為貫徹落實《浙江省醫(yī)療保障條例》《浙江省人民政府辦公廳關于進一步健全職工基本醫(yī)療保險門診共濟保障機制的實施意見》等法律法規(guī)和文件精神，全面完善我市醫(yī)療保障政策制度，合理提升參保人員待遇水平，我局代擬了《舟山市醫(yī)療保障辦法》（征求意見稿），現(xiàn)向社會公開征求意見。如有修改意見或建議，請于2022年7月2日前通過電子郵件、傳真、信函等形式反饋至舟山市醫(yī)療保障局。
電子郵箱：1192150284@qq.com
傳 真：0580-2283139
聯(lián)系地址：舟山市醫(yī)療保障局（舟山市定海區(qū)千島街道翁山路530號15樓）
舟山市醫(yī)療保障局
2022年6月2日
舟山市醫(yī)療保障辦法
（征求意見稿）
第一章 ?總 ?則
第一條? ?為進一步健全全市醫(yī)療保障體系，維護參保人員醫(yī)療保障權益，推進健康舟山建設，根據《中華人民共和國社會保險法》《浙江省醫(yī)療保障條例》等法律、法規(guī)和政策規(guī)定，結合本市實際，制定本辦法。
第二條? ??本辦法適用于舟山市行政區(qū)域內醫(yī)療保障體系建設、醫(yī)療保障基金籌集和存管、醫(yī)療保障待遇、醫(yī)療保障經辦服務和監(jiān)督管理。
第三條? ??醫(yī)療保障堅持覆蓋全民、城鄉(xiāng)統(tǒng)籌、權責清晰、保障適度、可持續(xù)方針，遵循保障水平與經濟社會發(fā)展水平相適應、權利與義務相對應、公平與效率相結合原則，統(tǒng)籌推進醫(yī)保、醫(yī)療、醫(yī)藥聯(lián)動改革，促進共同富裕示范區(qū)建設。
第四條? ??建立健全以基本醫(yī)療保險為主體，大病保險為延伸，醫(yī)療救助為托底，補充醫(yī)療保險、商業(yè)健康保險、職工互助醫(yī)療和醫(yī)療慈善服務等為補充的多層次醫(yī)療保障體系。具體包括職工基本醫(yī)療保險、城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險、大病保險、醫(yī)療救助制度等。
第五條? ??各級人民政府應當加強對醫(yī)療保障工作的領導，將醫(yī)療保障事業(yè)納入國民經濟和社會發(fā)展規(guī)劃，建立健全醫(yī)療保障工作協(xié)調機制和目標考核機制，將醫(yī)療保障工作所需經費列入財政預算，加強醫(yī)療保障人才隊伍建設。
第六條? ??市醫(yī)療保障行政部門根據市級統(tǒng)籌要求主管全市醫(yī)療保障工作，縣（區(qū)）醫(yī)療保障行政部門負責本轄區(qū)醫(yī)療保障管理工作，各級醫(yī)療保障經辦機構按照規(guī)定職責承擔醫(yī)療保障的相關具體事務。按照“政策制度統(tǒng)一、基金統(tǒng)收統(tǒng)支、管理服務一體”原則，全面做實基本醫(yī)療保險市級統(tǒng)籌。
衛(wèi)生健康、市場監(jiān)管、財政、民政、人力資源社會保障、稅務等部門，應當按照各自職責做好醫(yī)療保障的相關工作。
鄉(xiāng)鎮(zhèn)人民政府、街道辦事處應當按照上級人民政府規(guī)定做好醫(yī)療保障相關工作。
村（居）民委員會應當協(xié)助做好醫(yī)療保障相關工作。
第七條?公民有依法參加基本醫(yī)療保險的權利和義務，依法參保和繳費，按照參保情況享受相應醫(yī)療保障待遇。
公民應當樹立和踐行對自己健康負責的健康管理理念，主動學習健康知識，提高健康素養(yǎng)，加強健康管理。?
