各縣市區(qū)人民政府、婁底經(jīng)開(kāi)區(qū)管委會(huì)，市政府各工作部門、各直屬機(jī)構(gòu)，中央、省屬駐婁各單位：
《婁底市職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診共濟(jì)保障機(jī)制實(shí)施細(xì)則》已經(jīng)市人民政府同意，現(xiàn)印發(fā)給你們，請(qǐng)認(rèn)真組織實(shí)施。
婁底市人民政府辦公室
2022年8月23日
婁底市職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診
共濟(jì)保障機(jī)制實(shí)施細(xì)則
第一章 ?總 ?則
第一條? 為進(jìn)一步健全互助共濟(jì)、責(zé)任共擔(dān)的職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)（以下簡(jiǎn)稱職工醫(yī)保）制度，更好解決職工醫(yī)保參保人員的門診保障問(wèn)題，切實(shí)減輕其醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)，根據(jù)《湖南省人民政府辦公廳關(guān)于建立健全職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診共濟(jì)保障機(jī)制的實(shí)施意見(jiàn)》（湘政辦發(fā)〔2022〕12號(hào)）精神，結(jié)合我市實(shí)際，制定本細(xì)則。
第二條本細(xì)則適用于本市職工醫(yī)保參保人員。
第三條? 醫(yī)療保障部門負(fù)責(zé)組織實(shí)施職工醫(yī)保門診共濟(jì)保障工作，衛(wèi)生健康、財(cái)政、市場(chǎng)監(jiān)管等部門協(xié)同做好相關(guān)工作。
第二章 ?普通門診統(tǒng)籌
第四條? 普通門診統(tǒng)籌制度覆蓋職工醫(yī)保全體參保人員，待遇保障向退休人員適當(dāng)傾斜，實(shí)施分級(jí)診療制度。參保人員在醫(yī)保定點(diǎn)的一級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)及基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)就診，政策范圍內(nèi)門診醫(yī)療費(fèi)用，不設(shè)起付標(biāo)準(zhǔn)，按70%比例支付；在醫(yī)保定點(diǎn)的二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診，政策范圍內(nèi)門診醫(yī)療費(fèi)用，起付標(biāo)準(zhǔn)200元，按60%比例支付；在醫(yī)保定點(diǎn)的三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診，政策范圍內(nèi)門診醫(yī)療費(fèi)用，起付標(biāo)準(zhǔn)300元，按60%比例支付。參保人員在異地普通門診統(tǒng)籌定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診，按參保地相應(yīng)標(biāo)準(zhǔn)支付。一個(gè)自然年度內(nèi)，起付標(biāo)準(zhǔn)金額累計(jì)不超過(guò)300元，在職職工普通門診統(tǒng)籌基金最高支付限額1500元，退休人員普通門診統(tǒng)籌基金最高支付限額2000元。職工醫(yī)保參保人員從完成醫(yī)療保險(xiǎn)退休手續(xù)的次月起，按照退休人員普通門診統(tǒng)籌基金最高支付限額支付。職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金支付的普通門診醫(yī)療費(fèi)用不計(jì)入當(dāng)年參保人統(tǒng)籌基金年度最高支付限額。
第五條拓展職工醫(yī)保門診保障范圍。將符合規(guī)定的“互聯(lián)網(wǎng)+”門診醫(yī)療服務(wù)納入保障范圍，按照互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院依托的實(shí)體定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算政策進(jìn)行報(bào)銷。將符合條件的定點(diǎn)零售藥店提供的用藥保障服務(wù)納入門診保障范圍，支持定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診醫(yī)師處方、醫(yī)保醫(yī)師電子流轉(zhuǎn)處方到定點(diǎn)零售藥店配藥，按開(kāi)具處方的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算政策進(jìn)行報(bào)銷，充分發(fā)揮定點(diǎn)零售藥店便民、可及的作用。
第六條急診搶救在72小時(shí)內(nèi)轉(zhuǎn)為住院治療的，急診搶救醫(yī)療費(fèi)用與住院費(fèi)用合并計(jì)算；急診搶救死亡的，按住院政策支付；其他急診費(fèi)用按普通門診統(tǒng)籌標(biāo)準(zhǔn)支付。對(duì)部分適合在門診開(kāi)展、比住院更經(jīng)濟(jì)方便的特殊治療，參照住院待遇進(jìn)行管理。
第七條普通門診統(tǒng)籌按照國(guó)家、省規(guī)定的基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品、醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目和醫(yī)用耗材目錄支付范圍支付。
