?????? 為建立健全我市職工基本醫(yī)療保險門診共濟保障機制，增強職工醫(yī)保門診保障的有效途徑，根據(jù)省政府辦公廳印發(fā)的《陜西省建立健全職工基本醫(yī)療保險門診共濟保障機制實施方案》(陜政辦發(fā)〔2022〕2號)要求，我局根據(jù)市政府相關(guān)工作安排，擬定了《安康市職工基本醫(yī)療保險門診共濟保障機制實施辦法(征求意見稿)》，現(xiàn)對外全文公布，征求社會各界意見。
意見可通過信件、電子郵件等方式提出，征求意見截止日期為2022年6月20日。
?? ?通訊地址：安康市高新區(qū)花園大道市公共衛(wèi)生服務(wù)中心D棟二樓
?? ?郵政編碼：725000
?? ?電子郵箱：akybj_dyk@163.com
?? ?聯(lián)系電話：8883996
安康市醫(yī)療保障局
2022年6月14日
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安康市職工基本醫(yī)療保險門診共濟保障機制實施辦法
（征求意見稿）?
第一章 總 ?則
第一條 為進一步健全互助共濟、責(zé)任共擔(dān)的職工基本醫(yī)療保險（以下簡稱“職工醫(yī)?！保┲贫?，更好解決職工醫(yī)保參保人員門診保障問題，切實減輕其醫(yī)療費用負擔(dān)，按照《陜西省人民政府辦公廳關(guān)于印發(fā)建立健全職工基本醫(yī)療保險門診共濟保障機制實施方案的通知》(陜政辦發(fā)〔2022〕2號)精神，結(jié)合我市實際，制定本實施辦法。
第二條 全市職工基本醫(yī)療保險門診共濟保障以習(xí)近平新時代中國特色社會主義思想為指導(dǎo)，堅持盡力而為、量力而行，人人盡責(zé)、人人享有，進一步完善制度、引導(dǎo)預(yù)期， 將門診費用納入職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金支付范圍，改革職工醫(yī)保個人賬戶，建立健全門診共濟保障機制，有效提高醫(yī)?；鹗褂眯剩鸩綔p輕參保人員醫(yī)療費用負擔(dān)，實現(xiàn)制度更加公平更可持續(xù)。
第三條 職工基本醫(yī)療保險門診共濟保障堅持保障基本，實行統(tǒng)籌共濟，切實維護參保人員權(quán)益；堅持平穩(wěn)過渡，保持政策連續(xù)性，確保改革前后待遇順暢銜接；堅持協(xié)同聯(lián)動，完善門診保障機制和改進個人賬戶制度同步推進、逐步轉(zhuǎn)換；堅持因地制宜，在整體設(shè)計基礎(chǔ)上，立足實際積極探索增強職工醫(yī)保門診保障的有效途徑。
第四條 本實施辦法適用于我市職工醫(yī)保全體參保人員。
第二章 個人賬戶
第五條 改革個人賬戶計入辦法。用人單位在職職工按本人繳費基數(shù)2%的個人繳費部分，全部計入個人賬戶；單位繳納的基本醫(yī)療保險費全部計入統(tǒng)籌基金。退休人員個人賬戶由統(tǒng)籌基金按定額劃入，劃入額度調(diào)整到我市改革實施當(dāng)年基本養(yǎng)老金平均水平的2%左右。靈活就業(yè)人員參加職工基本醫(yī)療保險的，個人賬戶按本人參保繳費基數(shù)的2%劃入。
在職轉(zhuǎn)退休，按年參保繳費的從次年起為其變更個人賬戶計入比例和辦法，按月參保繳費的從次月起為其變更個人賬戶計入比例和辦法。