第二章 ?職工基本醫(yī)療保險
第八條? ??本市行政區(qū)域內的國家機關、企業(yè)事業(yè)單位、社會團體、社會服務機構、有雇工的個體工商戶等用人單位及其職工，領取失業(yè)保險金期間的人員，應當參加職工基本醫(yī)療保險。
無雇工的個體工商戶、未在用人單位參加職工基本醫(yī)療保險的非全日制從業(yè)人員以及其他靈活就業(yè)人員（以下統(tǒng)稱靈活就業(yè)人員），在勞動年齡段內的可以選擇參加職工基本醫(yī)療保險。
第九條? ??職工基本醫(yī)療保險費按以下規(guī)定繳納：
（一）用人單位繳費基數為本單位在職職工工資總額，職工工資總額按照在職職工繳費工資之和確定，繳費比例為6%（其中5.5%為基本醫(yī)療保險費，0.5%為生育保險費）。
（二）單位在職職工個人月繳費工資為本人上年度月平均工資，本人上年度月平均工資低于上年度浙江省全社會單位就業(yè)人員月平均工資（簡稱省社平工資）60%的，按照60%確定，高于上年度省社平工資300%的，按照300%確定，繳費比例為2%。單位所有在職職工個人平均月繳費基數, 應不低于上年度省社平工資的90%。
（三）一級至四級工傷職工未與用人單位終止勞動關系的，用人單位和工傷職工個人以月傷殘津貼為基數，分別按上述比例繳納。
（四）靈活就業(yè)人員以上年度省社平工資90%為基數，繳費比例為用人單位和職工個人繳費比例之和，超過法定退休年齡人員不再繳納生育保險費。靈活就業(yè)人員繳費基數調整設3年過渡期，2023年為上年度省社平工資70%,2024年為上年度省社平工資80%,2025年為上年度省社平工資90%。
（五）失業(yè)人員在領取失業(yè)保險金期間，由失業(yè)保險基金按靈活就業(yè)人員繳費標準繳納職工基本醫(yī)療保險費。
（六）市醫(yī)療保障行政部門在每年年底前預設下年度繳費基數有關標準，上年度省社平工資公布后，當年度繳費基數在公布次月起調整執(zhí)行。
第十條?用人單位應當依法申報、按時足額繳納職工基本醫(yī)療保險費，并在每年年底前向醫(yī)保經辦機構申報下年度繳費工資。單位新參保職工，以用人單位申報的月繳費工資和符合第九條規(guī)定的辦法確定繳費基數。職工個人應當繳納的職工基本醫(yī)療保險費，由用人單位按月代扣代繳。
靈活就業(yè)人員可以通過銀行協(xié)議扣款、線上平臺自助繳費等方式按月向稅務機關繳納職工基本醫(yī)療保險費。
第十一條?用人單位職工依法辦理退休手續(xù)或者靈活就業(yè)人員達到法定退休年齡時，其職工基本醫(yī)療保險費的實際繳費年限累計達到二十年的，退休或者達到法定退休年齡后不再繳費，享受退休人員待遇，其中軍人服現(xiàn)役年限視同職工基本醫(yī)療保險實際繳費年限；其實際繳費年限累計未達到二十年的，可以按照靈活就業(yè)人員的繳費標準，繼續(xù)按月延續(xù)繳納或者一次性繳納至規(guī)定年限后，享受退休人員待遇。選擇按月延繳的，按月延繳期間享受在職職工待遇；選擇一次性繳納的，繳費金額按照辦理一次性繳納手續(xù)時的繳費標準確定，一次性繳納的職工基本醫(yī)療保險費不劃入個人賬戶。
第十二條?參保人員跨市重新就業(yè)的，其職工基本醫(yī)療保險關系隨本人轉移，繳費年限累計計算；已享受醫(yī)保退休人員待遇的，其職工基本醫(yī)療保險關系不再轉移。
第十三條?首次參加本市職工基本醫(yī)療保險的人員，應未超過法定退休年齡，已參加本市職工基本養(yǎng)老保險的人員除外。
第十四條?用人單位應當按照規(guī)定辦理職工基本醫(yī)療保險登記。參保人員自用人單位為其辦理參保登記的第二個自然月起，享受職工基本醫(yī)療保險待遇。靈活就業(yè)人員在本市首次參加職工基本醫(yī)療保險，自辦理參保登記的第二個自然月起享受職工基本醫(yī)療保險待遇。
第十五條?用人單位未按時足額繳納職工基本醫(yī)療保險費的，稅務機關應當責令用人單位限期繳納或者補足，其參保人員自第二個自然月起暫時停止享受職工基本醫(yī)療保險待遇；用人單位按時補繳保險費的，其參保人員在此期間發(fā)生的醫(yī)療費用由職工基本醫(yī)療保險基金報銷。稅務機關責令用人單位限期繳納的期限，一般自作出決定之日起不超過六十日。
