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安康市職工基本醫(yī)療保險市級統(tǒng)籌

實施細(xì)則

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第一章?總?則

第一條??為進一步規(guī)范安康市職工基本醫(yī)療保險市級統(tǒng)籌管理，根據(jù)《中華人民共和國社會保險法》《中共中央國務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的意見》《陜西省委省政府關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的若干措施》《安康市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險市級統(tǒng)籌試行辦法》和《安康市人民政府辦公室關(guān)于進一步加強醫(yī)療保障工作的意見》，結(jié)合安康實際，制定本實施細(xì)則。

第二條??本市行政區(qū)域內(nèi)的機關(guān)、事業(yè)單位、社會團體、城鎮(zhèn)企業(yè)、民辦非企業(yè)單位（以下簡稱用人單位）及其職工均應(yīng)依照本細(xì)則參加職工基本醫(yī)療保險。

無雇工的個體工商戶、未在用人單位參加職工醫(yī)療保險的非全日制從業(yè)人員以及靈活就業(yè)人員可以參加本市職工基本醫(yī)療保險。

第三條??基本醫(yī)療保險費由用人單位和職工個人共同負(fù)擔(dān)；基本醫(yī)療保險基金實行社會統(tǒng)籌和個人賬戶相結(jié)合，以收定支，收支平衡，略有結(jié)余；基本醫(yī)療保險的籌資水平與本市經(jīng)濟發(fā)展水平以及財政、用人單位和個人的承受能力相適應(yīng)。

第四條??職工基本醫(yī)療保險實行市級統(tǒng)籌、分級核算、建立調(diào)劑基金，基金風(fēng)險市、縣（市、區(qū)）共擔(dān)。按照統(tǒng)一政策、統(tǒng)一待遇標(biāo)準(zhǔn)、統(tǒng)一基金管理、統(tǒng)一經(jīng)辦服務(wù)、統(tǒng)一定點管理、統(tǒng)一信息系統(tǒng)的原則運行。

第五條??醫(yī)療保障行政管理部門主管職工基本醫(yī)療保險工作，負(fù)責(zé)組織實施本辦法和監(jiān)督管理；各級醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)負(fù)責(zé)職工醫(yī)療保險的參保登記、繳費核定、待遇支付等日常業(yè)務(wù)工作；稅務(wù)部門負(fù)責(zé)醫(yī)療保險費的征繳。

財政、衛(wèi)健、市場監(jiān)管、審計、公安等部門按照各自職責(zé)，協(xié)同做好職工基本醫(yī)療保險有關(guān)工作。

第六條??在建立職工基本醫(yī)療保險制度的基礎(chǔ)上，建立與之配套的補充醫(yī)療保險制度。

第二章?基本醫(yī)療保險費的征繳

第七條??職工應(yīng)當(dāng)參加職工基本醫(yī)療保險，由用人單位和職工按照國家規(guī)定共同繳納基本醫(yī)療保險費。靈活就業(yè)人員參加職工基本醫(yī)療保險，由個人按照國家規(guī)定繳納基本醫(yī)療保險費。

第八條??參加職工基本醫(yī)療保險的個人，達(dá)到法定退休年齡時累計繳費和實際連續(xù)繳費年限達(dá)到本統(tǒng)籌區(qū)規(guī)定年限的，退休后個人不再繳納基本醫(yī)療保險費。

第九條??用人單位按在職職工工資總額的6%繳納基本醫(yī)療保險費，職工個人按本人工資總額的2%繳納基本醫(yī)療保險費。職工應(yīng)當(dāng)繳納的醫(yī)療保險費由用人單位代扣代繳。

當(dāng)年新參保職工，以當(dāng)年工資總額或月平均工資作為繳費基數(shù)。

第十條??職工工資總額或月平均工資低于上年度全市職工年、月平均工資60％的，以上年度全市職工年、月平均工資的60％作為繳費基數(shù)；超過上年度全市職工年、月平均工資300％的，以上年度全市職工年、月平均工資的300％作為繳費基數(shù)。靈活就業(yè)人員以本市上年度在崗職工平均工資的60%為繳費基數(shù)。

第十一條??職工應(yīng)當(dāng)參加生育保險，由用人單位按照國家規(guī)定繳納生育保險費，職工不繳納生育保險費。職工生育保險與職工基本醫(yī)療保險合并實施。困難企業(yè)人員參加生育保險，靈活就業(yè)人員不參加生育保險。

????合并實施繳費費率為：財政全額供養(yǎng)機關(guān)事業(yè)單位、社會團體8.2%（其中個人繳費費率為2%），企業(yè)及其他單位8.6%（其中個人繳費費率為2%），靈活就業(yè)人員8%。

?第十二條? ?失業(yè)人員在領(lǐng)取失業(yè)金期間的基本醫(yī)療保險費，由失業(yè)保險經(jīng)辦機構(gòu)以全市職工上年度平均工資總額的60%為繳費基數(shù)，按8%為其繳納基本醫(yī)療保險費，個人不繳費。 ?

