????? 根據(jù)《廣州市社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)條例》《廣州市社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)辦法》等有關(guān)規(guī)定，我局會(huì)同市財(cái)政局、市衛(wèi)生健康委擬定了《廣州市醫(yī)療保障局 廣州市財(cái)政局 廣州市衛(wèi)生健康委員會(huì)關(guān)于廣州市職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金支付普通門(mén)診醫(yī)療費(fèi)用范圍及標(biāo)準(zhǔn)的通知（征求意見(jiàn)稿）》?，F(xiàn)按照制定行政規(guī)范性文件及公平競(jìng)爭(zhēng)審查有關(guān)規(guī)定和要求，于2022年5月13日至2022年5月27日期間，公開(kāi)征求社會(huì)各界對(duì)上述征求意見(jiàn)稿以及其中涉及的公平競(jìng)爭(zhēng)、廉潔性方面的意見(jiàn)。廣大市民可以信函、電子郵件等書(shū)面方式提出意見(jiàn)和建議。
??通訊地址：廣州市梅東路28號(hào)（廣州市醫(yī)療保障局待遇保障處），郵編：510600，電子郵箱：gzxiaow@gz.gov.cn。
??附件：1.廣州市醫(yī)療保障局 廣州市財(cái)政局 廣州市衛(wèi)生健康委員會(huì)關(guān)于廣州市職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金支付普通門(mén)診醫(yī)療費(fèi)用范圍及標(biāo)準(zhǔn)的通知（征求意見(jiàn)稿）
??? ? ? ? ? ??2.起草說(shuō)明
??廣州市醫(yī)療保障局
??2022年5月12日
??附件1
??廣州市醫(yī)療保障局 廣州市財(cái)政局 廣州市衛(wèi)生健康委員會(huì)
關(guān)于廣州市職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金支付普通門(mén)診醫(yī)療費(fèi)用范圍及標(biāo)準(zhǔn)的通知
??（征求意見(jiàn)稿）
各有關(guān)單位，醫(yī)療保障定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)：
??為進(jìn)一步完善本市職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策，減輕參保人員醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)，根據(jù)《廣東省人民政府辦公廳關(guān)于印發(fā)廣東省職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門(mén)診共濟(jì)保障實(shí)施辦法的通知》（粵府辦〔2021〕56號(hào)）《廣州市社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)條例》有關(guān)規(guī)定，現(xiàn)就本市職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金支付普通門(mén)診、急診（以下統(tǒng)稱(chēng)普通門(mén)診）醫(yī)療費(fèi)用范圍及標(biāo)準(zhǔn)的有關(guān)事項(xiàng)通知如下：
??一、本市職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員（以下簡(jiǎn)稱(chēng)參保人員）可以在本市選擇1家基層定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、1家其他定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)作為其普通門(mén)診選定的就醫(yī)機(jī)構(gòu)（以下分別簡(jiǎn)稱(chēng)選定的基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)、選定的其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)）；參保人員因病情需要可選定本市專(zhuān)科定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)（以下簡(jiǎn)稱(chēng)選定的專(zhuān)科醫(yī)療機(jī)構(gòu)）進(jìn)行相應(yīng)專(zhuān)科門(mén)診就醫(yī)。
??本通知所指的專(zhuān)科定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和基層定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)名單，由市醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)另行公布，名單之外的本市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)為其他定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。
??選定的基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)和選定的其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)，在一個(gè)自然年度內(nèi)原則上不予變更。參保人員確因病情需要、在年度內(nèi)發(fā)生戶(hù)口遷移、居住地變化、工作單位變動(dòng)或因定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)資格變化等情形，可憑相關(guān)材料向本市醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申請(qǐng)辦理變更手續(xù)。
