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各市、區(qū)人民政府，蘇州工業(yè)園區(qū)、蘇州高新區(qū)、太倉港口管委會；市各委辦局，各直屬單位：

??? 為進一步完善我市大病保險制度，全面提升城鄉(xiāng)居民大病醫(yī)療保障水平，根據(jù)《國務院辦公廳關于全面實施城鄉(xiāng)居民大病保險的意見》（國辦發(fā)〔2015〕57號）、《省人社廳關于進一步做好城鄉(xiāng)居民大病保險有關工作的通知》（蘇人社發(fā)〔2015〕420號）和《蘇州市社會基本醫(yī)療保險管理辦法》（蘇州市人民政府令第138號），結合本市實際，對原以年度救助形式開展的大病保險制度進行進一步拓展優(yōu)化，提出以下意見。

一、基本原則

（一）全面覆蓋。大病保險覆蓋所有基本醫(yī)療保險的參保人員，保障范圍涵蓋自負費用和符合規(guī)定的自費費用。

（二）精準施策。按照“自負費用普受益、自費費用保大額”設定起付標準和分段累進補償標準。

（三）適度保障。大病保險堅持適度標準起步、可持續(xù)運行，保障水平與經(jīng)濟社會發(fā)展水平相適應。

（四）專業(yè)承辦。政府主導大病保險的政策制定、組織協(xié)調(diào)和監(jiān)督管理，商業(yè)保險公司承辦大病保險業(yè)務。

二、保障對象

大病保險的參保對象為參加蘇州市職工基本醫(yī)療保險、城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險并享受待遇的人員（以下簡稱參保人員）。

三、籌資機制

根據(jù)我市經(jīng)濟社會發(fā)展水平、患大病發(fā)生的高額醫(yī)療費用情況、基本醫(yī)保籌資能力和支付水平，以及大病保險保障水平等因素確定大病保險籌資標準，并隨保障水平和運行情況動態(tài)調(diào)整。建立醫(yī)療保險基金劃轉、財政安排等多渠道籌資機制，保證制度的可持續(xù)發(fā)展。

大病保險按年籌資。社保經(jīng)辦機構按照當年參加大病保險的人數(shù)和籌資標準，依法依規(guī)分別從職工基本醫(yī)療保險基金和城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險基金結余中劃轉資金。財政部門按照當年參加大病保險的人數(shù)和籌資標準安排資金，年終市級與各區(qū)進行財力結算。年度內(nèi)新參保人員按全年標準劃轉、安排資金。

2018年市區(qū)（市本級，姑蘇區(qū)、蘇州高新區(qū)、吳中區(qū)、相城區(qū)）籌資標準如下：

以上途徑籌集的資金建立大病保險基金，大病保險基金實行收支兩條線和財政專戶管理，單獨建賬，專款專用。

四、保障范圍

大病保險的保障范圍為基本醫(yī)保按規(guī)定支付后個人負擔的合規(guī)醫(yī)療費用，具體包含《關于規(guī)范社會基本醫(yī)療保險部分用語含義的通知》（蘇人保醫(yī)〔2015〕13號）規(guī)定的自負費用以及在醫(yī)保定點醫(yī)院、定點社區(qū)衛(wèi)生服務機構和B級定點零售藥店發(fā)生的符合大病保險目錄的自費費用（以下簡稱合規(guī)自費費用）。以上費用需通過《蘇州市社會基本醫(yī)療保險管理辦法》（蘇州市人民政府令第138號）第四十八條規(guī)定的即時結算或零星報銷的方式由醫(yī)療保險信息系統(tǒng)確認并記錄。

大病保險目錄由市人社局會同市衛(wèi)生計生委、食藥監(jiān)局確定。

五、保障水平

大病保險全年度累計自負費用起付標準為6000元，即參保人員在年度內(nèi)發(fā)生的自負費用累計達到6000元的，大病保險支付800元，超過6000元的部分，大病保險分費用段按比例支付；參保人員在年度內(nèi)發(fā)生的自負費用和合規(guī)自費費用合計超過20000元的部分，大病保險分費用段按比例支付。《蘇州市社會醫(yī)療救助辦法》中規(guī)定的實時救助人員，年度累計自負費用起付標準降低至3000元，各費用段支付比例各提高5個百分點。具體費用段和支付比例如下：

大病保險保障水平根據(jù)城鄉(xiāng)居民人均可支配收入變化情況、醫(yī)療費用增長情況和大病保險運行情況動態(tài)調(diào)整，不斷提高大病保險基金的使用效率。