第六條 規(guī)范個人賬戶使用范圍。個人賬戶主要用于支付參保人員在定點醫(yī)療機構(gòu)或定點零售藥店發(fā)生的政策范圍內(nèi)自付費用?？梢杂糜谥Ц秴⒈Ｈ藛T本人及其配偶、父母、子女在定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)發(fā)生的由個人負擔(dān)的醫(yī)療費用，以及在定點零售藥店購買藥品、醫(yī)療器械、醫(yī)用耗材等發(fā)生的由個人負擔(dān)的費用。積極探索用于配偶、父母、子女參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險等險種的個人繳費機制。個人賬戶不得用于公共衛(wèi)生費用、體育健身或養(yǎng)生保健消費等不屬于基本醫(yī)療保險保障范圍的支出。
第七條 個人賬戶資金可以結(jié)轉(zhuǎn)使用和繼承。職工調(diào)離統(tǒng)籌區(qū)時，個人賬戶結(jié)余資金可隨同轉(zhuǎn)移或一次性撥付給本人。
第三章 門診共濟
第八條 增強門診共濟保障功能。在做好高血壓、糖尿病等群眾負擔(dān)較重的門診慢性病、特殊疾病（以下統(tǒng)稱“門診慢特病”）醫(yī)療保障工作的基礎(chǔ)上，將多發(fā)病、常見病的普通門診費用納入統(tǒng)籌基金支付范圍，建立健全門診共濟保障機制。
第九條 普通門診統(tǒng)籌支付范圍。將符合基本醫(yī)療保險藥品目錄、診療項目目錄、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施支付標準范圍（以下統(tǒng)稱“醫(yī)保目錄”）內(nèi)的合規(guī)門診費用，納入職工醫(yī)保普通門診統(tǒng)籌支付范圍。
第十條 普通門診統(tǒng)籌待遇標準。職工基本醫(yī)療保險普通門診統(tǒng)籌年度起付標準為200元。建立個人賬戶的在職人員門診統(tǒng)籌年度最高支付限額為800元，退休人員年度最高支付限額為1000元。不享受個人賬戶待遇的參保人員，門診統(tǒng)籌年度最高支付限額為300元。
（一）在職人員門診統(tǒng)籌支付比例：
在一級及以下定點醫(yī)療機構(gòu)門診就醫(yī)時發(fā)生的醫(yī)保目錄內(nèi)的醫(yī)療費用，統(tǒng)籌基金按60%支付；
在二級定點醫(yī)療機構(gòu)門診就醫(yī)時發(fā)生的醫(yī)保目錄內(nèi)的醫(yī)療費用，統(tǒng)籌基金按55%支付；
在三級定點醫(yī)療機構(gòu)門診就醫(yī)時發(fā)生的醫(yī)保目錄內(nèi)的醫(yī)療費用，統(tǒng)籌基金按50%支付。
（二）退休人員門診統(tǒng)籌支付比例：
在一級及以下定點醫(yī)療機構(gòu)門診就醫(yī)時發(fā)生的醫(yī)保目錄內(nèi)的醫(yī)療費用，統(tǒng)籌基金按70%支付；
在二級定點醫(yī)療機構(gòu)門診就醫(yī)時發(fā)生的醫(yī)保目錄內(nèi)的醫(yī)療費用，統(tǒng)籌基金按65%支付；
在三級定點醫(yī)療機構(gòu)門診就醫(yī)時發(fā)生的醫(yī)保目錄內(nèi)的醫(yī)療費用，統(tǒng)籌基金按60%支付。
普通門診統(tǒng)籌基金年度支付限額僅限本人在當(dāng)年使用，跨年不結(jié)轉(zhuǎn)。隨著基金收入的增加和可支撐能力的增強，可逐步提高門診統(tǒng)籌支付比例和政策范圍內(nèi)統(tǒng)籌基金支付限額。
第十一條?普通門診統(tǒng)籌就醫(yī)結(jié)算。將符合條件的定點醫(yī)療機構(gòu)確定為普通門診統(tǒng)籌定點醫(yī)療機構(gòu)。參保人員在普通門診統(tǒng)籌的定點醫(yī)療機構(gòu)門診就醫(yī)，發(fā)生政策范圍內(nèi)的醫(yī)療費用，持醫(yī)保電子憑證或社會保障卡直接結(jié)算，參保人員按規(guī)定只需支付個人負擔(dān)部分費用，醫(yī)?；鹬Ц恫糠钟舍t(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)與定點醫(yī)療機構(gòu)定期結(jié)算。
