第一章? 總則
第一條? 為進(jìn)一步建立完善互助共濟(jì)、責(zé)任共擔(dān)的職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度，更好地解決職工醫(yī)保參保人員門診保障問(wèn)題，切實(shí)減輕其醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)，按照《國(guó)務(wù)院辦公廳關(guān)于建立健全職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診共濟(jì)保障機(jī)制的指導(dǎo)意見》（國(guó)辦發(fā)〔2021〕14號(hào)）、《內(nèi)蒙古自治區(qū)人民政府辦公廳關(guān)于建立完善職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診共濟(jì)保障機(jī)制的實(shí)施意見》（內(nèi)政辦發(fā)〔2021〕82號(hào)）和《內(nèi)蒙古自治區(qū)醫(yī)療保障局 內(nèi)蒙古自治區(qū)財(cái)政廳關(guān)于建立完善職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)普通門診保障制度的通知》（內(nèi)醫(yī)保辦發(fā)〔2021〕42號(hào)）要求，結(jié)合我市實(shí)際，制定本實(shí)施細(xì)則。
第二條? 本細(xì)則適用于我市職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)（以下簡(jiǎn)稱“職工醫(yī)?！保﹨⒈Ｈ藛T。
第三條? 堅(jiān)持保障基本，實(shí)行統(tǒng)籌共濟(jì)，切實(shí)維護(hù)參保人員權(quán)益；堅(jiān)持平穩(wěn)過(guò)渡，保持政策連續(xù)性，確保改革前后待遇順暢銜接；堅(jiān)持協(xié)同聯(lián)動(dòng)，完善門診保障機(jī)制和改進(jìn)個(gè)人賬戶制度同步推進(jìn)、逐步轉(zhuǎn)換。
第二章? 個(gè)人賬戶管理
第四條? 自2022年10月1日起，在職職工個(gè)人賬戶，按照本人參保繳費(fèi)基數(shù)2%繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)計(jì)入，單位繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)全部計(jì)入統(tǒng)籌基金；退休人員個(gè)人賬戶逐步調(diào)整到由統(tǒng)籌基金按定額劃入，以全自治區(qū)2021年平均基本養(yǎng)老金為基數(shù)，按照3%比例定額劃入個(gè)人賬戶，2023年起按照2%比例定額劃入個(gè)人賬戶。
第五條? 個(gè)人賬戶主要用于支付參保人員在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或定點(diǎn)零售藥店發(fā)生的政策范圍內(nèi)自付費(fèi)用。個(gè)人賬戶可以用于支付參保人員本人及其配偶、父母、子女在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)發(fā)生的由個(gè)人負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用，以及在定點(diǎn)零售藥店購(gòu)買藥品、醫(yī)療器械、醫(yī)用耗材發(fā)生的由個(gè)人負(fù)擔(dān)的費(fèi)用。個(gè)人賬戶也可用于配偶、父母、子女參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)、職工大額醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助、長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)等的個(gè)人繳費(fèi)。個(gè)人賬戶家庭成員共濟(jì)使用部分基金不得抵頂年度內(nèi)持卡人門診統(tǒng)籌起付標(biāo)準(zhǔn)。
第六條? 個(gè)人賬戶不得用于公共衛(wèi)生費(fèi)用、體育健身或養(yǎng)生保健消費(fèi)等不屬于基本醫(yī)療保險(xiǎn)保障范圍的支出。?