??二、參保人員按規(guī)定在選定的醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行普通門(mén)診就醫(yī)發(fā)生的基本醫(yī)療費(fèi)用，基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金（以下簡(jiǎn)稱(chēng)統(tǒng)籌基金）按以下規(guī)定支付：
??（一）在選定的基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)的，在職職工（含靈活就業(yè)人員、退休延繳人員和失業(yè)人員等，下同）的支付比例為80%，退休人員的支付比例為85%；在選定的其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)和選定的專(zhuān)科醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)的，在職職工的支付比例為65%，退休人員的支付比例為70%。
??（二）統(tǒng)籌基金每月最高支付限額為：在職職工500元，退休人員750元，每月最高支付限額當(dāng)月有效，不滾存、不累計(jì)。
??普通門(mén)診統(tǒng)籌限額標(biāo)準(zhǔn)和門(mén)診特定病種限額標(biāo)準(zhǔn)分別計(jì)算。
??（三）參保人員在患病住院治療期間，不得同時(shí)享受普通門(mén)診統(tǒng)籌待遇。參保人員門(mén)診就醫(yī)時(shí)，同一診次同時(shí)符合享受門(mén)診特定病種待遇和普通門(mén)診統(tǒng)籌待遇的，優(yōu)先享受門(mén)診特定病種待遇，不屬于門(mén)診特定病種支付范圍的可按規(guī)定享受普通門(mén)診統(tǒng)籌待遇，不受定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門(mén)診掛號(hào)類(lèi)別限制。
??（四）參保人員按規(guī)定進(jìn)行普通門(mén)診就醫(yī)發(fā)生的符合規(guī)定范圍內(nèi)的國(guó)家醫(yī)保談判藥品基本醫(yī)療費(fèi)用，按本市有關(guān)規(guī)定支付。
??三、已辦理長(zhǎng)期異地就醫(yī)的參保人員，可辦理普通門(mén)診統(tǒng)籌異地就醫(yī)結(jié)算服務(wù)，統(tǒng)籌基金按照異地就醫(yī)結(jié)算有關(guān)規(guī)定支付相應(yīng)待遇；也可選擇由統(tǒng)籌基金包干支付普通門(mén)診統(tǒng)籌待遇，在職職工以本人職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)月繳費(fèi)基數(shù)為基數(shù)，退休人員以上年度本市在崗職工月平均工資為基數(shù)，按每人每月2%的比例包干支付，每月最高包干支付限額為300元。
??四、統(tǒng)籌基金支付普通門(mén)診基本醫(yī)療費(fèi)用，應(yīng)當(dāng)符合廣東省基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄、醫(yī)用耗材和診療項(xiàng)目支付范圍。
??五、除急救和搶救需要外，參保人員未按規(guī)定在本市醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)或未按規(guī)定辦理異地就醫(yī)備案手續(xù)在異地醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)發(fā)生的普通門(mén)診費(fèi)用，統(tǒng)籌基金不予支付。
??六、參保人員按規(guī)定就醫(yī)發(fā)生的普通門(mén)診基本醫(yī)療費(fèi)用，屬于個(gè)人支付的部分，由參保人員與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)直接結(jié)算；屬于統(tǒng)籌基金支付的部分，由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)先予記賬，每月匯總后向醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申報(bào)結(jié)算。普通門(mén)診外配處方藥品費(fèi)用按省、市有關(guān)規(guī)定結(jié)算。
??七、市醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)根據(jù)本通知規(guī)定制定具體的經(jīng)辦操作指引。
??八、本通知自2022年7月1日起施行，有效期5年?！稄V州市醫(yī)療保障局 廣州市財(cái)政局 廣州市衛(wèi)生健康委員會(huì)關(guān)于廣州市職工社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金支付普通門(mén)診醫(yī)療費(fèi)用范圍及標(biāo)準(zhǔn)的通知》（穗醫(yī)保規(guī)字〔2019〕12號(hào)）、《廣州市醫(yī)療保障局關(guān)于公布廣州市社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)普通門(mén)診藥品目錄、診療項(xiàng)目目錄（2019年版）的通知》（穗醫(yī)保規(guī)字〔2019〕1號(hào)）同時(shí)廢止。國(guó)家、省對(duì)本通知相關(guān)事項(xiàng)有新規(guī)定的，從其規(guī)定。
??廣州市醫(yī)療保障局? ? ? ? ? ? ? 廣州市財(cái)政局
??廣州市衛(wèi)生健康委員會(huì)
??2022年 月 日
??附件2
??起草說(shuō)明
??一、背景
