???? 日前，為貫徹落實(shí)《國務(wù)院辦公廳關(guān)于推進(jìn)醫(yī)療保障基金監(jiān)管制度體系改革的指導(dǎo)意見》(國辦發(fā)〔2020〕20號(hào))，結(jié)合我市實(shí)際，就進(jìn)一步深化我市醫(yī)療保障基金(以下簡(jiǎn)稱“醫(yī)?；稹?監(jiān)管制度體系改革，市政府辦公廳印發(fā)了《重慶市人民政府辦公廳關(guān)于推進(jìn)醫(yī)療保障基金監(jiān)管制度體系改革的實(shí)施意見》(渝府辦發(fā)〔2021〕31號(hào))(以下簡(jiǎn)稱“實(shí)施意見”)。現(xiàn)對(duì)有關(guān)內(nèi)容解讀如下:
一、為什么要推進(jìn)醫(yī)療保障基金監(jiān)管制度體系改革?
醫(yī)療保障基金是人民群眾的“看病錢”、“救命錢”。黨中央、國務(wù)院高度重視醫(yī)?；鸬陌踩珕栴}?；踞t(yī)療保障制度建立以來，覆蓋范圍不斷擴(kuò)大，保障水平穩(wěn)步提升，對(duì)維護(hù)人民群眾健康權(quán)益、緩解因病致貧、推動(dòng)醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革發(fā)揮了積極作用。特別是在抗擊新冠肺炎疫情過程中，及時(shí)出臺(tái)有關(guān)政策，把新冠肺炎診療救治納入醫(yī)?；鹬Ц斗秶㈩A(yù)付部分資金，確?；颊卟灰蛸M(fèi)用問題影響就醫(yī)、收治醫(yī)院不因支付政策影響救治，體現(xiàn)了我國社會(huì)主義制度的優(yōu)越性。
但是，受監(jiān)管制度體系不健全、激勵(lì)約束機(jī)制不完善等因素制約，醫(yī)?；鹗褂眯什桓撸墼p騙保問題普發(fā)頻發(fā)，基金監(jiān)管形勢(shì)較為嚴(yán)峻，需要加快推進(jìn)醫(yī)保基金監(jiān)管制度體系，全面提升醫(yī)保治理能力，深度凈化制度運(yùn)行環(huán)境，嚴(yán)守基金安全紅線。
二、推進(jìn)醫(yī)保基金監(jiān)管制度體系改革的總體要求是什么?
推進(jìn)我市醫(yī)療保障基金監(jiān)管制度體系改革要以習(xí)近平新時(shí)代中國特色社會(huì)主義思想為指導(dǎo)，全面貫徹黨的十九大和十九屆二中、三中、四中、五中全會(huì)精神，深入貫徹習(xí)近平總書記對(duì)重慶提出的營造良好政治生態(tài)，堅(jiān)持“兩點(diǎn)”定位、“兩地”“兩高”目標(biāo)，發(fā)揮“三個(gè)作用”和推動(dòng)成渝地區(qū)雙城經(jīng)濟(jì)圈建設(shè)等重要指示要求，加快推進(jìn)我市醫(yī)?；鸨O(jiān)管制度體系改革，構(gòu)建全領(lǐng)域、全流程醫(yī)?；鸢踩揽貦C(jī)制，嚴(yán)厲打擊欺詐騙保行為，維護(hù)社會(huì)公平正義，不斷提高人民群眾獲得感，促進(jìn)我市醫(yī)療保障制度健康持續(xù)發(fā)展。
主要目標(biāo)是到2022年，基本建成與本市醫(yī)療保障制度體系相匹配的醫(yī)?；鸨O(jiān)管制度體系和執(zhí)法體系，在市、區(qū)縣(自治縣，以下簡(jiǎn)稱區(qū)縣)兩級(jí)形成專業(yè)高效、統(tǒng)一規(guī)范的醫(yī)保監(jiān)督執(zhí)法制度體系。到2025年，形成以依法監(jiān)管、社會(huì)共治、信用管理為基礎(chǔ)，多形式檢查、智能化監(jiān)管為依托，黨委領(lǐng)導(dǎo)、政府監(jiān)管、社會(huì)監(jiān)督、行業(yè)自律、個(gè)人守信相結(jié)合的全方位監(jiān)管格局，推進(jìn)我市醫(yī)療保障事業(yè)高質(zhì)量發(fā)展。
三、推進(jìn)醫(yī)保基金監(jiān)管制度體系改革有哪些主要任務(wù)?