第八條? 參保人員在非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診就醫(yī)或在享受基本醫(yī)療住院待遇期間發(fā)生的門診費(fèi)用，不享受普通門診統(tǒng)籌待遇。享受“雙通道”管理藥品待遇和慢特病門診待遇的醫(yī)療費(fèi)用，不同時(shí)享受門診統(tǒng)籌待遇。
第三章 ?門診慢特病
第九條職工醫(yī)保慢特病門診保障待遇按照湖南省職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)慢特病門診待遇管理有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。
第十條? 重點(diǎn)做好高血壓、糖尿病等群眾負(fù)擔(dān)較重的門診慢性病、特殊疾病醫(yī)療保障工作。
第四章 ?個(gè)人賬戶
第十一條? 職工醫(yī)保參保人員個(gè)人賬戶按以下方式計(jì)入：
（一）在職職工個(gè)人賬戶由個(gè)人繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)計(jì)入，計(jì)入標(biāo)準(zhǔn)為職工本人參保繳費(fèi)基數(shù)的2%，單位繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)全部計(jì)入統(tǒng)籌基金；
（二）改革前參加職工醫(yī)保并按政策建立了個(gè)人賬戶的退休人員，其個(gè)人賬戶由統(tǒng)籌基金按省級(jí)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)劃入，劃入標(biāo)準(zhǔn)為75元/月·人。職工醫(yī)保參保人員從完成醫(yī)療保險(xiǎn)退休手續(xù)的次月起，按照退休人員方式計(jì)入個(gè)人賬戶。
調(diào)整統(tǒng)籌基金和個(gè)人賬戶結(jié)構(gòu)后，增加的統(tǒng)籌基金主要用于門診共濟(jì)保障，提高參保人員門診待遇。
第十二條? 個(gè)人賬戶可用于支付下列費(fèi)用：
（一）參保人員本人及其配偶、父母、子女在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)發(fā)生的由個(gè)人負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用，以及在定點(diǎn)零售藥店購(gòu)買藥品、醫(yī)療器械、醫(yī)用耗材發(fā)生的由個(gè)人負(fù)擔(dān)的費(fèi)用；
（二）統(tǒng)一代扣參保人員參加職工大病醫(yī)療互助、長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)等個(gè)人繳費(fèi)；
（三）探索個(gè)人賬戶用于參保人員的配偶、父母、子女參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)等個(gè)人繳費(fèi)；
（四）探索個(gè)人賬戶用于參保人員本人及其配偶、父母、子女購(gòu)買普惠型商業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的費(fèi)用；
（五）其他符合國(guó)家、省規(guī)定的費(fèi)用。
第十三條個(gè)人賬戶不得用于公共衛(wèi)生費(fèi)用、體育健身或養(yǎng)生保健消費(fèi)等不屬于基本醫(yī)療保險(xiǎn)保障范圍的支出。
第十四條個(gè)人賬戶的本金和利息歸參保人員個(gè)人所有，可以結(jié)轉(zhuǎn)使用和依法繼承。參保人員遷出本市的，其個(gè)人賬戶余額轉(zhuǎn)入接續(xù)地的醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)；接續(xù)地不符合參加職工醫(yī)保條件而無(wú)法轉(zhuǎn)入的，一次性支付給本人；參保人員死亡的，其個(gè)人賬戶余額一次性支付給繼承人或受遺贈(zèng)人；沒(méi)有繼承人又無(wú)受遺贈(zèng)人的，轉(zhuǎn)入基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金。
第五章?醫(yī)療服務(wù)與就醫(yī)管理
第十五條?強(qiáng)化定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)協(xié)議管理，建立健全適合門診特點(diǎn)的醫(yī)療服務(wù)管理和考核體系，加強(qiáng)對(duì)門診就診率、轉(zhuǎn)診率、次均費(fèi)用、費(fèi)用結(jié)構(gòu)等的考核，將考核結(jié)果與醫(yī)保的費(fèi)用年終清算、協(xié)議續(xù)簽和終止等掛鉤，引導(dǎo)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)規(guī)范提供診療服務(wù)。
第十六條完善與門診共濟(jì)保障相適應(yīng)的付費(fèi)機(jī)制。加強(qiáng)門診醫(yī)藥費(fèi)用數(shù)據(jù)采集和分析應(yīng)用。加強(qiáng)門診統(tǒng)籌基金總額預(yù)算管理，深化與門診共濟(jì)保障機(jī)制相適應(yīng)的門診醫(yī)保支付方式改革。對(duì)基層醫(yī)療服務(wù)可按人頭付費(fèi)，積極探索將按人頭付費(fèi)與慢性病管理相結(jié)合；對(duì)日間手術(shù)及符合條件的門診特殊病種，推行按病種或按疾病診斷相關(guān)分組付費(fèi)；對(duì)不宜打包付費(fèi)的門診費(fèi)用，可按項(xiàng)目付費(fèi)。落實(shí)國(guó)家有關(guān)規(guī)定，引導(dǎo)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和患者主動(dòng)使用療效確切、價(jià)格合理的藥品。