第十三條??用人單位應(yīng)按時、足額向稅務(wù)部門繳納基本醫(yī)療保險費，非因不可抗力等法定事由不得緩繳、減免。

第十四條??用人單位依法破產(chǎn)、撤銷、解散或其它原因終止的，依照《破產(chǎn)法》等有關(guān)法律、法規(guī)的規(guī)定，必須清償所欠的醫(yī)療保險費及利息，并為原在職職工繳足一年和為退休人員繳足十年所需的基本醫(yī)療保險費。

第十五條??用人單位應(yīng)在自用工之日起30日內(nèi)，到醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)辦理基本醫(yī)療（生育）保險參保登記和繳費核定。

第十六條??各縣（市、區(qū)）稅務(wù)部門負(fù)責(zé)征收基本醫(yī)療（生育）保險費，財政部門負(fù)責(zé)將基本醫(yī)療（生育）保險費從國庫部門及時轉(zhuǎn)入財政專戶。稅務(wù)部門與國庫部門、國庫部門與財政部門、財政部門與醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)，依據(jù)各自職責(zé)共同做好對賬工作，定期對賬，做到賬實相符，確保資金安全。

第十七條??參保職工跨統(tǒng)籌地區(qū)流動就業(yè)的，其職工醫(yī)療保險關(guān)系的轉(zhuǎn)移、接續(xù)依照中省市有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

第十八條??參加職工基本醫(yī)療保險的人員不得同時參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險，不得重復(fù)享受醫(yī)療保險待遇。

第十九條??根據(jù)社會經(jīng)濟發(fā)展以及醫(yī)療保險基金收支情況適時適度調(diào)整醫(yī)療保險費的征繳比例。

第三章?基本醫(yī)療保險基金管理

第二十條??基本醫(yī)療保險基金由下列資金構(gòu)成：

（一）用人單位繳納的基本醫(yī)療保險費；

（二）職工繳納的基本醫(yī)療保險費；

（三）基本醫(yī)療保險基金的利息；

（四）依法納入基本醫(yī)療保險基金的其他資金。

第二十一條??基本醫(yī)療保險基金納入市級醫(yī)療保障基金財政專戶，實行“收支兩條線”管理，專款專用，不得擠占挪用。

第二十二條??實行風(fēng)險調(diào)劑金制度。風(fēng)險調(diào)劑金按當(dāng)年職工基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金的5%統(tǒng)一提取和管理使用，風(fēng)險調(diào)劑金累計結(jié)余可支付月數(shù)達(dá)到6個月后，暫不提取風(fēng)險調(diào)劑金。凡各縣（市、區(qū)）基金當(dāng)期收不抵支且累計結(jié)余彌補后仍有缺口的，由風(fēng)險調(diào)劑金和當(dāng)?shù)刎斦餐a虧，已完成當(dāng)年醫(yī)療保險基金預(yù)算收入任務(wù)的按7:3分擔(dān)補貼，未完成當(dāng)年醫(yī)療保險基金預(yù)算收入任務(wù)的按5:5分擔(dān)補貼。風(fēng)險調(diào)劑金累計結(jié)余不足調(diào)劑的，由各縣（市、區(qū)）政府承擔(dān)，財政負(fù)責(zé)彌補虧損。

第二十三條??醫(yī)療保障行政管理部門負(fù)責(zé)本市區(qū)域的醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理工作。財政部門、審計機關(guān)在各自職責(zé)范圍內(nèi)負(fù)責(zé)有關(guān)的醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理工作。

第二十四條??醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立健全業(yè)務(wù)、財務(wù)、安全和風(fēng)險管理制度，做好服務(wù)協(xié)議管理、費用監(jiān)控、基金撥付、待遇審核及支付等工作。對醫(yī)?；饘嵭蟹仲~核算管理，及時核賬、記賬，完整準(zhǔn)確及時反映基金運行情況，定期向社會公開醫(yī)療保障基金的收入、支出、結(jié)余等情況，接受社會監(jiān)督。

第四章?基本醫(yī)療保險待遇

第二十五條??基本醫(yī)療保險權(quán)利與義務(wù)相對應(yīng)，單位和個人不依法繳納保險費的，停止同期醫(yī)療保險待遇。

第二十六條??用人單位及其職工首次參加職工基本醫(yī)療保險的，其參保登記繳費到賬日次月對應(yīng)日起開始享受基本醫(yī)療保險待遇；續(xù)保職工在規(guī)定日期內(nèi)完成當(dāng)期繳費的，自繳費起始開始享受基本醫(yī)療保險待遇；辦理轉(zhuǎn)移接續(xù)的職工醫(yī)保參保人員，在轉(zhuǎn)移接續(xù)前中斷繳費3個月(含)以內(nèi)的，可按轉(zhuǎn)入地規(guī)定辦理職工基本醫(yī)療保險費補繳手續(xù)，補繳后不設(shè)待遇享受等待期，繳費當(dāng)月即可在轉(zhuǎn)入地按規(guī)定享受待遇，中斷期間的待遇可按規(guī)定追溯享受；中斷繳費3個月以上的，待遇享受等待期為6個月。

第二十七條??職工繳納基本醫(yī)療保險費的年限（含視同繳費年限和實際連續(xù)繳費年限）男性實際連續(xù)繳費15年且累計繳費年限滿30年、女性實際連續(xù)繳費12年且累計繳費年限滿25年的，按規(guī)定辦理退休手續(xù)后可享受退休人員基本醫(yī)療保險待遇。繳費年限不滿本條規(guī)定年限的，退休時由用人單位、職工本人按規(guī)定一次性補足應(yīng)繳納的基本醫(yī)療保險費及大病醫(yī)療救助或公務(wù)員醫(yī)療補助。繳費年限的計算辦法按有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