第三章? 門診共濟(jì)保障
第七條? 按照本細(xì)則調(diào)整統(tǒng)籌基金和個(gè)人賬戶結(jié)構(gòu)后，增加的統(tǒng)籌基金主要用于門診共濟(jì)保障，提高職工醫(yī)保參保人員門診待遇。不斷健全完善職工醫(yī)保門診費(fèi)用保障機(jī)制，逐步由病種保障向費(fèi)用保障過(guò)渡，根據(jù)醫(yī)保統(tǒng)籌基金承受能力，穩(wěn)步提高保障水平，減輕參保人員門診就醫(yī)負(fù)擔(dān)。
第八條? 建立職工醫(yī)保普通門診統(tǒng)籌制度，逐步將門診多發(fā)病、常見病納入統(tǒng)籌基金支付范圍。將政策范圍內(nèi)的藥品、醫(yī)用耗材和醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目納入職工醫(yī)保普通門診統(tǒng)籌基金支付范圍。政策范圍內(nèi)醫(yī)療費(fèi)用年度起付標(biāo)準(zhǔn)為1000元，年度最高支付限額為在職職工4000元、退休人員5000元。對(duì)起付標(biāo)準(zhǔn)以上、最高支付限額以下的政策范圍內(nèi)費(fèi)用，在職職工支付比例為三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)50%、二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)60%、一級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)70%，退休人員增加5個(gè)百分點(diǎn)。
第九條? 門診特殊病、慢性病政策保障，根據(jù)醫(yī)?；鸪惺苣芰?，逐步規(guī)范到自治區(qū)統(tǒng)一確定的職工醫(yī)保門診特殊疾病范圍、門診慢性病范圍。不屬于規(guī)定范圍內(nèi)的門診慢性病病種，不再新增人員，已納入人員可按照規(guī)定繼續(xù)享受待遇，按照“老人老辦法、新人新辦法”的原則，設(shè)置三年過(guò)渡期，逐步由病種保障向費(fèi)用保障過(guò)渡。
第十條? 參保人員有下列情況的不享受門診統(tǒng)籌待遇：
（一）待遇等待期間；
（二）住院期間；
（三）已享受門診特殊慢性病、門診特殊用藥；
（四）欠繳基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)期間。
第十一條? 門診保障年度最高支付限額納入住院統(tǒng)籌基金年度最高支付限額計(jì)算，原城鎮(zhèn)職工醫(yī)保住院前7日門診報(bào)銷政策和門診特殊檢查、特殊治療報(bào)銷政策不再執(zhí)行。
第十二條? 按照國(guó)家和自治區(qū)醫(yī)療保障局工作部署，2023年底前，市醫(yī)療保障局負(fù)責(zé)開展改革實(shí)施評(píng)估工作，根據(jù)統(tǒng)籌基金運(yùn)行情況，進(jìn)一步健全和完善職工醫(yī)保門診共濟(jì)保障機(jī)制。
第四章? 費(fèi)用結(jié)算
第十三條? 參保人員憑本人的醫(yī)保電子憑證或社?？ㄔ陂T診統(tǒng)籌定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)發(fā)生的政策范圍內(nèi)普通門診費(fèi)用，應(yīng)由個(gè)人負(fù)擔(dān)的部分，使用個(gè)人賬戶或現(xiàn)金與定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)結(jié)算；應(yīng)由統(tǒng)籌基金負(fù)擔(dān)的部分，由定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)記賬并按規(guī)定與醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)結(jié)算。
第十四條? 參保人員可在開展職工門診統(tǒng)籌的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店使用職工醫(yī)保統(tǒng)籌支付和個(gè)人賬戶直接結(jié)算普通門診醫(yī)療費(fèi)用。
第十五條? 辦理跨省異地長(zhǎng)期居住人員、跨省臨時(shí)外出就醫(yī)人員備案的參保人員，可在跨省異地定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)直接結(jié)算門診統(tǒng)籌費(fèi)用，實(shí)行同級(jí)別醫(yī)療機(jī)構(gòu)同比例待遇政策，費(fèi)用累計(jì)計(jì)入門診統(tǒng)籌年度支付限額。
第十六條? 按照國(guó)家和自治區(qū)的統(tǒng)一部署，做好定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)跨省異地就醫(yī)普通門診費(fèi)用直接結(jié)算數(shù)據(jù)接口改造及交叉測(cè)試工作，將符合條件的二級(jí)以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)全部接入跨省異地就醫(yī)普通門診費(fèi)用直接結(jié)算系統(tǒng)，實(shí)現(xiàn)跨省異地就醫(yī)普通門診費(fèi)用直接結(jié)算。?