第十七條?協(xié)同推動(dòng)基層醫(yī)療服務(wù)體系建設(shè)、規(guī)范長(zhǎng)期處方管理，引導(dǎo)參保人在基層就醫(yī)首診。結(jié)合完善門診慢特病管理措施，規(guī)范基層定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療及轉(zhuǎn)診等行為。
第十八條? 參保人員要遵循實(shí)名就醫(yī)和購(gòu)藥管理規(guī)定，憑本人社會(huì)保障卡或醫(yī)保電子憑證到統(tǒng)籌區(qū)內(nèi)的門診統(tǒng)籌定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診，以防他人冒名使用。參保人員只需支付個(gè)人負(fù)擔(dān)的費(fèi)用，其他由醫(yī)?；鹬Ц兜馁M(fèi)用，由參保地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與門診統(tǒng)籌定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)定期結(jié)算。
第十九條?加快推進(jìn)門診費(fèi)用異地就醫(yī)直接結(jié)算。參保人員在統(tǒng)籌區(qū)外門診就醫(yī)時(shí)，可在就醫(yī)地所有開(kāi)通異地門診費(fèi)用直接結(jié)算的定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)直接聯(lián)網(wǎng)結(jié)算。未能實(shí)現(xiàn)直接結(jié)算的，先由個(gè)人全額墊付，再到參保地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理手工報(bào)銷。門診醫(yī)療費(fèi)用手工報(bào)銷時(shí)，應(yīng)攜帶以下報(bào)銷資料：門診票據(jù)原件、費(fèi)用明細(xì)單（蓋章）、處方、檢查檢驗(yàn)結(jié)果等。
第六章?監(jiān)督管理
第二十條? 進(jìn)一步完善管理服務(wù)措施，創(chuàng)新制度運(yùn)行機(jī)制，引導(dǎo)醫(yī)務(wù)人員和參保人員合理利用醫(yī)療資源，確保醫(yī)保基金平穩(wěn)運(yùn)行，充分發(fā)揮保障功能。
第二十一條?建立部門協(xié)同監(jiān)管機(jī)制。醫(yī)療保障、衛(wèi)生健康、財(cái)政和市場(chǎng)監(jiān)管等相關(guān)部門要密切配合，上下聯(lián)動(dòng)，形成協(xié)同監(jiān)管合力。醫(yī)療保障部門牽頭做好建立健全職工醫(yī)保門診共濟(jì)保障機(jī)制改革和政策效果評(píng)估等相關(guān)工作；醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)建立統(tǒng)一規(guī)范的職工醫(yī)保普通門診統(tǒng)籌經(jīng)辦流程，完善內(nèi)部考核和費(fèi)用結(jié)算辦法，強(qiáng)化基礎(chǔ)管理和經(jīng)辦機(jī)構(gòu)內(nèi)控制度，確保門診共濟(jì)保障工作落地；衛(wèi)生健康部門要加強(qiáng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的監(jiān)管考核，促進(jìn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)規(guī)范診療行為，為參保人員提供優(yōu)質(zhì)醫(yī)療服務(wù)；財(cái)政部門要做好職責(zé)范圍內(nèi)醫(yī)保基金的監(jiān)管使用工作，配合醫(yī)療保障部門及時(shí)結(jié)算定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)費(fèi)用；市場(chǎng)監(jiān)管部門要加強(qiáng)藥品生產(chǎn)、流通環(huán)節(jié)監(jiān)管，嚴(yán)厲打擊倒賣藥品等違法行為。
第二十二條嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)?；痤A(yù)算管理制度，加強(qiáng)基金稽核制度和內(nèi)控制度建設(shè)。建立對(duì)個(gè)人賬戶全流程動(dòng)態(tài)管理機(jī)制，加強(qiáng)對(duì)個(gè)人賬戶使用、結(jié)算等環(huán)節(jié)的審核。
第二十三條建立健全醫(yī)療服務(wù)監(jiān)控預(yù)警提醒和分析考核機(jī)制，常態(tài)化監(jiān)測(cè)醫(yī)藥費(fèi)用增長(zhǎng)快、次均費(fèi)用高、患者自費(fèi)比例高、檢查費(fèi)用占比高、目錄外項(xiàng)目使用多等異常指標(biāo)，引導(dǎo)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)規(guī)范診療服務(wù)。
第二十四條建立健全醫(yī)保基金安全防控機(jī)制，全面加強(qiáng)醫(yī)保行政監(jiān)管和經(jīng)辦稽核，將門診醫(yī)療費(fèi)用納入常態(tài)化監(jiān)管范圍，強(qiáng)化智能監(jiān)控，保持打擊欺詐騙保高壓態(tài)勢(shì)，嚴(yán)肅查處造假欺詐、虛構(gòu)醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目、過(guò)度診療、醫(yī)?？ㄌ赚F(xiàn)等欺詐騙保行為，確?；鸢踩咝褂谩?
第七章 ?附 ?則
第二十五條本細(xì)則普通門診統(tǒng)籌自2022年12月1日起施行，個(gè)人賬戶計(jì)入辦法自2023年1月1日起施行。本市以往文件規(guī)定與本細(xì)則不一致的，以本細(xì)則為準(zhǔn)。