第二十八條??醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)為參加基本醫(yī)療保險的職工（含靈活就業(yè)人員）、退休人員建立個人賬戶，暫按以下比例劃轉(zhuǎn)，待職工門診共濟制度出臺后按新規(guī)定執(zhí)行。35歲及以下職工按本人繳費基數(shù)的2.8%劃入個人賬戶，36歲至45歲職工按本人繳費基數(shù)的3%劃入個人賬戶，46歲及以上在職職工按本人繳費基數(shù)的3.4%劃入個人賬戶，退休人員以本人基本養(yǎng)老金為基數(shù)按4%劃入個人賬戶。個人賬戶產(chǎn)生的利息歸個人所有。統(tǒng)籌基金劃入個人賬戶數(shù)超過單位繳納基本醫(yī)療保險費總額的30%以上部分由單位補差。

第二十九條??用人單位繳納的基本醫(yī)療保險費扣除為職工和退休人員劃入個人賬戶金額后的部分，作為基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金（以下簡稱統(tǒng)籌基金）。下列資金納入統(tǒng)籌基金：

（一）統(tǒng)籌基金的利息；

（二）依法納入統(tǒng)籌基金的其他資金。

第三十條??個人賬戶專門用于支付參保職工本人及其配偶、父母、子女在定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的由個人負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費用，以及在定點零售藥點購買藥品、醫(yī)療器械、醫(yī)用耗材發(fā)生的由個人負(fù)擔(dān)的費用。不得提取現(xiàn)金，但可結(jié)轉(zhuǎn)使用和繼承。

????參保職工死亡的，將其個人賬戶儲存資金劃入其繼承人個人賬戶；繼承人未參加職工基本醫(yī)療保險的，將其個人賬戶儲存資金一次性支付其繼承人；沒有繼承人的，將其個人賬戶儲存資金納入統(tǒng)籌基金。

職工調(diào)出、調(diào)入本市的，其個人賬戶儲存資金按規(guī)定轉(zhuǎn)移。

第三十一條??參保職工在定點醫(yī)療機構(gòu)門診、定點藥店發(fā)生規(guī)定范圍內(nèi)的門診慢特病醫(yī)療費用，和在定點醫(yī)療機構(gòu)門診發(fā)生規(guī)定范圍內(nèi)的特殊治療、特種檢查醫(yī)療費用，符合下列情形的，統(tǒng)籌基金按比例支付。

（一）對以下26種病種納入門診慢特病管理，經(jīng)認(rèn)定的門診慢特病患者在其上年個人賬戶支付完畢后，對于符合醫(yī)保報銷范圍的相關(guān)慢特病藥品費籌基金按60%支付，個人負(fù)擔(dān)40%，統(tǒng)籌基金年度內(nèi)支付1000元，血友病在統(tǒng)籌基金年度內(nèi)不設(shè)支付限額。在定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的超過支付限額的慢特病相關(guān)費用可繼續(xù)進入補充醫(yī)療保險。

門診慢特病病種：血友病、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)病炎、慢性心源性心臟病、腎病綜合癥、甲狀腺功能減退、甲狀腺功能亢進、心肌病、糖尿病、高血壓二級以上、肝硬化、冠狀動脈硬化性心臟病、慢性再生障礙性貧血、腦血管疾病后遺癥（康復(fù)期）、慢性活動性肝炎、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、白血病、癲癇、帕金森氏病、結(jié)核病、各類精神病、肺氣腫、慢性阻塞性肺病、大骨節(jié)病、中重度氟骨癥、慢性克山病、白癜風(fēng)。

（二）惡性腫瘤門診放化療、尿毒癥透析、器官移植術(shù)后抗排異治療的門診醫(yī)療費用，統(tǒng)籌基金支付80%、個人負(fù)擔(dān)20%。透析支付范圍參照安康市醫(yī)療保障局 安康市財政局《關(guān)于調(diào)整城鄉(xiāng)居民醫(yī)保腎透析患者支付政策的通知》（安醫(yī)保發(fā)〔2020〕32號）執(zhí)行。惡性腫瘤、器官移植術(shù)后抗排異門診用藥由補充保險支付。 ?

（三）有下列情形之一，單項費用在80元以上的門診檢查費用統(tǒng)籌基金支付80%、個人負(fù)擔(dān)20%：

1.門診進行特種檢查后，確因病情嚴(yán)重，在30天內(nèi)住院的，憑相關(guān)住院證明、檢查報告單和發(fā)票，報銷與住院病種相關(guān)的門診特種檢查費用。

2.器官移植患者、腎透析患者、惡性腫瘤、帕金森氏病、紅斑狼瘡疾病患者的門診相關(guān)檢查。

3.重大手術(shù)疾病出院后按醫(yī)囑進行的門診復(fù)查檢查。

第三十二條??在特殊藥品定點醫(yī)療機構(gòu)和特殊藥品定點藥店發(fā)生的國家談判藥品和納入特殊藥品管理的常規(guī)藥品產(chǎn)生的費用，先由個人自付10%后，剩余的90%由統(tǒng)籌基金支付70%、個人負(fù)擔(dān)30%。