六、承辦服務

大病保險由政府招標確定的商業(yè)保險機構承辦。各地人社、財政部門聯(lián)合負責招投標工作的具體實施，同級發(fā)展改革和保監(jiān)部門給予指導。社保經(jīng)辦機構作為招標人與中標的商業(yè)保險機構簽署保險合同，明確雙方責任、權利和義務，合同期限為3年。

在一個招標周期內(nèi)，大病保險籌資、待遇相關的標準原則上不作調(diào)整，政府另有政策性要求的除外。商業(yè)保險機構因承辦大病保險出現(xiàn)超過合同約定的結余，需向大病保險基金返還資金；因政策性原因給商業(yè)保險機構帶來虧損時，由大病保險基金和商業(yè)保險機構分攤，具體分攤比例應在保險合同中載明。大病保險基金累計結余彌補政策性虧損，缺口部分由基本醫(yī)療保險基金和財政按當年出資比例補足。

社保經(jīng)辦機構應與商業(yè)保險機構做好基本醫(yī)療保險經(jīng)辦與大病保險承辦的銜接，提供“一站式”服務。承辦大病保險的商業(yè)保險公司對經(jīng)審核符合支付規(guī)定的醫(yī)療費用，自費用即時結算之日（零星報銷的自社保經(jīng)辦機構報銷完成之日）的次月底前將大病保險待遇發(fā)放至參保人員社會保障卡銀行賬戶。2018年1-3月的大病保險待遇在當年4月底前發(fā)放。

七、監(jiān)督管理

（一）加強對商業(yè)保險機構承辦大病保險的監(jiān)管。人社部門通過日常抽查、建立投訴受理渠道、開展承辦服務質(zhì)量評價等多種方式進行監(jiān)督檢查，督促商業(yè)保險機構按合同要求提高服務質(zhì)量和水平，維護參保人員信息安全，對違法違約行為及時處理。保險監(jiān)管部門做好從業(yè)資格審查、服務質(zhì)量與日常業(yè)務監(jiān)管，加強償付能力和市場行為監(jiān)管，對商業(yè)保險機構的違規(guī)行為和不正當競爭行為加大查處力度。財政部門加強基金支出預算管理，規(guī)范資金劃轉流程。審計部門按規(guī)定進行嚴格審計。

（二）強化對醫(yī)療機構和醫(yī)療費用的管控。各相關部門和機構要通過多種方式加強監(jiān)督管理，防控不合理醫(yī)療行為和費用，保障醫(yī)療服務質(zhì)量。人社、衛(wèi)生計生部門要加強對醫(yī)療機構醫(yī)療服務行為和質(zhì)量的監(jiān)管，將大病保險目錄范圍內(nèi)的合規(guī)自費藥品納入統(tǒng)一采購平臺，合規(guī)自費藥品費用不納入藥占比。市人社局會同市衛(wèi)生計生委等部門根據(jù)大病醫(yī)療費用發(fā)生情況提高醫(yī)保總額?；踞t(yī)保經(jīng)辦機構要做好與商業(yè)保險機構經(jīng)辦服務的銜接，支持商業(yè)保險機構加強對醫(yī)療機構和醫(yī)療費用的管控。商業(yè)保險機構要加強對醫(yī)療費用的稽核，對涉及騙取大病保險補償待遇的行為及時移交相關部門處理。各定點醫(yī)療機構要加強內(nèi)部管理，保證治療必需藥品的供應。

（三）建立信息公開、社會多方參與的監(jiān)管制度。各地應將與商業(yè)保險機構簽訂合同的情況，以及保障對象、籌資標準、待遇水平、支付流程、結算效率和大病保險年度收支情況等向社會公開，接受社會監(jiān)督。商業(yè)保險機構要定期向政府有關部門提供大病保險統(tǒng)計報表和報告，并按要求公布大病保險資金收入情況、參保人員醫(yī)療費用補償情況等信息。各地要完善群眾參與監(jiān)督管理的有效形式，暢通信訪受理渠道，及時處理群眾反映的問題。

八、其他

本意見自2018年1月1日起施行。各縣級市、區(qū)遵照本意見執(zhí)行。各地應妥善處理新老制度的銜接，原有的大病保險保障待遇高于本意見的可予以保留。各地應及時做好招標、籌資、系統(tǒng)開發(fā)等工作，保證參保人員享受大病保險待遇。

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蘇州市人民政府辦公室

2017年11月30日