第五章? 服務(wù)管理
第十七條? 健全完善門診就醫(yī)服務(wù)管理辦法，將門診保障納入醫(yī)保定點(diǎn)服務(wù)協(xié)議管理，健全醫(yī)療服務(wù)監(jiān)控、分析和考核體系，完善定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)履行協(xié)議績(jī)效管理辦法，引導(dǎo)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)規(guī)范提供診療服務(wù)。嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)?；痤A(yù)算管理制度，加強(qiáng)基金稽核制度和內(nèi)控制度建設(shè)。健全完善個(gè)人賬戶使用管理辦法，建立對(duì)個(gè)人賬戶全流程動(dòng)態(tài)管理機(jī)制，加強(qiáng)對(duì)個(gè)人賬戶使用、結(jié)算等環(huán)節(jié)的審核，做好收支信息統(tǒng)計(jì)工作。
第十八條? 加強(qiáng)醫(yī)?；鸨O(jiān)督管理，建立醫(yī)保基金安全防控機(jī)制，充分運(yùn)用智能監(jiān)控系統(tǒng)、實(shí)地稽核、引入第三方監(jiān)管力量等辦法，強(qiáng)化對(duì)醫(yī)療行為和醫(yī)療費(fèi)用的監(jiān)管，嚴(yán)厲打擊各類欺詐騙保行為，建立醫(yī)?；鸨O(jiān)管聯(lián)席會(huì)議制度，形成監(jiān)管合力，確?；鸢踩咝А⒑侠硎褂?。
第十九條? 完善與門診保障相適應(yīng)的付費(fèi)機(jī)制，推進(jìn)醫(yī)保支付方式分類改革，支持分級(jí)診療模式和家庭醫(yī)生簽約服務(wù)制度建設(shè)，依托基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)開展門診統(tǒng)籌按人頭付費(fèi)，積極探索將按人頭付費(fèi)與慢性病管理相結(jié)合；對(duì)日間手術(shù)及符合條件的門診特殊治療病種，推行按病種或按疾病診斷相關(guān)分組付費(fèi)；對(duì)不宜打包付費(fèi)的門診費(fèi)用，可按項(xiàng)目付費(fèi)。
第二十條? 積極推進(jìn)談判藥品落地，建立健全談判藥品門診保障及“雙通道”管理機(jī)制，做好談判藥品落地監(jiān)測(cè)。將符合條件的定點(diǎn)零售藥店提供的用藥保障服務(wù)納入門診保障范圍，支持參保人員持定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)外配處方在定點(diǎn)零售藥店結(jié)算和配藥，充分發(fā)揮定點(diǎn)零售藥店便民、可及的作用。探索將符合條件的“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)療服務(wù)納入醫(yī)保支付范圍。科學(xué)合理確定醫(yī)保藥品支付標(biāo)準(zhǔn)，形成激勵(lì)約束和風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)機(jī)制，規(guī)范醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療行為，引導(dǎo)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和患者主動(dòng)使用療效確切、價(jià)格合理的藥品。
第二十一條? 各級(jí)醫(yī)療保障部門要積極做好醫(yī)療保障政策解讀和服務(wù)宣傳，充分宣傳建立健全職工醫(yī)保門診共濟(jì)保障機(jī)制對(duì)減輕參保人員醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)、促進(jìn)制度更加公平可持續(xù)的重要作用，大力宣傳醫(yī)療保險(xiǎn)共建共享、互助共濟(jì)的重要意義，充分調(diào)度各方支持配合改革的積極性和主動(dòng)性，凝聚社會(huì)共識(shí)。?
第六章? 附則
第二十二條? 本細(xì)則具體解釋工作由市醫(yī)療保障局承擔(dān)，自2022年10月1日起施行。實(shí)施過(guò)程中，如國(guó)家和自治區(qū)調(diào)整相關(guān)政策，由市醫(yī)療保障局、財(cái)政局出臺(tái)相關(guān)文件貫徹執(zhí)行。
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