??2020年，《中共中央 國(guó)務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的意見(jiàn)》（中發(fā)〔2020〕5號(hào)）明確，“逐步將門(mén)診醫(yī)療費(fèi)用納入基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金支付范圍，改革職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人賬戶(hù)，建立健全門(mén)診共濟(jì)保障機(jī)制”。
??2021年4月，國(guó)務(wù)院辦公廳印發(fā)《關(guān)于建立健全職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門(mén)診共濟(jì)保障機(jī)制的指導(dǎo)意見(jiàn)》（國(guó)辦發(fā)〔2021〕14號(hào)，以下簡(jiǎn)稱(chēng)國(guó)家14號(hào)文），明確要求通過(guò)建立健全職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)（以下簡(jiǎn)稱(chēng)職工醫(yī)保）門(mén)診共濟(jì)保障機(jī)制，推動(dòng)職工醫(yī)保門(mén)診保障由個(gè)人積累式保障模式轉(zhuǎn)向社會(huì)互助共濟(jì)保障模式，增加醫(yī)保基金的門(mén)診共濟(jì)保障功能，減輕參保群眾門(mén)診醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)。
??2021年12月，廣東省政府辦公廳印發(fā)《廣東省職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門(mén)診共濟(jì)保障實(shí)施辦法》（粵府辦〔2021〕56號(hào)，以下簡(jiǎn)稱(chēng)省56號(hào)文），要求改革個(gè)人賬戶(hù)劃入標(biāo)準(zhǔn)和健全門(mén)診共濟(jì)保障機(jī)制，提高參保人員普通門(mén)診統(tǒng)籌待遇水平。
??為貫徹落實(shí)國(guó)家、省上述有關(guān)規(guī)定和要求，我市開(kāi)展對(duì)《廣州市醫(yī)療保障局 廣州市財(cái)政局 廣州市衛(wèi)生健康委員會(huì)關(guān)于廣州市職工社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金支付普通門(mén)診醫(yī)療費(fèi)用范圍及標(biāo)準(zhǔn)的通知》（穗醫(yī)保規(guī)字〔2019〕12號(hào)）的修訂工作，進(jìn)一步健全完善我市職工醫(yī)保普通門(mén)診統(tǒng)籌制度政策。
??二、主要修訂內(nèi)容
??本次修訂主要從提高普通門(mén)診待遇支付標(biāo)準(zhǔn)、調(diào)整有關(guān)就醫(yī)管理規(guī)定、調(diào)整普通門(mén)診目錄范圍、延續(xù)異地就醫(yī)包干政策等多方面提高職工醫(yī)保普通門(mén)診統(tǒng)籌待遇，進(jìn)一步保障參保人員普通門(mén)診就醫(yī)需求。
??（一）提高普通門(mén)診待遇支付標(biāo)準(zhǔn)。在選定的基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)普通門(mén)診就醫(yī)發(fā)生的符合規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用，退休人員支付比例提高5個(gè)百分點(diǎn)，由80%提高到85%。在選定的其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)以及選定的專(zhuān)科醫(yī)療機(jī)構(gòu)普通門(mén)診就醫(yī)發(fā)生的符合規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用，在職職工和退休人員支付比例分別提高至65%、70%。同時(shí)，提高參保人員月度支付限額，在職職工每月支付限額由300元提高到500元，退休人員由300元提高到750元。
??（二）調(diào)整有關(guān)就醫(yī)管理規(guī)定。取消現(xiàn)行需先選定基層定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，再選其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)的選點(diǎn)規(guī)定，參保人員可以根據(jù)需要，分別選定1家基層定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和1家其他定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)作為其普通門(mén)診就醫(yī)機(jī)構(gòu)。明確參保人員急救和搶救不受就醫(yī)規(guī)定的限制，可享受相關(guān)待遇。
??（三）調(diào)整普通門(mén)診目錄范圍。取消現(xiàn)行普通門(mén)診二級(jí)目錄限制，落實(shí)省56號(hào)文有關(guān)規(guī)定，執(zhí)行廣東省基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄、醫(yī)用耗材和診療項(xiàng)目支付范圍。
??（四）延續(xù)現(xiàn)行長(zhǎng)期異地就醫(yī)包干政策標(biāo)準(zhǔn)。考慮到目前普通門(mén)診異地就醫(yī)直接結(jié)算有關(guān)工作尚需較長(zhǎng)一段時(shí)間去健全完善，擬繼續(xù)延續(xù)現(xiàn)行長(zhǎng)期異地就醫(yī)門(mén)診包干政策和標(biāo)準(zhǔn)（在職職工以本人職工社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)月繳費(fèi)基數(shù)為基數(shù)，退休人員以上年度本市在崗職工月平均工資為基數(shù)，按每人每月2%的比例包干支付，每月最高包干支付限額為300元），積極穩(wěn)妥做好參保人員普通門(mén)診異地就醫(yī)基本醫(yī)療保障工作。