退休異地安置、長期駐外人員和按規(guī)定轉(zhuǎn)診異地就醫(yī)的職工，經(jīng)在備案后到統(tǒng)籌區(qū)外定點醫(yī)療機構(gòu)普通門診就醫(yī)的，參保人員按規(guī)定支付個人負擔(dān)部分費用，醫(yī)?；鹬Ц恫糠钟山?jīng)辦機構(gòu)按照國家、省異地結(jié)算有關(guān)規(guī)定結(jié)算。對未能聯(lián)網(wǎng)直接結(jié)算的，個人現(xiàn)行墊付，憑醫(yī)療保障憑證、醫(yī)療費用發(fā)票原件、病歷等材料回參保地醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)辦理結(jié)算。
第十二條??特殊門診政策。符合醫(yī)保目錄內(nèi)的惡性腫瘤門診放化療、腎透析、器官移植術(shù)后抗排異治療的門診醫(yī)療費用，統(tǒng)籌基金支付80%、個人負擔(dān)20%。取消門診特種檢查待遇，將符合醫(yī)保目錄范圍的單項費用在80元以上的門診檢查醫(yī)療費納入普通門診統(tǒng)籌支付范圍。
第十三條 ?門診慢特病政策。執(zhí)行全省統(tǒng)一的門診慢特病病種。對于門診慢特病患者發(fā)生的統(tǒng)籌基金政策范圍內(nèi)的門診醫(yī)療費用，在享受普通門診統(tǒng)籌政策的基礎(chǔ)上，年度最高支付限額增加1000元。經(jīng)認定的門診慢特病患者，統(tǒng)籌基金按照70%的比例支付，不再關(guān)聯(lián)個人賬戶使用情況。
第十四條 待遇銜接。參保人員在使用完當(dāng)年門診統(tǒng)籌最高支付限額后，在定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的醫(yī)保政策范圍內(nèi)的門診醫(yī)療費用，可進入補充醫(yī)療保險。已享受過門診統(tǒng)籌待遇的剩余部分不納入補充醫(yī)療保險支付范圍。
第四章 監(jiān)督管理
第十五條 逐步拓寬普通門診統(tǒng)籌保障渠道。將符合條件的定點零售藥店提供的用藥保障服務(wù)納入門診保障范圍，選擇資質(zhì)合規(guī)、管理規(guī)范、信譽良好、布局合理，且滿足對所售藥品實現(xiàn)電子追溯等條件的定點零售藥店，開展談判藥品定點醫(yī)療機構(gòu)和定點零售藥店“雙通道”管理。支持外配處方在定點零售藥店結(jié)算和配藥，充分發(fā)揮定點零售藥店便民、可及的作用。探索將符合條件的“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)療服務(wù)納入門診保障范圍，執(zhí)行線上線下醫(yī)保同等支付政策。
第十六條 推進門診異地就醫(yī)直接結(jié)算。依托全國統(tǒng)一的醫(yī)療保障信息平臺，將符合條件的二級以上定點醫(yī)療機構(gòu)全部接入跨省異地就醫(yī)普通門診費用直接結(jié)算系統(tǒng)，切實提升參保人員異地就醫(yī)服務(wù)水平。
第十七條 嚴格執(zhí)行醫(yī)保藥品支付標準。做好藥品集中采購中選價格與醫(yī)保支付標準協(xié)同，對醫(yī)保目錄內(nèi)的集中帶量采購藥品，以中選價格為醫(yī)保支付標準。對同一通用名下的原研藥、參比制劑、通過一致性評價的仿制藥，以集中采購中選價格為該通用名藥品的支付標準。