對基本醫(yī)療保險支付后剩余的合規(guī)費用，可繼續(xù)進入補充醫(yī)療保險，在門診發(fā)生的剩余合規(guī)費用進入門診救助（補助）項目，在住院發(fā)生的剩余合規(guī)費用進入住院救助（補助）項目。

第三十三條??對參保職工在定點醫(yī)療機構(gòu)住院產(chǎn)生的費用，由基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金按比例支付規(guī)定范圍（符合診療項目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍及標(biāo)準(zhǔn)、藥品目錄要求）的醫(yī)療費用，個人負(fù)擔(dān)按比例自付和規(guī)定范圍外的費用：

（一）在統(tǒng)籌區(qū)內(nèi)住院產(chǎn)生的醫(yī)療費用在統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn)以下的由個人自付，起付標(biāo)準(zhǔn)設(shè)置為：

1、一級醫(yī)療機構(gòu)起付標(biāo)準(zhǔn)：年度內(nèi)第一次住院200元、第二次住院均為100元、第三次及以后每次住院0元。

2、二級醫(yī)療機構(gòu)起付標(biāo)準(zhǔn)：年度內(nèi)第一次住院400元、第二次住院200元、第三次及以后每次住院0元。

3、三級醫(yī)療機構(gòu)起付標(biāo)準(zhǔn)：年度內(nèi)第一次住院800元、第二次住院400元、第三次及以后每次住院0元。

退休人員在上述對應(yīng)標(biāo)準(zhǔn)分別降低100元；轉(zhuǎn)統(tǒng)籌區(qū)外定點醫(yī)療機構(gòu)住院治療的在上述對應(yīng)標(biāo)準(zhǔn)分別增加200元。起付標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)全市職工平均工資的增長情況進行調(diào)整，由市醫(yī)療保障行政管理部門會同市財政部門提出意見，報市人民政府批準(zhǔn)后，向社會公布。

（二）在統(tǒng)籌區(qū)內(nèi)住院產(chǎn)生的醫(yī)療費用在統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn)以上部分，根據(jù)醫(yī)療機構(gòu)等級，由統(tǒng)籌基金和職工個人按下列比例支付，退休人員個人自付比例在下列對應(yīng)職工個人自付比例的基礎(chǔ)上分別降低一個百分點：

????1.一級醫(yī)療機構(gòu)統(tǒng)籌基金支付95％，在職職工個人自付5％；

????2.二級醫(yī)療機構(gòu)統(tǒng)籌基金支付94％，在職職工個人自付6％；

????3.三級醫(yī)療機構(gòu)統(tǒng)籌基金支付91％，在職職工個人自付9％。

經(jīng)統(tǒng)籌區(qū)內(nèi)二級以上定點醫(yī)療機構(gòu)轉(zhuǎn)診到統(tǒng)籌區(qū)外定點醫(yī)療機構(gòu)住院治療的，按上述對應(yīng)自付比例分別提高10個百分點；未經(jīng)轉(zhuǎn)診到統(tǒng)籌區(qū)外定點醫(yī)療機構(gòu)住院的，按上述對應(yīng)自付比例分別提高15個百分點，統(tǒng)籌基金支付比例相應(yīng)降低。孕產(chǎn)婦、65歲及以上老年人、危急重癥等特殊患者不受轉(zhuǎn)診限制。

異地安置人員報銷政策按統(tǒng)籌區(qū)內(nèi)標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。

第三十四條??參保職工在定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的急診急救醫(yī)療費用按以下規(guī)定支付。

（一）參保人因急診急救72小時內(nèi)轉(zhuǎn)入住院后，急診急救時所發(fā)生的政策范圍內(nèi)費用納入當(dāng)次住院費用支付。

（二）參保人因急診急救72小時內(nèi)轉(zhuǎn)往其他定點醫(yī)療機構(gòu)救治的，其政策范圍內(nèi)費用按轉(zhuǎn)入醫(yī)院、轉(zhuǎn)出醫(yī)院住院標(biāo)準(zhǔn)分別支付。

（三）參保人在定點醫(yī)療機構(gòu)急診急救過程中死亡的，產(chǎn)生的政策范圍內(nèi)費用，不設(shè)起付標(biāo)準(zhǔn)，按該院住院支付標(biāo)準(zhǔn)支付。

（四）參保人在同一定點醫(yī)療機構(gòu)急診急救超過72小時仍未轉(zhuǎn)入住院所產(chǎn)生的費用不予支付，其費用由定點醫(yī)療機構(gòu)承擔(dān)。 ?