我市醫(yī)?；鸨O(jiān)管制度體系改革要重點(diǎn)建立完善八項(xiàng)制度:一是健全監(jiān)督檢查制度。建立和完善多形式檢查制度，推行“雙隨機(jī)、一公開”監(jiān)管機(jī)制，建立醫(yī)?；鸨O(jiān)管執(zhí)法檢查隨機(jī)抽查事項(xiàng)清單，規(guī)范執(zhí)法權(quán)限、程序和處罰標(biāo)準(zhǔn)，制定出臺(tái)我市購買第三方服務(wù)參與醫(yī)?；鸨O(jiān)管辦法。二是完善協(xié)議管理制度。建立健全常態(tài)化、全覆蓋的醫(yī)保結(jié)算費(fèi)用審核制度。完善基本醫(yī)療保險(xiǎn)協(xié)議管理，強(qiáng)化對(duì)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)協(xié)議履行情況的督促檢查，完善定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)動(dòng)態(tài)管理和退出機(jī)制。三是健全智能監(jiān)控制度。加快推進(jìn)醫(yī)保標(biāo)準(zhǔn)化和信息化建設(shè)，加強(qiáng)部門間信息交換與共享，完善醫(yī)保信息系統(tǒng)，實(shí)現(xiàn)與全國醫(yī)療保障信息系統(tǒng)互聯(lián)互通，優(yōu)化醫(yī)?；鹁C合監(jiān)管系統(tǒng)功能，開展藥品、醫(yī)用耗材進(jìn)銷存實(shí)時(shí)管理，推進(jìn)異地就醫(yī)、購藥即時(shí)結(jié)算。四是健全舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)制度。制定我市醫(yī)?；鹋e報(bào)投訴制度，嚴(yán)格落實(shí)并不斷完善舉報(bào)醫(yī)療保障違法違規(guī)違約行為獎(jiǎng)勵(lì)制度，及時(shí)兌現(xiàn)獎(jiǎng)勵(lì)資金。五是建立信用管理制度。建立定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)信息報(bào)告制度。建立醫(yī)藥機(jī)構(gòu)和參保人員醫(yī)保信用記錄、信用評(píng)價(jià)制度和積分管理制度。將信用評(píng)價(jià)結(jié)果、綜合績效考評(píng)結(jié)果與預(yù)算管理、檢查稽核、定點(diǎn)協(xié)議管理等相關(guān)聯(lián)。加強(qiáng)和規(guī)范醫(yī)療保障領(lǐng)域守信聯(lián)合激勵(lì)對(duì)象和失信聯(lián)合懲戒對(duì)象名單管理工作，建立我市醫(yī)保領(lǐng)域欺詐騙?！昂诿麊巍惫芾碇贫?。六是健全綜合監(jiān)管制度。健全部門間相互配合、協(xié)同高效的綜合監(jiān)管制度，推行網(wǎng)格化管理。醫(yī)保部門負(fù)責(zé)監(jiān)督管理納入醫(yī)保支付范圍的醫(yī)療服務(wù)和醫(yī)療費(fèi)用，規(guī)范醫(yī)保經(jīng)辦業(yè)務(wù)，依法依規(guī)查處醫(yī)療保障領(lǐng)域違法違規(guī)行為。衛(wèi)生健康部門負(fù)責(zé)加強(qiáng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)療服務(wù)行業(yè)監(jiān)管，規(guī)范醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員醫(yī)療服務(wù)行為。市場(chǎng)監(jiān)管部門負(fù)責(zé)醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)價(jià)格監(jiān)督檢查，藥監(jiān)部門負(fù)責(zé)執(zhí)業(yè)藥師管理，市場(chǎng)監(jiān)管部門、藥監(jiān)部門按照職責(zé)分工負(fù)責(zé)藥品流通監(jiān)管、規(guī)范藥品經(jīng)營行為。審計(jì)機(jī)關(guān)負(fù)責(zé)加強(qiáng)醫(yī)?；鸨O(jiān)管相關(guān)政策措施落實(shí)情況跟蹤審計(jì)，督促相關(guān)部門履行監(jiān)管職責(zé)，持續(xù)關(guān)注各類欺詐騙保問題，并及時(shí)移送相關(guān)部門查處。公安部門負(fù)責(zé)依法查處打擊各類欺詐騙保等犯罪行為，對(duì)移送的涉嫌犯罪案件及時(shí)開展偵查。財(cái)政部門負(fù)責(zé)對(duì)醫(yī)?；鸬氖罩?、管理情況實(shí)施監(jiān)督。有關(guān)部門要密切配合，加強(qiáng)溝通，形成監(jiān)管合力。七是完善社會(huì)監(jiān)督制度。建立信息披露制度和醫(yī)?；鹕鐣?huì)監(jiān)督員制度，主動(dòng)邀請(qǐng)新聞媒體參與飛行檢查、明察暗訪等工作，發(fā)布打擊欺詐騙保成果及典型案件。八是健全川渝合作監(jiān)管機(jī)制。建立川渝兩地醫(yī)?；鸨O(jiān)管聯(lián)動(dòng)機(jī)制，加大涉嫌欺詐騙保重點(diǎn)案件線索信息及案情通報(bào)力度，加強(qiáng)醫(yī)保失信跨區(qū)域聯(lián)合懲戒力度。不定期開展川渝地區(qū)監(jiān)管專家交流，實(shí)現(xiàn)專家資源共享，并互派專家開展執(zhí)法檢查。探索推進(jìn)醫(yī)保基金反欺詐領(lǐng)域交流合作。
四、推進(jìn)改革要完善哪些保障措施?
