家、省有關(guān)文件要求，在待遇清單規(guī)定的權(quán)限和范圍內(nèi)科學(xué)合理確定待遇水平，并與國(guó)家、省政策平穩(wěn)銜接。統(tǒng)一職工、城鄉(xiāng)居民特殊病種門診管理政策。鞏固拓展“兩病”門診用藥保障機(jī)制。規(guī)范意外傷害醫(yī)療等委托經(jīng)辦服務(wù)。研究出臺(tái)《婁底市基本醫(yī)保風(fēng)險(xiǎn)調(diào)劑金管理辦法》和《婁底市基本醫(yī)保待遇保障清單》。
（七）提升醫(yī)療救助水平。制定《婁底市健全重特大疾病醫(yī)療保險(xiǎn)和救助制度的意見》《大病保險(xiǎn)承辦服務(wù)考核辦法》，建立分層分類的醫(yī)療救助體系，全面落實(shí)資助重點(diǎn)救助對(duì)象參保繳費(fèi)政策，建立健全救助對(duì)象及時(shí)精準(zhǔn)識(shí)別機(jī)制，完善重點(diǎn)救助對(duì)象醫(yī)療費(fèi)用救助機(jī)制，增強(qiáng)醫(yī)療救助托底保障功能，建立防范和化解因病致貧返貧長(zhǎng)效機(jī)制。
（八）積極助力鄉(xiāng)村振興。鞏固脫貧攻堅(jiān)成果，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療救助政策落實(shí)和符合條件困難群眾資助參保100%，有效銜接鄉(xiāng)村振興戰(zhàn)略，確保困難群眾應(yīng)保盡保。落實(shí)分類救助幫扶政策，全面覆蓋鄉(xiāng)村振興部門認(rèn)定的各類貧困群眾，建立健全防止因病返貧致貧長(zhǎng)效機(jī)制，做好低收入人口動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)和常態(tài)化幫扶救助工作。
三、堅(jiān)持深化醫(yī)保改革
（九）推進(jìn)支付方式改革。制定《婁底市 DIP 支付方式改革三年（2022-2024 年）行動(dòng)計(jì)劃》《婁底市區(qū)域點(diǎn)數(shù)法總額預(yù)算和按病種分值付費(fèi)試點(diǎn)工作實(shí)施方案》等規(guī)范性文件，重點(diǎn)推進(jìn)全市二級(jí)以上公立綜合醫(yī)院全覆蓋，并進(jìn)一步擴(kuò)大覆蓋范圍。建立健全DIP付費(fèi)模式下的審核、稽核監(jiān)管制度，完善付費(fèi)制度和經(jīng)辦規(guī)程。探索適合中醫(yī)、門診醫(yī)療服務(wù)特點(diǎn)的支付方式。
（十）推進(jìn)醫(yī)藥集中采購(gòu)。常態(tài)化實(shí)施藥品、醫(yī)用耗材集中帶量采購(gòu)，分批分類做好國(guó)家集采、省集采和省際聯(lián)盟帶量采購(gòu)藥品耗材到期續(xù)約工作。積極參與株洲7市聯(lián)盟采購(gòu)。力爭(zhēng)參與福建三明低值醫(yī)用耗材集中帶量采購(gòu)聯(lián)盟，或與省醫(yī)保銜接，力爭(zhēng)年內(nèi)單獨(dú)開展2-3種臨床用量大、使用范圍廣且競(jìng)爭(zhēng)性強(qiáng)的低值醫(yī)用耗材進(jìn)行集中帶量采購(gòu)。加強(qiáng)國(guó)家組織藥品和醫(yī)用耗材集中帶量采購(gòu)和使用日常監(jiān)測(cè)，落實(shí)國(guó)家組織藥品集中帶量采購(gòu)醫(yī)保資金結(jié)余留用政策。推動(dòng)婁底市低值醫(yī)用耗材集中采購(gòu)平臺(tái)建設(shè)及應(yīng)用。落實(shí)醫(yī)藥價(jià)格和招采信用評(píng)價(jià)制度。