第三十五條??參保職工住院中發(fā)生的醫(yī)療費用，屬于《基本醫(yī)療保險工傷保險和生育保險藥品目錄》中乙類藥品的先由個人自付10%， 屬于《安康市職工基本醫(yī)療保險診療項目支付范圍》內(nèi)醫(yī)?；鹬Ц恫糠仲M用的診療項目(見附件1）先由個人自付30%（材料按診療項目范圍規(guī)定自付），血液（包括全血、成分血等）先由個人自付40%，余額再按本細(xì)則第三十三條的規(guī)定辦理。

第三十六條?住院期間，除不予支付的醫(yī)用耗材外，醫(yī)用耗材單價在400元及以下的，全額納入支付范圍；單價在400元以上至3000元及以下的，先由個人自付10%；單價在3000元以上至8000元及以下的，先由個人自付20%；單價在8000元以上的，先由個人自付30%，余額再按本細(xì)則第三十三條的規(guī)定辦理。

第三十七條??參保職工住院中發(fā)生的醫(yī)療費用，屬于《安康市職工基本醫(yī)療保險診療項目支付范圍》內(nèi)醫(yī)?；鸩挥柚Ц对\療項目的費用（見附件1）由參保職工個人支付；基本醫(yī)療保險基金不予支付和支付部分費用診療項目范圍以外的，按本細(xì)則第三十三條的規(guī)定支付。

第三十八條??納入《安康市職工基本醫(yī)療保險醫(yī)療康復(fù)項目支付范圍》（見附件2），按本細(xì)則第三十三條規(guī)定支付。

第三十九條??參保職工按規(guī)定辦理異地就醫(yī)備案手續(xù)，實行就醫(yī)地目錄、參保地政策、就醫(yī)地管理，在就醫(yī)地定點醫(yī)療機構(gòu)直接結(jié)算。

第四十條??基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金在一個年度內(nèi)的最高支付限額為12萬元。限額調(diào)整將根據(jù)統(tǒng)籌基金支付能力由市醫(yī)療保障行政管理部門商市財政部門提出意見，報市人民政府批準(zhǔn)后執(zhí)行。

第四十一條??參保職工因傳染病暴發(fā)流行發(fā)生的醫(yī)療費用，報市人民政府協(xié)調(diào)解決。

第四十二條??下列醫(yī)療費用，基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金不予支付：

（一）應(yīng)當(dāng)從工傷保險基金中支付的

（二）應(yīng)當(dāng)由第三人負(fù)擔(dān)的

（三）應(yīng)當(dāng)由公共衛(wèi)生負(fù)擔(dān)的

（四）在境外就醫(yī)的

（五）體育健身、養(yǎng)生保健消費、健康體檢

（六）國家規(guī)定的基本醫(yī)療保險基金不予支付的其他費用。遇對經(jīng)濟社會發(fā)展有重大影響的，經(jīng)法定程序，可做臨時調(diào)整。

第五章??基本醫(yī)療保險的醫(yī)療服務(wù)管理

第四十三條??基本醫(yī)療保險實行定點醫(yī)療機構(gòu)和定點零售藥店管理。定點醫(yī)療機構(gòu)和藥店的確定、運行管理、經(jīng)辦管理服務(wù)、動態(tài)管理、監(jiān)督依照《醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療保障定點管理暫行辦法》（國家醫(yī)療保障局令第2號）、《零售藥店醫(yī)療保障定點管理暫行辦法》（國家醫(yī)保局令第3號）及省、市相關(guān)規(guī)定執(zhí)行。參保職工可自主選擇定點醫(yī)療機構(gòu)和定點零售藥店就醫(yī)、購藥。

第四十四條??醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)對參保職工住院費用，與定點醫(yī)療機構(gòu)結(jié)算實行“定額管理、病種控制、彈性結(jié)算、超額分擔(dān)、結(jié)余補貼”的辦法。定額結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)醫(yī)保基金和醫(yī)院實際運行情況，由市醫(yī)療保障行政部門商市財政部門提出意見，報市政府批準(zhǔn)執(zhí)行，適時進行調(diào)整。對部分患者醫(yī)療費用明顯過高導(dǎo)致合理超定額部分，由市醫(yī)療保障行政部門、財政部門制定補償辦法，促進醫(yī)療機構(gòu)健康發(fā)展。

第四十五條??醫(yī)療保障行政部門要綜合考慮物價水平、醫(yī)療消費行為、總額增長率等因素，科學(xué)確定醫(yī)保基金總額控制指標(biāo)和單病種付費標(biāo)準(zhǔn)，全面執(zhí)行醫(yī)療機構(gòu)的總額預(yù)算管理，擴大單病種范圍，開展日間手術(shù)。穩(wěn)步推進病種分值付費，實行醫(yī)療康復(fù)、慢性精神疾病等長期住院按床日付費。

第四十六條??定點醫(yī)療機構(gòu)和定點零售藥店應(yīng)設(shè)置專門機構(gòu)或者配備專職人員，負(fù)責(zé)基本醫(yī)療保險有關(guān)工作，嚴(yán)格執(zhí)行基本醫(yī)療保險藥品目錄、診療項目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍和支付標(biāo)準(zhǔn)的管理規(guī)定。

????基本醫(yī)療保險診療項目范圍、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍和支付標(biāo)準(zhǔn)的管理辦法，由市醫(yī)療保障行政部門會同有關(guān)部門制定。

第四十七條??參保職工在定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的符合基本醫(yī)療保險規(guī)定的住院、門診緊急搶救和在門診治療的醫(yī)療費用，應(yīng)由個人負(fù)擔(dān)的部分，由本人與定點醫(yī)療機構(gòu)結(jié)算；應(yīng)由統(tǒng)籌基金支付的部分，由醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)與定點醫(yī)療機構(gòu)結(jié)算。

