?????為貫徹落實(shí)《四川省人民政府辦公廳關(guān)于印發(fā)四川省建立健全職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診共濟(jì)保障機(jī)制實(shí)施辦法的通知》（川辦發(fā)〔2021〕85號(hào)）精神，按照省政府部署要求，市醫(yī)保局牽頭起草了《瀘州市職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診共濟(jì)保障機(jī)制實(shí)施細(xì)則（征求意見稿）》，現(xiàn)面向社會(huì)各界征求意見。征求意見時(shí)間截止到2022年5月20日。歡迎各界人士通過郵件、信函等方式提出意見和建議，并在信封或郵件上注明“職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診共濟(jì)保障”字樣，提出意見時(shí)，請(qǐng)一并說明理由，留下聯(lián)系方式。
??電子郵箱：271182256@qq.com
??通訊地址：四川省瀘州市龍馬潭區(qū)金山路148號(hào)（瀘州市醫(yī)療保障局待遇保障與經(jīng)辦指導(dǎo)科收）；郵編：646000。
???附件：瀘州市職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診共濟(jì)保障機(jī)制實(shí)施細(xì)則（征求意見稿）
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????????????????????????????????瀘州市醫(yī)療保障局
2022年4月20日
附件
?瀘州市職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診共濟(jì)保障機(jī)制實(shí)施細(xì)則（征求意見稿）
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第一章??總??則
第一條?為進(jìn)一步健全互助共濟(jì)、責(zé)任共擔(dān)的職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)（以下簡(jiǎn)稱職工醫(yī)保）制度，切實(shí)減輕參保職工門診醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)，根據(jù)《四川省人民政府辦公廳關(guān)于印發(fā)四川省建立健全職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診共濟(jì)保障機(jī)制實(shí)施辦法的通知》（川辦發(fā)〔2021〕85號(hào)）等文件精神，結(jié)合我市實(shí)際，制定本實(shí)施細(xì)則。
第二條?以習(xí)近平新時(shí)代中國特色社會(huì)主義思想為指導(dǎo)，堅(jiān)持統(tǒng)籌共濟(jì)、保障基本、平穩(wěn)過渡、政策連續(xù)原則，既盡力而為、又量力而行，將門診費(fèi)用納入職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金支付范圍，改革職工醫(yī)保個(gè)人賬戶，建立健全門診共濟(jì)保障機(jī)制，提高醫(yī)?；鹗褂眯?，逐步減輕參保人員醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)，實(shí)現(xiàn)制度更加公平更可持續(xù)。
第三條?按照市級(jí)統(tǒng)籌、分級(jí)管理、責(zé)任分擔(dān)的原則，建立保障基本、統(tǒng)籌共濟(jì)的職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診保障制度。各區(qū)縣人民政府負(fù)責(zé)本轄區(qū)職工門診共濟(jì)保障制度的貫徹落實(shí)。市醫(yī)療保障行政部門負(fù)責(zé)我市職工醫(yī)保門診共濟(jì)保障工作的統(tǒng)籌協(xié)調(diào)。各級(jí)醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)(以下簡(jiǎn)稱醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu))具體負(fù)責(zé)普通門診統(tǒng)籌資金的籌集、管理和待遇審核、給付等工作。
第四條?本實(shí)施細(xì)則適用于我市職工醫(yī)保參保人員（含退休人員及靈活就業(yè)人員）。
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第二章?個(gè)人賬戶使用管理
第五條?改革職工醫(yī)保參保人員個(gè)人賬戶計(jì)入辦法。單位繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)全部計(jì)入統(tǒng)籌基金；按統(tǒng)賬結(jié)合方式繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的靈活就業(yè)人員，其本人參保繳費(fèi)基數(shù)的7%計(jì)入統(tǒng)籌基金；參加職工醫(yī)保單建統(tǒng)籌的參保人員繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)全部計(jì)入統(tǒng)籌基金。