用人單位逾期仍未繳納或者補足職工基本醫(yī)療保險費的，自欠繳保險費的第二個自然月起，其參保人員應當享受的職工基本醫(yī)療保險待遇由用人單位承擔；用人單位一次性足額補繳職工基本醫(yī)療保險費的，其參保人員自補繳的第二個自然月起恢復享受職工基本醫(yī)療保險待遇。
靈活就業(yè)人員未按時足額繳納職工基本醫(yī)療保險費的，自欠繳保險費的第二個自然月起暫時停止享受職工基本醫(yī)療保險待遇。欠繳保險費時間未超過3個月一次性足額補繳的，在此期間發(fā)生的醫(yī)療費用由職工基本醫(yī)療保險基金報銷。欠繳保險費時間未超過3個月不足額補繳、超過3個月后恢復正常繳費的，自辦理繳費手續(xù)之月起的第三個自然月開始享受職工基本醫(yī)療保險待遇。欠繳保險費超過3個月的一次性足額補繳時間最長為12個月，補繳只累計繳費年限，在此期間發(fā)生的醫(yī)療費用職工基本醫(yī)療保險基金不予報銷。補繳金額按辦理補繳手續(xù)當月繳費標準計算。
第十六條?參保人員在不同單位之間參保、單位職工與靈活就業(yè)人員不同身份之間參保，期間中止參保時間未超過三個月的，單位、靈活就業(yè)人員可一次性足額補繳此時間段內職工基本醫(yī)療保險費，在此期間發(fā)生的醫(yī)療費用由職工基本醫(yī)療保險基金報銷。
第十七條?職工基本醫(yī)療保險基金包括統(tǒng)籌基金和個人賬戶，用人單位繳納的職工基本醫(yī)療保險費全部計入統(tǒng)籌基金，靈活就業(yè)人員繳納的職工基本醫(yī)療保險費按照用人單位繳納比例計入統(tǒng)籌基金。
第十八條? ??參保人員的個人賬戶按照以下標準建立：
（一）在職人員個人賬戶由個人繳納的基本醫(yī)療保險費計入，計入標準為本人繳費基數的2%。
（二）退休人員個人賬戶由統(tǒng)籌基金按定額計入，計入標準為2022年本市基本養(yǎng)老金平均水平的2.8%，每月計入金額為95元，今后按國家和省規(guī)定調整。
嵊泗縣2022年底已建立個人賬戶的退休人員，2023年個人賬戶計入金額暫按2022年基數（2021年省社平工資90%）的2.8%計入，2024年個人賬戶計入金額按全市統(tǒng)一規(guī)定執(zhí)行。
第十九條? ??參保人員的個人賬戶按以下規(guī)定統(tǒng)一管理：
（一）個人賬戶的本金和利息歸個人所有，可以結轉使用和繼承，計息辦法根據國家和省規(guī)定執(zhí)行。
（二）年度結轉時，根據人員類別、繳費或計賬額度等預設次年個人賬戶資金。
（三）年度內新參?；蚩缒甓壤m(xù)保人員，其個人賬戶當年應記賬額度，在辦理參（續(xù)）保手續(xù)的當月預設。
（四）參保人員因人員類別變動、繳費或計賬額度調整、補退職工基本醫(yī)療保險費等原因，造成個人賬戶當年預設額度與實際應計入額度不符的，應予以補差或扣回。
第二十條? ??個人賬戶可按下述規(guī)定轉移、清算和依法繼承：
（一）參保人員從市外轉移至本市參保后，可按規(guī)定將原參保地的個人賬戶實際結余資金轉移至本市其個人賬戶。
（二）參保人員因醫(yī)保關系轉出本市、出國（境）定居注銷戶籍、死亡等原因，轉移或清算個人賬戶的，應先結清相關醫(yī)療費用，再按有關規(guī)定轉移或發(fā)還其個人賬戶實際結余資金。其中個人賬戶資金出現(xiàn)透支的由本人補足，死亡人員由統(tǒng)籌基金核銷。
（三）個人賬戶結余資金未辦理轉移或清算手續(xù)的，再次參加本市職工醫(yī)保后，可按規(guī)定繼續(xù)使用。
第二十一條? ??有下列情形之一的，停止劃入個人賬戶資金：
（一）未按規(guī)定繳納或中止繳納職工基本醫(yī)療保險費的；
（二）參保人員因服刑等原因暫停醫(yī)保待遇的；
（三）醫(yī)療保障行政部門規(guī)定的其他情形。
第二十二條? ??個人賬戶使用范圍。
（一）個人賬戶資金主要用于支付參保人員在定點醫(yī)療機構和定點零售藥店（以下統(tǒng)稱定點醫(yī)藥機構）發(fā)生的政策范圍內自付費用，包括門診和住院起付線、乙類先行自付、共付段按比例個人支付部分、年度封頂線以上等金額。
（二）可以用于支付參保人員本人及其參加本省基本醫(yī)療保險的配偶、父母、子女（以下統(tǒng)稱直系親屬）在定點醫(yī)療機構就醫(yī)發(fā)生的由個人負擔的醫(yī)療費用，以及在定點零售藥店購買藥品、醫(yī)療器械、醫(yī)用耗材發(fā)生的由個人負擔的費用。