第四十八條??參保職工在市內(nèi)定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)，實行“一站式”服務(wù)，開展“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)?！惫ぷ鳎劳惺嗅t(yī)保管理平臺，推進網(wǎng)上參保繳費、就醫(yī)結(jié)算、信息查詢等便民利民舉措。

第四十九條??實行定點醫(yī)藥機構(gòu)“統(tǒng)一定點管理”，市醫(yī)療保障行政部門做好統(tǒng)籌規(guī)劃和備案管理工作，醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)分級負(fù)責(zé)，與定點醫(yī)藥機構(gòu)簽訂服務(wù)協(xié)議。

第六章?補充醫(yī)療保險

第五十條??凡參加本市職工基本醫(yī)療保險的單位及個人必須同時參加大病醫(yī)療保險，籌資標(biāo)準(zhǔn)為每人（包括退休人員）每年?96元，由參保人員個人繳納。

參保人員住院醫(yī)療費用報銷超過基本醫(yī)療保險最高支付限額的，其超出部分醫(yī)療費進入大病醫(yī)療保險基金支付范圍，個人須承擔(dān)?10%的自付比例。大病醫(yī)療保險基金年度最高支付限額為14萬元。?

第五十一條??各類企業(yè)職工及靈活就業(yè)人員在基本醫(yī)療保險和大病醫(yī)療保險的基礎(chǔ)上建立大病醫(yī)療救助保險，每年由用人單位按全體參保人員工資（包括退休費）總額的1%繳納（靈活就業(yè)人員自己交納），最高支付限額40萬元。具體按《安康市城鎮(zhèn)職工大病醫(yī)療救助保險辦法》執(zhí)行。

第五十二條??國家公務(wù)員在在基本醫(yī)療醫(yī)療保險和大病醫(yī)療保險的基礎(chǔ)上建立公務(wù)員醫(yī)療補助。國家公務(wù)員醫(yī)療補助實行市、縣（市、區(qū)）兩級管理，參保單位按機關(guān)工資總額的2%繳納。具體參照《安康市市級機關(guān)公務(wù)員醫(yī)療補助辦法》執(zhí)行 。

第五十三條??職工大病醫(yī)療救助保險、公務(wù)員醫(yī)療補助統(tǒng)籌基金以參保年度核算，專款專用，余額結(jié)轉(zhuǎn)，也可彌補職工大病保險不足。

第五十四條??有條件的企業(yè)在參加基本醫(yī)療保險、大病醫(yī)療保險、大病醫(yī)療救助保險的基礎(chǔ)上，可按照本單位職工工資總額4％的標(biāo)準(zhǔn)，建立企業(yè)補充醫(yī)療保險資金，可列入成本，用于解決參保職工個人負(fù)擔(dān)較重的醫(yī)療費用。企業(yè)補充醫(yī)療保險資金可由企業(yè)或行業(yè)集中使用和管理。

第七章?職工生育待遇

第五十五條??用人單位按規(guī)定足額繳費的，符合計劃生育有關(guān)政策生育的職工，繳費次月可享受生育醫(yī)療費、產(chǎn)前檢查費或生育津貼等待遇，所需資金由職工基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付。

第五十六條??女職工生育住院分娩、產(chǎn)前檢查產(chǎn)生的醫(yī)療費按定額結(jié)算，不享受大病醫(yī)療保險、大病醫(yī)療救助保險和公務(wù)員醫(yī)療補助待遇。具體結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)如下：

（一）陰式產(chǎn)：三級醫(yī)院醫(yī)療費標(biāo)準(zhǔn)為2500元，二級醫(yī)院醫(yī)療費標(biāo)準(zhǔn)為2000元，一級醫(yī)院醫(yī)療費標(biāo)準(zhǔn)為1500。

（二）剖宮產(chǎn)：三級醫(yī)院醫(yī)療費標(biāo)準(zhǔn)為4500元，二級醫(yī)院醫(yī)療費標(biāo)準(zhǔn)為4000元，一級醫(yī)院醫(yī)療費標(biāo)準(zhǔn)為3500。

（三）產(chǎn)前檢查醫(yī)療費標(biāo)準(zhǔn)為800元。

職工生育費用和產(chǎn)前檢查費在標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)的按實際發(fā)生費用結(jié)算，超出標(biāo)準(zhǔn)的按定額標(biāo)準(zhǔn)結(jié)算。

女職工妊娠4個月以上（含4個月）自然流產(chǎn)和人工終止妊娠的，按上述標(biāo)準(zhǔn)享受待遇。妊娠4個月以下自然流產(chǎn)和人工終止妊娠的享受職工醫(yī)保待遇。

住院生育醫(yī)療費用報銷后個人承擔(dān)部分及門診生育醫(yī)療費用超過限額部分，可以使用本人或家庭成員職工基本醫(yī)療保險個人賬戶支付。

第五十七條??隨用人單位參保的女職工休產(chǎn)假時，按照國務(wù)院《女職工勞動保護特別規(guī)定》的產(chǎn)假天數(shù)享受生育津貼待遇。以女職工生育或流產(chǎn)時所在用人單位申報的本人年繳費基數(shù)除以365（天）乘以下列產(chǎn)假具體天數(shù)一次性計發(fā)：