第十八條 加強醫(yī)保個人賬戶管理。嚴格執(zhí)行基金預(yù)算管理，做好收支信息統(tǒng)計，建立健全基金稽核制度，加強個人賬戶使用、結(jié)算等環(huán)節(jié)的審核和稽核，對個人賬戶實現(xiàn)全流程動態(tài)管理，確?；鸱€(wěn)定運行。
第十九條 強化醫(yī)保服務(wù)協(xié)議管理。將“技術(shù)好、服務(wù)優(yōu)、價格低、布局合理”作為前置條件，嚴格評審評估標準，將優(yōu)先使用醫(yī)保目錄藥品（醫(yī)用耗材）、控制自費比例、嚴禁誘導(dǎo)院外購藥、違規(guī)開具大處方等納入?yún)f(xié)議管理，強化協(xié)議條款及指標約束作用。
第二十條 完善基金使用監(jiān)管機制。建立健全基金經(jīng)辦內(nèi)部控制、基金結(jié)算審核和醫(yī)保、財政、稅務(wù)三方定期對賬等機制，進一步防范化解內(nèi)部風(fēng)險，堅決從嚴打擊欺詐騙保、套保等違法違規(guī)行為，推動基金監(jiān)管制度化、常態(tài)化、精細化。
第二十一條 落實基金安全監(jiān)管責(zé)任。壓實醫(yī)療機構(gòu)主體責(zé)任、衛(wèi)生健康部門行業(yè)主管責(zé)任、醫(yī)保部門監(jiān)管責(zé)任和縣（市、區(qū)）政府屬地責(zé)任，強化衛(wèi)健、醫(yī)保、財政、稅務(wù)等有關(guān)部門協(xié)同監(jiān)管責(zé)任，形成基金監(jiān)管合力。
第五章 組織實施
第二十二條 強化組織領(lǐng)導(dǎo)。職工醫(yī)保門診共濟保障機制由市政府統(tǒng)籌組織實施，各縣（市、區(qū)）按要求負責(zé)具體落實。市醫(yī)療保障局負責(zé)全市職工醫(yī)保門診共濟保障工作的統(tǒng)籌協(xié)調(diào)。市醫(yī)保經(jīng)辦處、各縣（市、區(qū)）醫(yī)療保障部門具體負責(zé)本轄區(qū)職工醫(yī)保門診統(tǒng)籌資金的籌集、管理、待遇審核和支付等工作。市醫(yī)療保障局、市財政局要會同相關(guān)部門加強對縣（市、區(qū)）的工作指導(dǎo)，上下聯(lián)動，穩(wěn)妥推進，妥善處理改革前后的政策銜接，確保參保人員待遇平穩(wěn)過渡。
第二十三條 強化管理服務(wù)。通過協(xié)同推動基層醫(yī)療服務(wù)體系建設(shè)、完善家庭醫(yī)生簽約服務(wù)、規(guī)范長期處方管理和分級診療、轉(zhuǎn)診等行為，引導(dǎo)醫(yī)療資源合理利用，遏制過度醫(yī)療和基金浪費。建立醫(yī)療服務(wù)監(jiān)控預(yù)警提醒和分析考核機制，加強定點醫(yī)療機構(gòu)日常監(jiān)管考核，進一步激勵和約束醫(yī)療機構(gòu)規(guī)范診療行為。
第二十四條 強化政策宣傳。廣泛宣傳建立健全門診共濟保障機制對減輕參保人員醫(yī)療費用負擔(dān)、促進制度更加公平更可持續(xù)的重要作用和共建共享、互助共濟的重要意義，創(chuàng)新宣傳方式，精準解讀政策，主動回應(yīng)社會關(guān)切，積極營造良好輿論氛圍，不斷增強人民群眾的獲得感、幸福感、安全感。
第六章 附 ?則
第二十五條 原職工醫(yī)保相關(guān)政策規(guī)定與本《辦法》不一致的，按本《辦法》執(zhí)行。
第二十六條?本實施辦法由市醫(yī)療保障局負責(zé)解釋，自2023年1月1日起施行。