（十一）推進(jìn)服務(wù)價(jià)格管理。加強(qiáng)醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目?jī)r(jià)格監(jiān)測(cè)評(píng)估，做好醫(yī)療服務(wù)價(jià)格項(xiàng)目?jī)r(jià)格動(dòng)態(tài)調(diào)整。落實(shí)新增醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目?jī)r(jià)格管理，做好新增醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目申報(bào)及價(jià)格審核工作，實(shí)行新增項(xiàng)目?jī)r(jià)格備案管理。規(guī)范公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)價(jià)格等級(jí)類別管理和床位費(fèi)管理。做好醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目?jī)r(jià)格業(yè)務(wù)指導(dǎo)，落實(shí)醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目?jī)r(jià)格動(dòng)態(tài)調(diào)整數(shù)據(jù)監(jiān)測(cè)評(píng)估、報(bào)送工作等。
（十二）實(shí)施門診共濟(jì)保障。6月底前，制定出臺(tái)《婁底市建立健全職工門診共濟(jì)保障機(jī)制實(shí)施方案》，改革職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人賬戶，建立健全職工醫(yī)保門診共濟(jì)保障機(jī)制,合理確定職工門診統(tǒng)籌起付線、支付比例、年度支付限額等待遇標(biāo)準(zhǔn)，穩(wěn)步提高職工醫(yī)保門診統(tǒng)籌保障水平。
四、堅(jiān)持提高管理水平
（十三）加強(qiáng)基金預(yù)算管理。科學(xué)編制醫(yī)療保障基金收支預(yù)算，加強(qiáng)預(yù)算執(zhí)行監(jiān)督。強(qiáng)化轉(zhuǎn)移支付各項(xiàng)資金的績(jī)效管理，推進(jìn)醫(yī)?；鸸芾砜?jī)效評(píng)價(jià)。進(jìn)一步推進(jìn)醫(yī)?；鹗屑?jí)統(tǒng)籌，完善基本醫(yī)保市級(jí)統(tǒng)籌實(shí)施方案。
（十四）強(qiáng)化醫(yī)保協(xié)議管理。加強(qiáng)市醫(yī)療保障事務(wù)中心協(xié)議管理部門建設(shè)，明確職責(zé)、明確任務(wù)，完善制度、建立規(guī)程，不斷強(qiáng)化醫(yī)保協(xié)議管理工作。優(yōu)化醫(yī)藥機(jī)構(gòu)定點(diǎn)申請(qǐng)、專業(yè)評(píng)估程序，進(jìn)一步完善協(xié)議文本。持續(xù)做好全市定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)醫(yī)保協(xié)議簽訂及檔案建立工作，建立定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)、醫(yī)保服務(wù)項(xiàng)目電子檔案。組織對(duì)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)強(qiáng)化考核，將考核結(jié)果與協(xié)議簽訂掛鉤，建立定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)“能進(jìn)能出”的動(dòng)態(tài)管理制度。
（十五）優(yōu)化異地就醫(yī)服務(wù)。每個(gè)縣市區(qū)至少1家醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)現(xiàn)門診費(fèi)用跨省直接結(jié)算，市級(jí)統(tǒng)籌區(qū)內(nèi)實(shí)現(xiàn)5個(gè)門診慢特病治療費(fèi)用跨省直接結(jié)算。建立異地就醫(yī)結(jié)算管理規(guī)程，規(guī)范定點(diǎn)轉(zhuǎn)診醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理，提高直接結(jié)算率。實(shí)施異地就醫(yī)結(jié)算信息化、智能化審核，提高工作效率和準(zhǔn)確率。做好異地住院、異地門診購(gòu)藥和異地慢性病聯(lián)網(wǎng)就醫(yī)工作，增加本市開通門診費(fèi)用跨省直接結(jié)算的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)數(shù)量，營(yíng)造良好的營(yíng)商環(huán)境。