（三）可以用于支付參保人員本人及直系親屬參加本市惠民型商業(yè)補充醫(yī)療保險、城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險、大病保險、長期護理保險等的個人繳費。
（四）個人賬戶資金不得用于公共衛(wèi)生費用、體育健身或養(yǎng)生保健消費等不屬于基本醫(yī)療保險保障范圍的支出。
第二十三條?在一個醫(yī)保年度內，參保人員在定點醫(yī)藥機構住院、門診及購藥發(fā)生的政策范圍內醫(yī)療費用，由職工基本醫(yī)療保險基金按照規(guī)定的相應起付標準、支付比例和支付限額予以支付。
第二十四條?住院待遇。
（一）年度起付標準。市內二級以下醫(yī)療機構為300元，二級及相應醫(yī)療機構為500元，三級及相應醫(yī)療機構為800元。一個醫(yī)保年度計算一次起付標準，年度內二次及以上住院的，起付標準按其中最高等級醫(yī)療機構補差計算。
市外住院起付標準為800元，年度內只計一次。
（二）統(tǒng)籌基金支付比例。起付標準以上部分，在職人員在市內住院，二級以下醫(yī)療機構基金支付86%，二級及相應醫(yī)療機構基金支付84%，三級及相應醫(yī)療機構基金支付82%；退休人員基金支付比例分別再增加5個百分點。市外住院按上述相應比例分別下降10個百分點。
參保人員符合規(guī)定生育未享受生育保險待遇的，發(fā)生的住院分娩醫(yī)療費用按2000元定額補助。
第二十五條?特殊病種門診待遇。
認定為特殊病種的疾病，在市內外定點醫(yī)藥機構發(fā)生的政策范圍內醫(yī)療費用，統(tǒng)籌基金按市內外三級及相應醫(yī)療機構住院支付比例確定，不設年度起付標準。其中市外定點藥店基金支付范圍為國家談判藥品和浙江省大病用藥。
第二十六條?普通門診和購藥待遇。
（一）統(tǒng)籌基金年度起付標準。在職人員為600元，退休人員為300元。
（二）統(tǒng)籌基金支付比例。起付標準以上部分，在職人員在市內門診和購藥，公立基層醫(yī)療機構基金支付60%，二級及相應醫(yī)療機構、其他二級以下醫(yī)療機構基金支付55%，三級及相應醫(yī)療機構、定點藥店基金支付50%；退休人員基金支付比例分別再增加5個百分點。市外門診和購藥按上述相應比例分別下降10個百分點，其中市外定點藥店購藥基金支付范圍為國家談判藥品和浙江省大病用藥。
（三）市內家庭醫(yī)生簽約服務的參保人員，其在簽約醫(yī)療機構門診發(fā)生的醫(yī)療費用，統(tǒng)籌基金支付比例在原基礎上提高3個百分點。
（四）參保人員憑定點醫(yī)療機構電子外配處方在市內定點零售藥店購藥，政策范圍內費用統(tǒng)籌基金支付比例與出具外配處方的定點醫(yī)療機構一致。
第二十七條?慢性病門診待遇。市內公立基層醫(yī)療機構基金支付65%，退休人員基金支付比例增加5個百分點。
第三章 ?城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險
第二十八條? ??已參加職工基本醫(yī)療保險或按規(guī)定享有其他醫(yī)療保障以外的人員，按照以下規(guī)定參加本市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險。
（一）未成年人參保范圍。本市行政區(qū)域內全日制中小學校（含幼托機構）就讀的學生；本市戶籍，未滿18周歲人員；非本市戶籍，在本市居住、其父母一方已參加本市基本醫(yī)療保險的學齡前兒童。
（二）大學生參保范圍。本市行政區(qū)域內各類全日制普通高等院校、科研院所及符合相關規(guī)定就讀的大學生。
（三）成年人參保范圍。本市戶籍，18周歲以上其他人員；市外戶籍，在本市居住并取得有效期內《浙江省居住證》《港澳臺居民居住證》《外國人永久居留證》等人員。
第二十九條?城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險基金籌集實行參保人員個人繳費和政府補貼相結合，人均籌資額標準不低于本市上年度居民人均可支配收入的百分之二點五，參保人員個人繳費不低于人均籌資額的三分之一。每年度人均籌資額的具體標準，經市政府同意后，由市醫(yī)療保障、財政、稅務等部門確定公布。
