吉醫(yī)保發(fā)〔2022〕21號(hào)
各市（州）醫(yī)療保障局、長(zhǎng)白山管委會(huì)醫(yī)療保障局，梅河口市醫(yī)療保障局：
??為統(tǒng)一全省醫(yī)療保障待遇零星報(bào)銷相關(guān)政策，提高零星報(bào)銷效率，保障參保人員利益，按照《國(guó)家醫(yī)療保障局關(guān)于印發(fā)醫(yī)療保障標(biāo)準(zhǔn)化工作指導(dǎo)意見(jiàn)的通知》（醫(yī)保發(fā)〔2019〕39號(hào)）、 《吉林省生育保險(xiǎn)和職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)合并實(shí)施意見(jiàn)》（吉醫(yī)保聯(lián)〔2019〕18號(hào)）、《需要緊急救治的急危重傷病標(biāo)準(zhǔn)及診療規(guī)范》(國(guó)衛(wèi)辦醫(yī)發(fā)[2013]32號(hào))及《關(guān)于扎實(shí)做好 2019年全省異地就醫(yī)服務(wù)管理工作的通知》（醫(yī)保聯(lián)〔2019〕9號(hào)）等文件內(nèi)容，我們進(jìn)一步明確了零星報(bào)銷相關(guān)政策，具體如下：
??一、針對(duì)省外醫(yī)療機(jī)構(gòu)費(fèi)用明細(xì)清單標(biāo)記目錄類別及支付標(biāo)準(zhǔn)與我省不一致或未標(biāo)注問(wèn)題明確如下：如就醫(yī)地目錄類別及支付標(biāo)準(zhǔn)與我省不一致的，按參保人提供的就醫(yī)地醫(yī)療機(jī)構(gòu)費(fèi)用明細(xì)清單標(biāo)注的就醫(yī)地目錄類別及支付標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行，如費(fèi)用明細(xì)清單中未標(biāo)注支付標(biāo)準(zhǔn)，以費(fèi)用清單中所列金額為就醫(yī)地的支付標(biāo)準(zhǔn)；如就醫(yī)地目錄類別及支付標(biāo)準(zhǔn)待遇明顯低于參保地目錄待遇的或明顯系醫(yī)藥機(jī)構(gòu)對(duì)照錯(cuò)誤的，按照參保地目錄類別及支付標(biāo)準(zhǔn)核定;如就醫(yī)地未標(biāo)注目錄類別的按參保地目錄執(zhí)行。
??二、針對(duì)異地單筆醫(yī)療費(fèi)用既有門診慢特病又有普通門診問(wèn)題明確如下：以單張醫(yī)療費(fèi)收據(jù)（發(fā)票）為單元?jiǎng)澐炙鶎俚尼t(yī)療類別分類，該張票據(jù)對(duì)應(yīng)所有明細(xì)均按照支付待遇較高的醫(yī)療類別核定報(bào)銷待遇。
??三、關(guān)于異地門診特病病種在參保地本地實(shí)行定點(diǎn)機(jī)構(gòu)打包付費(fèi)或個(gè)人負(fù)擔(dān)固定金額的付費(fèi)方式的，不再執(zhí)行本地對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的支付政策，按照門診特病待遇核定報(bào)銷。
??四、符合基金支付范圍的生育門診、生育住院醫(yī)療費(fèi)用由生育保險(xiǎn)基金全額支付。
??五、關(guān)于急診留觀患者費(fèi)用醫(yī)療類別待遇核定。參保人員在異地發(fā)生急診留觀并后續(xù)收入院治療或急診留觀期間死亡的，其住院前發(fā)生的急診留觀醫(yī)療費(fèi)用可按住院待遇進(jìn)行報(bào)銷，本地可按照此政策執(zhí)行，由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)兌現(xiàn)相關(guān)待遇；參保人員在異地發(fā)生急診留觀后續(xù)未收入院治療的，如存在醫(yī)院無(wú)法轉(zhuǎn)住院、疫情期間無(wú)床位等特殊情況，就診醫(yī)院提供情況說(shuō)明后，可將急診留觀發(fā)生的門診費(fèi)用按住院待遇核定報(bào)銷。
??六、關(guān)于急診待遇認(rèn)定。參保人員在就醫(yī)地就醫(yī)時(shí)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)按急診管理的就醫(yī)行為，參保地應(yīng)按照就醫(yī)實(shí)際情況兌現(xiàn)急診待遇。
??七、參保人員由于信息系統(tǒng)故障、待遇執(zhí)行錯(cuò)誤、政策制度調(diào)整等原因?qū)е轮苯咏Y(jié)算時(shí)未足額享受待遇的，參保地應(yīng)及時(shí)受理并復(fù)核報(bào)銷申報(bào)，情況屬實(shí)的，應(yīng)采取補(bǔ)充報(bào)銷方式對(duì)未完全兌現(xiàn)的待遇進(jìn)行報(bào)銷。
??八、關(guān)于簡(jiǎn)化零星報(bào)銷業(yè)務(wù)申請(qǐng)材料。如參保人員有相關(guān)備案，不再收取病歷資料，參保人員提供醫(yī)保電子憑證或有效身份證件或社?？ā⒍c(diǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)收費(fèi)票據(jù)、費(fèi)用清單、診斷證明（門診提供處方底方）材料即可受理零星報(bào)銷業(yè)務(wù)；如需進(jìn)行急診待遇認(rèn)定的，參保人員還需提供病歷材料。
??九、本通知自 2022年8月1日起執(zhí)行。
??吉林省醫(yī)療保障局
??2022年 7月4日