（十六）堅(jiān)持規(guī)范編碼管理。持續(xù)動(dòng)態(tài)維護(hù)15 項(xiàng)醫(yī)保信息業(yè)務(wù)編碼，落實(shí)醫(yī)保藥品、耗材、醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目庫(kù)及國(guó)家醫(yī)保信息業(yè)務(wù)編碼標(biāo)準(zhǔn)數(shù)據(jù)庫(kù)中的醫(yī)保系統(tǒng)單位、醫(yī)藥機(jī)構(gòu)、醫(yī)保系統(tǒng)工作人員、醫(yī)保醫(yī)師、醫(yī)保護(hù)士、醫(yī)保藥師等的編碼實(shí)時(shí)更新工作，推進(jìn)我市醫(yī)保管理工作標(biāo)準(zhǔn)化、規(guī)范化。全面落實(shí)國(guó)家、省下發(fā)的基本醫(yī)療保險(xiǎn)、生育保險(xiǎn)藥品目錄，及時(shí)更新醫(yī)保醫(yī)用耗材分類代碼數(shù)據(jù)庫(kù)、醫(yī)保藥品分類代碼數(shù)據(jù)庫(kù)和醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目分類代碼數(shù)據(jù)庫(kù)，積極組織開展談判藥品落地監(jiān)測(cè)工作，將執(zhí)行情況納入?yún)f(xié)議管理和考核范圍。
（十七）推進(jìn)信息平臺(tái)建設(shè)。持續(xù)完善信息平臺(tái)各項(xiàng)功能，繼續(xù)做好編碼貫標(biāo)、HIS 接口改造、目錄更新、數(shù)據(jù)清洗工作，要在5月底前取得根本性的成效。全面推進(jìn)網(wǎng)絡(luò)安全等級(jí)保護(hù)工作，加強(qiáng)內(nèi)外網(wǎng)安全隔離，嚴(yán)禁醫(yī)保專網(wǎng)接入互聯(lián)網(wǎng)，基本建成基礎(chǔ)強(qiáng)、技術(shù)優(yōu)、制度全、責(zé)任明、管理嚴(yán)的醫(yī)療保障網(wǎng)絡(luò)安全和數(shù)據(jù)安全保護(hù)工作體制機(jī)制。依法依規(guī)對(duì)數(shù)據(jù)的產(chǎn)生、傳輸、存儲(chǔ)、使用、共享、銷毀等實(shí)行全生命周期安全管理，提高數(shù)據(jù)安全防護(hù)能力和個(gè)人隱私保護(hù)力度。
（十八）提高經(jīng)辦服務(wù)質(zhì)量。落實(shí)《關(guān)于加強(qiáng)全市醫(yī)療保障經(jīng)辦服務(wù)體系和綜合能力建設(shè)工作的指導(dǎo)意見》，加強(qiáng)市、縣、鄉(xiāng)、村（社區(qū)）四級(jí)醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)體系建設(shè)。按照省政府辦公廳、市政府辦公室督查激勵(lì)工作的有關(guān)要求，將工作成效突出的地區(qū)納入市政府2022年醫(yī)保真抓實(shí)干獎(jiǎng)勵(lì)范疇。積極落實(shí)《醫(yī)療保障經(jīng)辦大廳設(shè)置與服務(wù)規(guī)范》，開展標(biāo)準(zhǔn)化窗口和示范點(diǎn)建設(shè)，盡快實(shí)現(xiàn)醫(yī)療保障政務(wù)服務(wù)事項(xiàng)窗口可辦率達(dá)到100%。爭(zhēng)創(chuàng)省級(jí)示范點(diǎn)和國(guó)家級(jí)示范點(diǎn)。