特困供養(yǎng)人員、最低生活保障家庭成員、最低生活保障邊緣家庭成員、二級及以上殘疾人的個人繳費金額，由各級政府全額資助參保。學生中市外戶籍的上述人員，可享受政府全額資助參保，所需資金由學校所在地同級財政安排。年度內新增資助參保對象，經審批通過后當月資助參保，當日起享受待遇；個人當年已參保的不退保費。
第三十條?城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險費采取集中征繳和日常征繳相結合的方式，實行按年征繳，每年10-12月為下年度城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險集中征繳期。參保人員應在集中征繳期辦理下年度參保手續(xù)并向稅務機關繳納城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險費，自每年1月1日起開始享受當年度城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險待遇。
全日制中小學（包括幼托機構）和各類高校的學生，由所在學校負責參保登記；其他參保對象在戶籍所在地或居住地的社區(qū)（村）參保登記。參保登記后，參保對象可委托相關銀行簽約扣款繳費，也可使用支付寶、微信的“浙江稅務社保繳費”程序繳費以及相關銀行提供的線上繳費、柜面繳費等方式繳納個人參保費。
本市行政區(qū)域內的社會福利院、兒童福利院等公辦福利機構集中收養(yǎng)的人員，按以上規(guī)定在機構所屬轄區(qū)參保。
第三十一條? ??未在集中征繳期內辦理下年度參保手續(xù)并足額繳費的人員，可以在當年補繳其全年個人繳費金額，自繳費月起的第三個自然月開始享受城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險待遇。下列人員按以下規(guī)定享受城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險待遇。
（一）新生兒自出生之日起3個月內參保繳費的，可自出生之日起享受該參保年度城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險待遇，出生與參保繳費跨年度的，享受出生之日起待遇的需補繳出生年度城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險費；出生之日起3個月后參保繳費的，從繳費次月起享受該參保年度城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險待遇。
（二）退役軍人、大中專畢業(yè)生、新入學、戶籍新遷入人員（含新取得居住證或居留證）、歸正或社區(qū)矯正人員、中止職工基本醫(yī)療保險人員，分別在退役、畢業(yè)、入學、遷入、歸正、中止后3個月內參保并繳納個人全年繳費金額的，從參保繳費的次月起享受城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險待遇。
第三十二條? ??參保人員因各種原因中止參保的，待遇啟動后其個人已繳納的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險費不予退回。
第三十三條?在一個醫(yī)保年度內，參保人員在定點醫(yī)藥機構住院、門診及購藥發(fā)生的政策范圍內醫(yī)療費用，由城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險基金按照規(guī)定的相應起付標準、支付比例和支付限額予以支付。
第三十四條?住院待遇。
（一）起付標準。市內二級以下醫(yī)療機構為300元，二級及相應醫(yī)療機構為500元，三級及相應醫(yī)療機構為800元。一個醫(yī)保年度計算一次起付標準，年度內二次及以上住院的，起付標準按其中最高等級醫(yī)療機構補差計算。
市外住院起付標準為800元，年度內只計一次。
（二）支付比例。
1、成年人支付比例。起付標準以上部分，市內二級以下醫(yī)療機構基金支付80%，二級及相應醫(yī)療機構基金支付70%，三級及相應醫(yī)療機構基金支付60%；市外住院支付比例50%。
