各縣（區(qū)、市）醫(yī)保局，市醫(yī)保中心、汾礦醫(yī)保，各醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)藥店：
為進(jìn)一步強(qiáng)化定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)和參保人員法治意識(shí)，提高群眾對(duì)各類違規(guī)使用醫(yī)?；鹦袨榈淖R(shí)別能力，營(yíng)造全社會(huì)關(guān)注并自覺(jué)維護(hù)醫(yī)療保障基金安全的良好氛圍?，F(xiàn)將我市醫(yī)保系統(tǒng)查處的違法違規(guī)使用醫(yī)保基金案例（第一批）通報(bào)給你們。
一、平遙縣晉蕓正骨醫(yī)院違規(guī)使用醫(yī)?；鸢?
經(jīng)市、縣聯(lián)合抽查復(fù)查，晉蕓正骨醫(yī)院在2020年1月至2020年12月期間，采取多計(jì)費(fèi)、重復(fù)收費(fèi)、無(wú)指證用藥方式違規(guī)使用醫(yī)?；?037元。平遙縣醫(yī)保局依據(jù)《中華人民共和國(guó)社會(huì)保險(xiǎn)法》、《定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)服務(wù)協(xié)議》規(guī)定，責(zé)令限期整改，追回醫(yī)?；?037元，并處違約金10074元。
二、介休市德康堂藥店有限公司南文明街分公司違規(guī)使用醫(yī)?；鸢?
介休市德康堂藥店有限公司南文明街分公司在2022年12月期間，存在無(wú)處方售藥的違規(guī)問(wèn)題，違規(guī)使用醫(yī)?；?13元。醫(yī)保部門(mén)依據(jù)《社會(huì)保險(xiǎn)法》、《零售藥店醫(yī)療保障定點(diǎn)管理暫行辦法》、《晉中市定點(diǎn)零售藥店醫(yī)療保障服務(wù)協(xié)議》，根據(jù)《山西省醫(yī)療保障局辦公室關(guān)于做好定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)服務(wù)協(xié)議簽訂工作的通知》(晉醫(yī)保辦函(2021)8號(hào))文件要求，參照《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》、《山西省醫(yī)療保障行政處罰自由裁量基準(zhǔn)》，約談該藥店負(fù)責(zé)人并責(zé)令限期整改，追回醫(yī)?；?13元，并處違約金113元。
三、靈石縣益生康大藥房違規(guī)使用醫(yī)?；鸢?
根據(jù)市局對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)聯(lián)合抽查復(fù)查的通知，第三方聯(lián)合檢查組于2022年8月15日對(duì)靈石縣益生康大藥房開(kāi)展現(xiàn)場(chǎng)檢查，發(fā)現(xiàn)中草藥賬實(shí)不符，涉及金額308元。醫(yī)保部門(mén)依據(jù)《晉中市定點(diǎn)零售藥店醫(yī)療保障服務(wù)協(xié)議（2022版）》第二十六條規(guī)定，約談、責(zé)令限期整改、追回醫(yī)?；?08元，并處2倍違約金616元。
四、昔陽(yáng)縣回元春大藥房違規(guī)使用醫(yī)?；鸢?
昔陽(yáng)縣醫(yī)保局第三方檢查中發(fā)現(xiàn)，在2022年9月17日，昔陽(yáng)縣回元春大藥房，采取無(wú)處方購(gòu)藥方式違規(guī)使用醫(yī)?；穑▊€(gè)人賬戶刷卡）384.40元；在2022年11月12日采取超量開(kāi)藥方式違規(guī)使用醫(yī)?；穑▊€(gè)人賬戶刷卡）196元。醫(yī)保部門(mén)依據(jù)《晉中市定點(diǎn)零售藥店醫(yī)療保障服務(wù)協(xié)議》第二十六條之規(guī)定，對(duì)其進(jìn)行約談、責(zé)令限期整改，追回醫(yī)?；?80.4元，并處2倍違約金1160.80元。
五、壽陽(yáng)縣朝陽(yáng)鎮(zhèn)泥河村衛(wèi)生室違規(guī)使用醫(yī)?；鸢?
經(jīng)壽陽(yáng)縣醫(yī)療保險(xiǎn)管理服務(wù)中心日常檢查，在2021年至2022年期間，朝陽(yáng)鎮(zhèn)泥河村衛(wèi)生室采取串換藥品的方式為參保人員報(bào)銷門(mén)診費(fèi)用227.92元，醫(yī)保部門(mén)根據(jù)《定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)協(xié)議》第八章第八十二條規(guī)定，追回違規(guī)費(fèi)用227.92元，并處2倍違約金455.84元。
六、和順縣人民醫(yī)院違規(guī)使用醫(yī)?；鸢?