（一）女職工生育享受98天生育津貼，其中難產(chǎn)的，增加15天生育津貼；

（二）生育多胞胎的，每多生育1個嬰兒，增加15天生育津貼；

（三）女職工懷孕未滿4個月流產(chǎn)的，享受15天生育津貼；

（四）懷孕滿4個月流產(chǎn)的，享受42天生育津貼。

女職工生育或流產(chǎn)手術(shù)時，個人連續(xù)繳費記錄不滿12個月的，只享受生育醫(yī)療費和產(chǎn)前檢查費用，產(chǎn)假期間工資由用人單位支付。連續(xù)繳費記錄實滿12個月以上的同時享受生育津貼。

女職工的生育津貼由醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)轉(zhuǎn)入用人單位，由用人單位發(fā)放。符合省、市規(guī)定的其他增加產(chǎn)假期間的工資待遇，由用人單位發(fā)放。

第五十八條??財政全額撥款的機關(guān)事業(yè)、社會團體在崗在編人員產(chǎn)假其間工資按原渠道支付，只享受生育醫(yī)療費、產(chǎn)前檢查費待遇，不享受生育津貼。

第五十九條??已參加生育保險且達(dá)到繳費期限的男職工未就業(yè)配偶和領(lǐng)取失業(yè)金期間生育的失業(yè)人員，只享受生育醫(yī)療費、產(chǎn)前檢查費待遇，不享受生育津貼。

第六十條??危重孕產(chǎn)婦（包括產(chǎn)科出血、妊娠高血壓疾病、妊娠合并心臟病、羊水栓塞等）享受職工醫(yī)療保險待遇。

第八章?監(jiān)督與處罰

第六十一條??實行職工醫(yī)療保險市級統(tǒng)籌后，各縣（市、區(qū)）政府依然是職工醫(yī)療保險的責(zé)任主體，要加強對醫(yī)療保險工作的監(jiān)督管理，提升醫(yī)療保險管理能力，建立健全醫(yī)療保險基金使用監(jiān)督管理機制和基金監(jiān)督管理執(zhí)法體制，切實加強領(lǐng)導(dǎo)，認(rèn)真組織實施。

第六十二條??用人單位未按本《細(xì)則》參加職工基本醫(yī)療保險的，由醫(yī)療保障行政部門按有關(guān)法律法規(guī)予以處罰。

第六十三條??醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)、定點醫(yī)藥機構(gòu)及參保個人在醫(yī)療保障基金的管理使用中出現(xiàn)的違法違規(guī)行為，按照《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》的相關(guān)法律責(zé)任予以處罰。

第六十四條??定點醫(yī)療機構(gòu)嚴(yán)格執(zhí)行“知情告知”制度。對參保人使用高值醫(yī)用耗材、大型檢查和醫(yī)保目錄外的醫(yī)療費用，必須事先告知參保人或家屬，并辦理簽字手續(xù)，否則其醫(yī)療費用由醫(yī)院承擔(dān)。

第六十五條??醫(yī)療保障等行政部門、醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)、定點醫(yī)藥機構(gòu)、會計事務(wù)所及其工作人員在醫(yī)療保障基金的監(jiān)督管理使用中出現(xiàn)的違法違規(guī)行為，按照《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》的相關(guān)法律責(zé)任予以處罰。

第九章?附則

第六十六條??離休人員、老紅軍以及符合勞人險（1983）3號文件規(guī)定的建國前參加革命工作的退休老工人，不納入基本醫(yī)療保險范圍，醫(yī)療費用按原資金渠道解決。

第六十七條??本《細(xì)則》與中省出臺政策不相符的，按中省最新規(guī)定執(zhí)行，原市級出臺政策與本《細(xì)則》不一致的，以本《細(xì)則》為準(zhǔn)。

第六十八條??本辦法自發(fā)布之日起實施，由市醫(yī)療保障局負(fù)責(zé)解釋。

附件：1.安康市職工基本醫(yī)療保險診療項目支付范圍；

??????????2.安康市職工基本醫(yī)療保險醫(yī)療康復(fù)項目支付范圍。

附件1

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安康市職工基本醫(yī)療保險

診療項目支付范圍

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一、基本醫(yī)療保險基金不予支付費用的診療項目目錄

（一）服務(wù)項目類

1.掛號費，院外會診費，會診醫(yī)務(wù)人員的差旅費，病歷工本費，病歷復(fù)印費。

2.出診費、檢查治療加急費、點名手術(shù)附加費、優(yōu)質(zhì)優(yōu)價費、自請?zhí)貏e護士費、特約上門服務(wù)費、自請專家診治費等特需醫(yī)療服務(wù)費。

3.陪護費、營養(yǎng)費、膳食費、空調(diào)費、取暖費、煎藥費、電視（話）費、醫(yī)療用品損壞賠償費、一次性潔具、塑料袋費等生活服務(wù)項目費用。

4.就醫(yī)交通費、救護車費、擔(dān)架費、電話預(yù)約看病費等交通通信費用。

5.尸檢病理診斷費及尸體化學(xué)防腐、整容、料理、存放、運輸?shù)荣M用。

（二）非疾病治療項目類

1.各類美容、健美項目以及非功能性整容、矯形手術(shù)及生理缺陷的檢查治療的醫(yī)藥費用以及個人使用矯形、健美器具的費用。

（1）治療粉刺，雀斑，痤瘡疤痕，色素沉著，黑斑;