（十九）推行“互聯(lián)網(wǎng)+服務(wù)”。積極推廣醫(yī)保電子憑證，鼓勵(lì)參保群眾使用醫(yī)保電子憑證就醫(yī)購(gòu)藥。大力推進(jìn)“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)保服務(wù)”，推動(dòng)醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)網(wǎng)上辦理，實(shí)現(xiàn)“掌上辦”“網(wǎng)上辦”。按照線上線下公平的原則和醫(yī)保支付政策，積極完善協(xié)議管理、結(jié)算流程，探索信息共享，實(shí)現(xiàn)處方流轉(zhuǎn)、在線支付結(jié)算、送藥上門一體化服務(wù)，探索建設(shè)網(wǎng)上購(gòu)藥平臺(tái)便民惠民。不斷探索異地門診費(fèi)用的直接結(jié)算、電子處方的跨統(tǒng)籌地區(qū)流轉(zhuǎn)等，實(shí)現(xiàn)“信息和處方多跑路，患者少跑腿”。
五、加強(qiáng)醫(yī)?；鸨O(jiān)管
（二十）持續(xù)加大監(jiān)管力度。開展“織密基金監(jiān)管網(wǎng)?共筑醫(yī)保防護(hù)線”基金監(jiān)管集中宣傳月活動(dòng)。壓實(shí)“網(wǎng)格化”監(jiān)督與稽核，消除基層基金監(jiān)管盲點(diǎn)，確保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)自查自糾全覆蓋、經(jīng)辦的日?；巳采w、醫(yī)保行政部門抽查復(fù)查全覆蓋。開展集中整治“回頭看”，全面鞏固深化集中整治成果。對(duì)問(wèn)題清單整改情況“回頭看”，對(duì)摸清底數(shù)情況“回頭看”，對(duì)重點(diǎn)領(lǐng)域“回頭看”，聚焦醫(yī)保定點(diǎn)四類機(jī)構(gòu)（基本定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機(jī)構(gòu)、社會(huì)辦定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店）和兩個(gè)?？疲z驗(yàn)檢測(cè)、血液透析），深入開展重點(diǎn)領(lǐng)域詐騙醫(yī)?；疬`法行為專項(xiàng)整治，深化打擊欺詐騙保工作的廣度與深度。
（二十一）完善基金監(jiān)管體系。探索建立信息披露制度。完善醫(yī)保部門主導(dǎo)、多部門參與的基金監(jiān)管部門協(xié)同機(jī)制，強(qiáng)化飛行檢查工作機(jī)制。探索異地就醫(yī)協(xié)同監(jiān)管。建立健全醫(yī)保信用管理制度。規(guī)范舉報(bào)線索辦理和獎(jiǎng)勵(lì)機(jī)制。建立健全市、縣（市、區(qū)）監(jiān)管執(zhí)法體系，落實(shí)醫(yī)療保障行政處罰裁量基準(zhǔn)文件要求，逐步統(tǒng)一法律法規(guī)使用標(biāo)準(zhǔn)，有效規(guī)制行政裁量權(quán)。建立基金監(jiān)管應(yīng)急處置機(jī)制，實(shí)現(xiàn)突發(fā)事件的應(yīng)對(duì)與危機(jī)管理常態(tài)化。加快推進(jìn)智能監(jiān)管，推進(jìn)智能監(jiān)控知識(shí)庫(kù)、規(guī)則庫(kù)的更新和應(yīng)用。
（二十二）提升基金監(jiān)管效能。加大基金監(jiān)管隊(duì)伍培訓(xùn)力度。完善購(gòu)買第三方服務(wù)機(jī)制，探索按服務(wù)績(jī)效付費(fèi)模式，為監(jiān)管稽核檢查提供醫(yī)療、財(cái)務(wù)、數(shù)據(jù)分析等專業(yè)支持。健全基金運(yùn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、預(yù)警機(jī)制，定期開展基金運(yùn)行分析。積極參加全國(guó)醫(yī)?；鸨O(jiān)管示范工程
建設(shè)，鼓勵(lì)開展醫(yī)療保障基金監(jiān)管創(chuàng)新示范創(chuàng)建活動(dòng)，總結(jié)提煉基金監(jiān)管特色和亮點(diǎn)，力爭(zhēng)形成可復(fù)制推廣經(jīng)驗(yàn)，全面提升我市醫(yī)?；鸨O(jiān)管效能。