（一）在職職工個(gè)人賬戶由個(gè)人繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)計(jì)入，計(jì)入標(biāo)準(zhǔn)為本人參保繳費(fèi)基數(shù)的2%。
（二）退休人員個(gè)人賬戶由統(tǒng)籌基金按定額劃入，劃入額度為2022年全市基本養(yǎng)老金平均水平的2.8%。在職轉(zhuǎn)退休，從享受醫(yī)保退休待遇起調(diào)整退休人員個(gè)人賬戶計(jì)入辦法。
（三）參加職工醫(yī)保單建統(tǒng)籌的參保人員，不建立個(gè)人賬戶。
第六條?職工醫(yī)保個(gè)人賬戶使用范圍包括：
（一）個(gè)人賬戶主要用于支付參保人員在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店發(fā)生的政策范圍內(nèi)自付費(fèi)用。
（二）個(gè)人賬戶可以用于支付參保人員本人及其配偶、父母、子女在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)發(fā)生的由個(gè)人負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用，在定點(diǎn)零售藥店購買藥品、醫(yī)療器械、醫(yī)用耗材發(fā)生的由個(gè)人負(fù)擔(dān)的費(fèi)用,參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)、補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)、重特大疾病保險(xiǎn)、長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)等由政府開展的與醫(yī)療保障相關(guān)的社會(huì)保險(xiǎn)的個(gè)人繳費(fèi)。
第七條??個(gè)人賬戶不得用于公共衛(wèi)生費(fèi)用、體育健身或養(yǎng)生保健消費(fèi)等不屬于基本醫(yī)療保險(xiǎn)保障范圍的支出。
第八條?個(gè)人賬戶本金和利息歸個(gè)人所有，可以結(jié)轉(zhuǎn)使用和依法繼承。參保人員跨統(tǒng)籌地區(qū)流動(dòng)就業(yè)的，個(gè)人賬戶隨其醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系轉(zhuǎn)移劃轉(zhuǎn)。職工醫(yī)保參保人員死亡的，其個(gè)人賬戶余額依法繼承，他人不得冒名使用已死亡人員的電子醫(yī)保憑證或社會(huì)保障卡就醫(yī)或購藥。
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第三章?門診共濟(jì)保障制度
第九條?增強(qiáng)門診共濟(jì)保障功能。在做好門診特殊疾病醫(yī)療保障工作的基礎(chǔ)上，將多發(fā)病、常見病的普通門診費(fèi)用納入統(tǒng)籌基金支付范圍，建立健全門診共濟(jì)保障機(jī)制。調(diào)整職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金和個(gè)人賬戶結(jié)構(gòu)，調(diào)整后增加的統(tǒng)籌基金主要用于門診共濟(jì)保障，提高參保人員門診待遇。
第十條??參加職工醫(yī)保并在待遇享受期內(nèi)的人員，按規(guī)定享受職工醫(yī)保普通門診費(fèi)用統(tǒng)籌（以下稱職工門診統(tǒng)籌）保障待遇。?
第十一條?職工門診統(tǒng)籌基金支付范圍。職工一個(gè)自然年度內(nèi)在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)普通門診發(fā)生的符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄、診療項(xiàng)目目錄、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施標(biāo)準(zhǔn)范圍（以下統(tǒng)稱“醫(yī)保目錄”）以及在符合條件的定點(diǎn)零售藥店的政策范圍內(nèi)購藥費(fèi)用，納入職工門診統(tǒng)籌基金支付范圍。
第十二條?職工門診統(tǒng)籌待遇標(biāo)準(zhǔn)。
（一）參加統(tǒng)賬結(jié)合人員的職工門診統(tǒng)籌待遇標(biāo)準(zhǔn)。按年度設(shè)起付線，一個(gè)自然年度內(nèi)，在職職工起付線200元、退休人員150元；支付比例為三級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店50%、二級(jí)及以下定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)60%，退休人員在上述相應(yīng)支付比例基礎(chǔ)上提高10%；在職人員和退休人員年度支付限額分別為800元和1000元。