2、未成年人（含大學生）支付比例。起付標準以上部分，市內二級以下醫(yī)療機構基金支付85%，二級及相應醫(yī)療機構基金支付80%，三級及相應醫(yī)療機構基金支付75%；市外住院支付比例70%。（原政策：起付標準以上部分，不區(qū)分市內外和醫(yī)療機構級別，1萬元以下（含）部分基金支付70%，1萬元以上-3萬元（含）部分基金支付80%，3萬元以上部分基金支付90%）
參保人員符合規(guī)定生育，發(fā)生的住院分娩醫(yī)療費用按1500元定額補助。
第三十五條?特殊病種門診待遇。
認定為特殊病種的疾病，在市內外定點醫(yī)藥機構發(fā)生的政策范圍內醫(yī)療費用，統(tǒng)籌基金按成年人市內三級及相應醫(yī)療機構住院支付比例確定，不設年度起付標準。其中市外定點藥店基金支付范圍為國家談判藥品和浙江省大病用藥。
第三十六條?普通門診和購藥待遇。
市內公立基層醫(yī)療機構基金支付50%，其他定點醫(yī)藥機構基金支付25%。市外門診和購藥基金支付10%，其中市外定點藥店購藥基金支付范圍為國家談判藥品和浙江省大病用藥。
市內家庭醫(yī)生簽約服務的參保人員，其在簽約醫(yī)療機構門診發(fā)生的醫(yī)療費用，基金支付比例在原基礎上提高3個百分點。
第三十七條? ??慢性病門診待遇。市內公立基層醫(yī)療機構基金支付60%（肺結核基金支付70%），市內二級醫(yī)療機構高血壓（無并發(fā)癥）、糖尿?。o并發(fā)癥）基金支付50%。
第三十八條? ??一個醫(yī)保年度內，每一參保人員的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險基金年度最高支付限額為上年度本市居民人均可支配收入的6倍，限額以上醫(yī)療費用納入大病保險按規(guī)定支付。
第四章 ?大病保險
第三十九條? ??所有參加本市職工基本醫(yī)療保險和城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險的人員，應同時參加統(tǒng)一的大病保險。大病保險費由政府、單位、個人合理分擔的多渠道籌資構成，參保人員個人籌資比例為40%，與基本醫(yī)療保險基金同步籌集。大病保險基金實行全市統(tǒng)收統(tǒng)支，實行專賬管理和獨立核算。年度人均籌資標準根據國家和省有關規(guī)定及本市實際運行情況，由市醫(yī)療保障、財政等部門確定公布。
第四十條? ??職工基本醫(yī)療保險參保人員參加大病保險的個人繳費部分從個人賬戶資金中劃撥，政府和單位承擔部分從職工基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金中劃撥。城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保人員參加大病保險的個人籌資部分從個人繳費中劃撥，政府補助部分從城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險基金政府補助中劃撥。
第四十一條? ??參保人員大病保險待遇享受起止時間與其基本醫(yī)療保險待遇享受起止時間一致。大病保險對參保人員發(fā)生的高額醫(yī)療費用，按照以下規(guī)定標準予以保障：
一個醫(yī)保年度內，參保人員發(fā)生的醫(yī)療費用中，符合基本醫(yī)療保險基金支付范圍的個人負擔部分，以及符合浙江省大病保險特殊藥品目錄、醫(yī)用耗材范圍和醫(yī)療服務范圍的醫(yī)療費用，在個人承擔2.5萬元大病保險起付線后，基金支付70%；其中醫(yī)療救助對象大病保險起付線為1.25萬元，基金支付比例80%。
第四十二條? ??罕見病用藥保障實行省級統(tǒng)籌，所需資金從大病保險基金中上解至浙江省罕見病用藥保障基金。參保人員按規(guī)定享受全省統(tǒng)一的罕見病用藥保障待遇。
第四十三條? ??根據國家和省有關規(guī)定，大病保險可委托有資質的第三方專業(yè)機構承辦。
第五章 ?醫(yī)療救助
第四十四條? ??醫(yī)療救助資金由市和縣（區(qū)）財政根據轄區(qū)實際支出需要，按現(xiàn)行財政體制自行安排。