為積極穩(wěn)妥推進(jìn)改革，《實(shí)施意見》對(duì)完善保障措施提出五方面要求。一是強(qiáng)化醫(yī)保基金監(jiān)管法治及規(guī)范保障。貫徹執(zhí)行國家醫(yī)?；鹗褂帽O(jiān)督管理?xiàng)l例及其配套辦法，制定出臺(tái)我市醫(yī)?；鸨O(jiān)督管理辦法。建立健全醫(yī)療保障領(lǐng)域行政執(zhí)法公示、執(zhí)法全過程記錄、重大執(zhí)法決定法制審核制度。落實(shí)醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)診療標(biāo)準(zhǔn)，逐步開展臨床路徑管理。二是加強(qiáng)醫(yī)?；鸨O(jiān)管能力建設(shè)。加強(qiáng)醫(yī)保監(jiān)管隊(duì)伍建設(shè)，配齊配強(qiáng)執(zhí)法人員。理順醫(yī)保行政監(jiān)管與經(jīng)辦協(xié)議管理的關(guān)系。加強(qiáng)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)內(nèi)部控制管理，定期對(duì)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)內(nèi)控風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行評(píng)估。加強(qiáng)各級(jí)財(cái)政資金保障，通過政府購買服務(wù)加強(qiáng)醫(yī)?；鸨O(jiān)管力量。保障醫(yī)藥機(jī)構(gòu)提供醫(yī)療保障服務(wù)所必需的人員、設(shè)備和相關(guān)設(shè)施。三是加大對(duì)欺詐騙保行為的懲處力度。綜合運(yùn)用司法、行政、協(xié)議等手段，嚴(yán)懲重罰欺詐騙保的單位和個(gè)人。嚴(yán)格落實(shí)全國人大常委會(huì)關(guān)于欺詐騙保行為的立法解釋，健全打擊欺詐騙保行刑銜接工作機(jī)制，對(duì)涉嫌犯罪的案件，依法移交司法機(jī)關(guān)追究刑事責(zé)任。醫(yī)保部門依法依規(guī)加強(qiáng)行政處罰力度。積極發(fā)揮部門聯(lián)動(dòng)處罰作用，對(duì)經(jīng)醫(yī)保部門查實(shí)、欺詐騙保情節(jié)特別嚴(yán)重的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、藥品經(jīng)營單位和責(zé)任人，衛(wèi)生健康、藥監(jiān)部門應(yīng)依法作出停業(yè)整頓、吊銷執(zhí)業(yè)(經(jīng)營)資格、從業(yè)限制等處罰，提升懲處威懾力;對(duì)欺詐騙保情節(jié)嚴(yán)重的單位和個(gè)人，納入失信聯(lián)合懲戒對(duì)象名單，實(shí)施聯(lián)合懲戒。四是統(tǒng)籌推進(jìn)醫(yī)療保障相關(guān)制度改革。持續(xù)推進(jìn)醫(yī)保支付方式改革，落實(shí)醫(yī)療保障待遇清單管理制度，加強(qiáng)醫(yī)保對(duì)醫(yī)療和醫(yī)藥的激勵(lì)約束作用，強(qiáng)化監(jiān)管職責(zé)，優(yōu)化醫(yī)?；鸨O(jiān)管工作基礎(chǔ)。五是協(xié)同推進(jìn)醫(yī)藥服務(wù)體系改革。深化醫(yī)藥服務(wù)供給側(cè)改革，規(guī)范診療行為，規(guī)范推廣適宜醫(yī)療技術(shù)。落實(shí)國家藥品、醫(yī)用耗材集中帶量采購政策。不斷完善以市場(chǎng)為主導(dǎo)的藥品、醫(yī)用耗材價(jià)格形成機(jī)制，加強(qiáng)醫(yī)藥行業(yè)會(huì)計(jì)信息質(zhì)量監(jiān)督檢查，深入開展藥品、高值醫(yī)用耗材價(jià)格虛高專項(xiàng)治理。
《實(shí)施意見》還要求，各區(qū)縣政府要充分認(rèn)識(shí)推進(jìn)醫(yī)?；鸨O(jiān)管制度體系改革的重要性，加強(qiáng)領(lǐng)導(dǎo)、緊密部署、協(xié)調(diào)推進(jìn)。建立激勵(lì)問責(zé)機(jī)制，將打擊欺詐騙保工作納入市級(jí)目標(biāo)管理績效考核。要大力宣傳加強(qiáng)醫(yī)保基金監(jiān)管的重要意義，積極回應(yīng)社會(huì)關(guān)切，努力營造改革的良好氛圍。