（2）口吃;

（3）兔唇，鞍鼻;

（4）對眼、斜視矯治，單眼皮改雙眼皮;

（5）脫痣，穿耳，平疣，腋臭;

（6）護膚，面膜，倒膜;

（7）冷燙睫毛，紋眉，紋眼線，洗眉，修眉，祛黑頭，脫毛，植發(fā)，染發(fā);

（8）鑲牙，潔牙，牙列不齊矯治，義齒修復(fù)(包括樁冠、套冠、全口義齒、局部義齒)，種植牙，色斑牙治療;

（9）裝配假眼、假發(fā)、假肢、助聽器，驗光配眼鏡;

（10）助行器，各種治療鞋;

（11）各種家用治療儀器的費用。

2.各種減肥、增胖、增高項目的一切費用。

3.預(yù)防、保健項目。

（1）各種健康體檢、婚前檢查、婚前檢查、出境體檢等費用;

（2）各類預(yù)防的費用。包括預(yù)防服藥、預(yù)防注射、疾病普查普治、社會調(diào)查、疾病跟蹤、隨訪的各種費用。

4.各種非治療性咨詢、鑒定費用。

（1）心理咨詢(精神病醫(yī)療咨詢除外)費、營養(yǎng)咨詢費、婚育咨詢費、性咨詢費、健康咨詢費;

（2）體療費，氣功費，食療費，各種保健按摩費;

（3）中風(fēng)預(yù)測、健康預(yù)測、疾病預(yù)測等各種預(yù)測費;

（4）人體信息診斷儀檢查費、藥浴費;

（5）勞動能力鑒定費，司法醫(yī)療鑒定費，醫(yī)療事故鑒定費。

（三）診療設(shè)備及醫(yī)用材料類

1.應(yīng)用正電子發(fā)射斷層掃描裝置(PET)、超高速CT、眼科準(zhǔn)分子激光治療儀、立體定向放射裝置(χ-刀，γ-刀)(治療中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病除外)。

2.各種自用的保健、按摩、檢查和治療器械。

（1）磁療胸罩、磁療褲、磁療褥、磁療背心、磁療鞋、磁療項鏈等;

（2）降壓手表、藥枕、藥墊等;

（3）各種牽引帶、輪椅、拐杖費等;

（4）皮鋼背心、腰圍、鋼頭頸等;

（5）護膝帶、提睪帶、胃托、腎托、子宮托、陰囊托、人工肛袋等。

3.按規(guī)定不可以單獨收費的一次性醫(yī)用材料。

（四）治療項目類

1.各類器官或組織移植的器官源或組織源。

2.除腎臟、心臟瓣膜、角膜、皮膚、血管、骨、骨髓移植外的其他器官或組織移植。

3.近視眼矯形術(shù)。

4.氣功療法、音樂療法（不含精神病）、保健性的營養(yǎng)療法、水、磁、電、熱、光療及各種理療康復(fù)等（不含殘疾人理療項目）輔助性治療項目。

5.戒煙、戒毒治療，各種教學(xué)科研和臨床驗證的一切費用。

6.打架、斗毆、酗酒、自殺、自殘、吸毒及強戒等所發(fā)生的醫(yī)療費用及后續(xù)引發(fā)的其他醫(yī)療費用。

（五）其他類

1.各種不育(孕)癥、試管嬰兒、變性手術(shù)、性功能障礙的檢查、治療費用(工傷保險除外)，避孕藥器及用具費用。

2.為各類會議提供醫(yī)療服務(wù)的醫(yī)藥費。

3.治療期間凡與病情無關(guān)的醫(yī)藥費用，無醫(yī)囑的藥品費（麻醉術(shù)中用藥除外）、治療費、檢查費。

4.用于環(huán)境衛(wèi)生、防暑降溫、預(yù)防保健的藥品費用。

5.醫(yī)療保障部門未核定收費標(biāo)準(zhǔn)的診療項目。

二、基本醫(yī)療保險基金支付部分費用的診療項目目錄

（一）診療設(shè)備及醫(yī)用材料類

1.應(yīng)用x-射線計算機體層攝影裝置(CT)、核磁共振成像裝置(MRI)、單光子發(fā)射電子計算機掃描裝置(SPECT)、彩色多普勒儀、心臟及血管造影x線機(含數(shù)字減影設(shè)備)、立體定向放射裝置(γ-刀、χ-刀)(限治療中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病)、醫(yī)療直線加速器等大型醫(yī)療設(shè)備進行的單項費用在400元以上的檢查項目。

2.體外震波碎石與高壓氧治療

3.各類腔鏡使用費，各類特殊手術(shù)器械使用費

（二）治療項目類

1.腎臟、心臟瓣膜、角膜、皮膚、血管、骨、骨髓移植的醫(yī)療費用。

2.心臟激光打孔、抗腫瘤細(xì)胞免疫療法、微波刀治療、快中子治療項目。

3.單項費用在400元以上的治療項目（手術(shù)費除外）

（三）其他類

在指定醫(yī)療機構(gòu)采用網(wǎng)絡(luò)遠(yuǎn)程會診的費用。

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附件2

安康市職工基本醫(yī)療保險

醫(yī)療康復(fù)項目支付范圍

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