第四十五條? ? 醫(yī)療救助對象。
（一）特困供養(yǎng)人員；
（二）最低生活保障家庭成員；
（三）最低生活保障邊緣家庭成員；
（四）縣級以上人民政府規(guī)定的其他特殊困難人員。含建國前入黨的漁農村老黨員、老游擊隊員、老交通員（以下簡稱“三老”人員）；重點優(yōu)撫對象（烈士遺屬，因公犧牲、病故軍人遺屬，傷殘軍人，在鄉(xiāng)老復員軍人，帶病回鄉(xiāng)退伍軍人，參戰(zhàn)、參核試人員，以下簡稱“重點優(yōu)撫對象”）；享受國家定期定量補助的精減職工；特困職工。
第四十六條? ??一個結算年度內，醫(yī)療救助對象在定點醫(yī)藥機構發(fā)生的政策范圍內醫(yī)療費用，扣除基本醫(yī)療保險（含補充醫(yī)療保險）、大病保險后的個人負擔部分，納入醫(yī)療救助范圍，按以下標準救助：
（一）特困供養(yǎng)人員個人負擔部分予以全額救助；
（二）最低生活保障家庭成員個人負擔部分救助比例80%；
（三）最低生活保障邊緣家庭成員個人負擔部分救助比例70%；
（四）縣級以上人民政府規(guī)定的其他特殊困難人員個人負擔部分救助比例70%，其中重點優(yōu)撫對象個人負擔部分為享受有關優(yōu)撫醫(yī)療政策補助后的金額。
（五）各類醫(yī)療救助對象年度累計醫(yī)療救助支付限額為12萬元，門診和住院共用年度救助限額。新認定的因病納入特困、低保、低邊的支出型困難人員，認定前6個月在定點醫(yī)藥機構發(fā)生的醫(yī)保政策范圍內醫(yī)療費用納入醫(yī)療救助支付范圍。
第四十七條? ??醫(yī)療救助資金列入財政專戶管理，單獨核算，專款專用。各級醫(yī)保經辦機構具體負責醫(yī)療救助資金的審核、支付工作。
第四十八條? ??醫(yī)療救助對象的人員信息由民政、退役軍人事務、人力社保等部門負責提供，有關數據按月及時、準確共享給醫(yī)保經辦機構，在醫(yī)保經辦機構登記之日起享受醫(yī)療救助待遇。
第四十九條? ??建立由市醫(yī)療保障行政部門牽頭，民政、財政、衛(wèi)生健康、工會等部門參與的市醫(yī)療救助聯(lián)席會議制度，研究解決全市醫(yī)療救助工作中出現(xiàn)的特殊情況和重大事項，辦公室設在市醫(yī)療保障行政部門。各縣（區(qū)）可建立相應的醫(yī)療救助工作機制。
對已給予醫(yī)療救助或其他各類救助后，個人負擔醫(yī)療費用仍較高的人員，經醫(yī)療救助聯(lián)席會議通過“一事一議”研究同意后，再予以一定的救助和化解。
第六章 ?生育保險
第五十條? ??按照國家和省有關規(guī)定，生育保險與職工醫(yī)保合并實施。本市行政區(qū)域內用人單位在職職工和未達法定退休年齡的靈活就業(yè)人員，應在參加職工基本醫(yī)療保險時同步參加生育保險，用人單位在職職工生育保險費由單位繳納，靈活就業(yè)人員生育保險費由個人繳納，繳費基數與職工基本醫(yī)療保險一致，繳費比例為0.5%。
第五十一條? ??符合法律、法規(guī)有關規(guī)定生育的，參加生育保險后女職工享受以下待遇：
（一）生育津貼；
（二）生育醫(yī)療費用；
（三）計劃生育醫(yī)療費用。包括流產術（含藥物流產）、放（取）宮內節(jié)育器術、放（?。┢は侣裰矂┬g、輸卵管絕育（吻合）術、輸精管絕育（吻合）術；
（四）產前檢查費用（有關免費項目除外）。
第五十二條? ??享受生育保險待遇起始時間與職工基本醫(yī)療保險一致，生育津貼在連續(xù)繳費滿6個月后發(fā)放。單位職工的生育津貼計發(fā)給用人單位，用于產假期間工資發(fā)放（本市行政單位和公益一類事業(yè)單位不計發(fā)）；靈活就業(yè)人員的生育津貼計發(fā)給個人。
第五十三條? ??參加生育保險的女職工生育后生育津貼計發(fā)天數，一孩為158天，二孩和三孩為188天，難產（剖宮產、助娩產）再增加15天。女職工懷孕不滿4個月流產的，生育津貼計發(fā)天數為15天；懷孕滿4個月流產的，生育津貼計發(fā)天數為42天。
第五十四條? ??生育津貼計發(fā)基數，單位職工與該用人單位上年度職工月平均繳費基數一致；靈活就業(yè)人員與該類人員上年度月繳費基數一致；新成立的用人單位與該單位當年度月職工平均繳費基數一致。每月按30天計算。?