（二）參加單建統(tǒng)籌人員的職工門診統(tǒng)籌待遇標(biāo)準(zhǔn)。按年度設(shè)起付線，一個(gè)自然年度內(nèi)起付線為200元；支付比例為三級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店50%、二級(jí)及以下定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)60%；年度支付限額為400元。
（三）參保職工在我市以外其他統(tǒng)籌區(qū)就診或購藥時(shí)，職工門診統(tǒng)籌起付線、報(bào)銷比例、基金支付限額等與統(tǒng)籌區(qū)內(nèi)一致。
（四）參保人員辦理基本醫(yī)保關(guān)系在職轉(zhuǎn)退休，從享受職工醫(yī)保退休待遇起，享受退休職工門診統(tǒng)籌的報(bào)銷比例和起付線，年度支付限額最高不超過1000元。
第十三條?參加職工醫(yī)保并采取藥物治療的高血壓﹑糖尿病(以下簡(jiǎn)稱“兩病”)患者，其認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)、用藥范圍、保障水平、管理服務(wù)等與城鄉(xiāng)居民“兩病”門診用藥保障保持一致。
“兩病”患者符合門診特殊疾病標(biāo)準(zhǔn)的，納入門診特殊疾病管理范圍，執(zhí)行門診特殊疾病政策，不得重復(fù)享受待遇。
第十四條?完善門診特殊疾病政策。根據(jù)醫(yī)?；鸪惺苣芰?，確定門診特殊疾病病種，逐步擴(kuò)大由統(tǒng)籌基金支付的門診特殊疾病病種范圍，并使用全省統(tǒng)一的病種名稱、認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)等。門診特殊疾病的起付標(biāo)準(zhǔn)、支付限額、支付比例、支付范圍等按我市現(xiàn)有政策執(zhí)行，由市醫(yī)保局和市財(cái)政局根據(jù)基金運(yùn)行情況實(shí)行動(dòng)態(tài)調(diào)整。若國家和省有新的規(guī)定，則從其規(guī)定。
第十五條?門診共濟(jì)保障方式主要包括職工門診統(tǒng)籌保障、“兩病”門診用藥保障、門診特殊疾病保障等。做好職工門診統(tǒng)籌與職工“兩病”門診用藥保障、門診特殊疾病保障、住院費(fèi)用支付政策的銜接。按門診特殊疾病、職工“兩病”門診用藥保障等政策規(guī)定，應(yīng)由參保人員個(gè)人自付的醫(yī)療費(fèi)用不再納入職工門診統(tǒng)籌保障支付范圍。
職工門診統(tǒng)籌年度支付限額在當(dāng)年度使用，不能結(jié)轉(zhuǎn)到下一年度，不能轉(zhuǎn)讓他人使用。職工門診統(tǒng)籌年度支付總金額計(jì)入職工醫(yī)保年度最高支付限額。
第十六條?參保人在具備直接結(jié)算條件的醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)門診就醫(yī)、購藥的，應(yīng)持社會(huì)保障卡或醫(yī)保電子憑證直接結(jié)算，參保人員按規(guī)定只需支付個(gè)人負(fù)擔(dān)部分費(fèi)用，醫(yī)?；鹬Ц恫糠钟舍t(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)定期結(jié)算；非醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)發(fā)生的門診醫(yī)療費(fèi)用、購藥費(fèi)用（急診、搶救除外）醫(yī)保基金不予支付。
進(jìn)一步完善普通門診、門診特殊疾病異地就醫(yī)直接結(jié)算管理服務(wù)工作機(jī)制，切實(shí)保障參保人員異地就醫(yī)權(quán)益。
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第四章??管理與監(jiān)督
第十七條??拓展普通門診統(tǒng)籌保障服務(wù)范圍，將資質(zhì)合規(guī)﹑管理規(guī)范、信譽(yù)良好、布局合理、可以實(shí)現(xiàn)24小時(shí)監(jiān)控，進(jìn)銷存管理系統(tǒng)與醫(yī)保系統(tǒng)對(duì)接、且滿足對(duì)所售藥品實(shí)現(xiàn)符合藥品管理法計(jì)算機(jī)追溯體系等條件的定點(diǎn)零售藥店提供的用藥保障服務(wù)納入職工門診統(tǒng)籌保障服務(wù)范圍，支持外配處方在定點(diǎn)零售藥店結(jié)算和配藥，充分發(fā)揮定點(diǎn)零售藥店便民、可及的作用。探索將符合條件的“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)療服務(wù)納入保障范圍。
第十八條??建立個(gè)人賬戶全流程動(dòng)態(tài)管理機(jī)制。
（一）進(jìn)一步完善個(gè)人賬戶管理辦法，嚴(yán)格執(zhí)行基金收支預(yù)算管理，做好收支信息統(tǒng)計(jì)，監(jiān)測(cè)職工門診統(tǒng)籌基金運(yùn)行情況。
（二）加強(qiáng)對(duì)個(gè)人賬戶使用、結(jié)算、支付等環(huán)節(jié)的審核，對(duì)參保繳費(fèi)、待遇審核、基金使用、費(fèi)用結(jié)算等環(huán)節(jié)進(jìn)行稽核，實(shí)現(xiàn)對(duì)個(gè)人賬戶全流程動(dòng)態(tài)管理，確?；鹌椒€(wěn)運(yùn)行。??