經(jīng)日?；藱z查中發(fā)現(xiàn)和順縣人民醫(yī)院在2022年2月18日至3月21日期間存在：超限用藥、醫(yī)囑與清單不符、過(guò)度檢查、過(guò)度治療等違規(guī)問(wèn)題，違規(guī)使用醫(yī)?；?.22萬(wàn)元。和順縣醫(yī)療保險(xiǎn)管理服務(wù)中心依據(jù)《晉中市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療保障服務(wù)協(xié)議》規(guī)定，約談相關(guān)負(fù)責(zé)人，責(zé)令限期整改；追回醫(yī)?；?.22萬(wàn)元，并處1倍違約金0.22萬(wàn)元。
七、左權(quán)縣博康藥業(yè)有限公司違規(guī)使用醫(yī)?；鸢?
經(jīng)左權(quán)縣醫(yī)保中心日?；藱z查，發(fā)現(xiàn)左權(quán)縣博康藥業(yè)有限公司在2021.1-2021.3期間，存在醫(yī)保系統(tǒng)庫(kù)存與實(shí)物庫(kù)存部分不符等問(wèn)題。違規(guī)使用醫(yī)?；?88元。醫(yī)保部門(mén)依據(jù)《中華人民共和國(guó)社會(huì)保險(xiǎn)法》、《定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)服務(wù)協(xié)議》之規(guī)定，追回醫(yī)保基金288元；并處2倍違約金576元。
八、祁縣優(yōu)撫醫(yī)院違規(guī)使用醫(yī)?；鸢?
2022年7月，祁縣醫(yī)療保障局對(duì)祁縣優(yōu)撫醫(yī)院日常監(jiān)督檢查時(shí)，發(fā)現(xiàn)該院存在涉嫌違規(guī)使用醫(yī)?；饐?wèn)題。經(jīng)查實(shí)，該院存在超標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)、過(guò)度檢查的違規(guī)行為，涉及違規(guī)基金1111.3元。依據(jù)《晉中市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療保障服務(wù)協(xié)議》，醫(yī)保部門(mén)追回醫(yī)?；?111.3元，并處1倍違約金1111.3元。
九、太谷區(qū)國(guó)藥控股國(guó)大藥房山西益源連鎖有限公司太谷康源南路店違規(guī)使用醫(yī)保基金案
經(jīng)太谷區(qū)醫(yī)療保障局、公安局、衛(wèi)生健康和體育局、市場(chǎng)監(jiān)管局以及第三方機(jī)構(gòu)組成檢查組聯(lián)合抽查復(fù)查，國(guó)藥控股國(guó)大藥房山西益源連鎖有限公司太谷康源南路店在2021至2022年期間，存在同一藥品，同一規(guī)格，兩種結(jié)算價(jià)格，違規(guī)使用醫(yī)?；?.04萬(wàn)元。太谷區(qū)醫(yī)療保障管理服務(wù)中心依據(jù)《中華人民共和國(guó)社會(huì)保險(xiǎn)法》及《晉中市太谷區(qū)基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)零售藥店服務(wù)協(xié)議》第二十六條規(guī)定，責(zé)令限期整改，追回醫(yī)?；?.04萬(wàn)元，并處違約金0.04萬(wàn)元。
十、榆社縣人民醫(yī)院違規(guī)使用醫(yī)?；鸢?
榆社縣醫(yī)保局在日常監(jiān)督檢查中，發(fā)現(xiàn)榆社縣人民醫(yī)院在2021年1月至2021年9月期間，口內(nèi)膿腫切開(kāi)引流術(shù)、口腔頜面軟組織清創(chuàng)術(shù)、根管填充術(shù)等診療項(xiàng)目存在多計(jì)費(fèi)違規(guī)行為，共計(jì)使用醫(yī)?；?154元。依據(jù)《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》《醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療保障定點(diǎn)管理暫行辦法》《榆社縣基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)協(xié)議書(shū)》相關(guān)規(guī)定，追回醫(yī)?；?154元，并處2倍違約金6308元。
十一、榆次區(qū)鑫海藥業(yè)有限公司匯隆店
2022年9月，榆次區(qū)醫(yī)療保險(xiǎn)管理服務(wù)中心在對(duì)定點(diǎn)零售藥店的日常檢查中，發(fā)現(xiàn)該藥店將個(gè)別慢病患者超出申請(qǐng)病種支付范圍的藥品納入醫(yī)保支付，造成醫(yī)?；饟p失414.07元。依據(jù)2022年《晉中市定點(diǎn)零售藥店醫(yī)療保障服務(wù)協(xié)議》第二十九條之規(guī)定，處理結(jié)果如下：1.責(zé)令整改；2.追回違規(guī)使用的醫(yī)?；?14.07元并處兩倍違約金828.14元。目前，損失的醫(yī)保基金414.07元已全部追回，違約金828.14元已全部上繳。
晉中市醫(yī)療保障局
2023年8月24日
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