（三）建立健全基金管理內(nèi)控制度，完善經(jīng)辦和稽核、會(huì)計(jì)和出納、業(yè)務(wù)和財(cái)務(wù)、信息和業(yè)務(wù)等不相容崗位相互制約機(jī)制，完善醫(yī)保、財(cái)政、稅務(wù)三方定期對(duì)賬機(jī)制，防范化解內(nèi)部監(jiān)管風(fēng)險(xiǎn)。
第十九條??完善管理服務(wù)措施，有效引導(dǎo)醫(yī)療資源進(jìn)一步合理利用。通過協(xié)同推動(dòng)基層醫(yī)療服務(wù)體系建設(shè)，完善分級(jí)診療和家庭醫(yī)生簽約服務(wù)，規(guī)范長(zhǎng)期處方管理，引導(dǎo)參保人員在基層就醫(yī)首診。結(jié)合完善門診特殊疾病管理措施，規(guī)范基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療及轉(zhuǎn)診等行為。
第二十條??強(qiáng)化定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)協(xié)議管理。將優(yōu)先使用醫(yī)保目錄藥品(診療項(xiàng)目)、控制自費(fèi)比例、嚴(yán)禁誘導(dǎo)院外購藥、定點(diǎn)零售藥店藥品售價(jià)不高于在四川省藥械集中采購及醫(yī)藥價(jià)格監(jiān)管平臺(tái)上同產(chǎn)品的掛網(wǎng)價(jià)格等要求納入?yún)f(xié)議管理，強(qiáng)化協(xié)議條款及指標(biāo)約束作用，健全醫(yī)療服務(wù)監(jiān)控、分析和考核體系，引導(dǎo)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)規(guī)范提供診療和用藥保障服務(wù)。
將使用醫(yī)?；鹎闆r納入醫(yī)保信用管理,發(fā)揮基金監(jiān)管的激勵(lì)和約束作用。
第二十一條?建立健全醫(yī)?；鸢踩揽貦C(jī)制。
（一）嚴(yán)格貫徹落實(shí)《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》，全面加強(qiáng)對(duì)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)行為、藥品及醫(yī)用耗材進(jìn)銷存等的監(jiān)督和管理，實(shí)現(xiàn)醫(yī)保基金全領(lǐng)域、全流程、全方位監(jiān)管。推進(jìn)基金監(jiān)管常態(tài)化、制度化、精細(xì)化，加強(qiáng)對(duì)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)購銷存和財(cái)務(wù)監(jiān)管，納入門診共濟(jì)保障服務(wù)范圍的定點(diǎn)零售藥店應(yīng)當(dāng)定期向醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)報(bào)告流轉(zhuǎn)處方、藥品進(jìn)銷存臺(tái)賬和財(cái)務(wù)核算賬目，以實(shí)現(xiàn)基金監(jiān)管向“管服務(wù)、管技術(shù)、管價(jià)格”轉(zhuǎn)變。
（二）壓實(shí)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)主體責(zé)任、衛(wèi)生健康部門行業(yè)主管責(zé)任、醫(yī)保部門監(jiān)管責(zé)任、市區(qū)縣政府屬地責(zé)任，落實(shí)衛(wèi)生健康、公安、市場(chǎng)監(jiān)管、審計(jì)等有關(guān)部門協(xié)同監(jiān)管責(zé)任，嚴(yán)肅查處定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)、參保人員、醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)違法違規(guī)行為。
（三）加強(qiáng)門診醫(yī)療費(fèi)用醫(yī)保大數(shù)據(jù)職能監(jiān)控，重點(diǎn)查處醫(yī)療機(jī)構(gòu)過度診療、不合理用藥、個(gè)人賬戶套現(xiàn)、冒名就醫(yī)購藥、偽造醫(yī)療文書或票據(jù)，虛記多記藥品、耗材、診療項(xiàng)目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施費(fèi)用，夸大病情或療效等欺騙、誘使患者接受診療和消費(fèi)等欺詐騙保違法違規(guī)行為，?確?；鸢踩咝?、合理使用。
第二十二條?完善與門診共濟(jì)保障相適應(yīng)的付費(fèi)機(jī)制，加強(qiáng)門診醫(yī)藥費(fèi)用數(shù)據(jù)采集和分析應(yīng)用。對(duì)基層醫(yī)療服務(wù)可按人頭付費(fèi)，積極探索將按人頭付費(fèi)與慢性病管理相結(jié)合；對(duì)日間手術(shù)及符合條件的門診特殊病種，推行按病種付費(fèi)。結(jié)合區(qū)域點(diǎn)數(shù)法總額預(yù)算和按病種分值付費(fèi)等工作實(shí)際，探索門診統(tǒng)籌支付方式改革；對(duì)不宜打包付費(fèi)的門診費(fèi)用，可按項(xiàng)目付費(fèi)?？茖W(xué)合理確定醫(yī)保藥品支付標(biāo)準(zhǔn)，引導(dǎo)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和患者主動(dòng)使用療效確切、價(jià)格合理的藥品。
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第五章?附??則
第二十三條?根據(jù)醫(yī)療技術(shù)發(fā)展和基金運(yùn)行情況，職工門診統(tǒng)籌基金支付比例、政策范圍內(nèi)統(tǒng)籌基金最高支付限額等，由市醫(yī)療保障局商市財(cái)政局適時(shí)調(diào)整。
第二十四條?此前有關(guān)政策與本實(shí)施細(xì)則不一致的，以本實(shí)施細(xì)則為準(zhǔn)。
第二十五條?本實(shí)施細(xì)則自2023年1月1日起施行，有效期5年。