第五十五條? ??參加生育保險女職工的產前檢查費用、計劃生育費用按照職工基本醫(yī)療保險普通門診待遇支付，住院分娩醫(yī)療費用按照職工基本醫(yī)療保險住院待遇支付，實行直接結算。參加生育保險男職工的未就業(yè)配偶，符合規(guī)定生育未享受有關生育醫(yī)療費用待遇的予以1500元定額補助。
第五十六條? ??生育津貼由用人單位或個人向醫(yī)保經辦機構申請，醫(yī)保經辦機構審核后撥付給職工所在用人單位或靈活就業(yè)人員。
第七章 ?就醫(yī)結算管理
第五十七條? ??全市統(tǒng)一執(zhí)行國家基本醫(yī)療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄，浙江省基本醫(yī)療保險醫(yī)療服務項目目錄以及國家和省其他有關規(guī)定。
醫(yī)保經辦機構負責按規(guī)定做好目錄維護管理工作。各定點醫(yī)藥機構應根據醫(yī)保經辦機構要求，及時做好本單位藥品目錄、醫(yī)療服務項目目錄等維護更新工作。
第五十八條? ??參保人員應按國家和省、市規(guī)定申領醫(yī)保就醫(yī)憑證（含電子憑證，下同），并憑有效就醫(yī)憑證在定點醫(yī)藥機構就醫(yī)、購藥。定點醫(yī)藥機構應按規(guī)定予以校驗，如實記錄診療和配售藥情況。
第五十九條? ??定點醫(yī)藥機構應為參保人員選擇安全有效、價格合理的藥品，根據病情需要和處方管理原則掌握配藥數量，納入我市門診特殊病種和慢性病種管理的疾病，一次處方用藥量可延長至12周。
患特慢病的參保人員在出國（境）期間需持續(xù)治療的，定點醫(yī)療機構可按其出國（境）期限確定配藥量，一般不超過6個月。
第六十條? ??醫(yī)療費用的結算按以下規(guī)定執(zhí)行：
（一）參保人員因病情需要使用目錄內乙類藥品和乙類項目的，應先由個人自付一定比例費用后，再納入基本醫(yī)療保險支付范圍。具體個人自付比例按省規(guī)定執(zhí)行。
（二）參保人員可憑定點醫(yī)療機構醫(yī)保醫(yī)師開具的電子外配處方到醫(yī)保定點零售藥店購藥，定點零售藥店應核對處方后予以配藥并按規(guī)定結算費用。
（三）參保人員的住院醫(yī)療費結算按照出院時間確定醫(yī)保年度，同一次住院期間轉換險種的各險種待遇分別計算，住院起付線只計一次。參保人員連續(xù)住院滿一年的應結算一次。
（四）參保人員住院期間，門診醫(yī)療費用原則上不予報銷，因疾病治療需要使用的藥品而本院未配備的，可由住院所在醫(yī)療機構出具處方后至定點零售藥店購藥，或至其他定點醫(yī)療機構購買，發(fā)生的政策范圍內醫(yī)療費用享受相應門診報銷待遇。
（五）參保人員不得強行要求住院或拒絕出院。不符合住院條件而強行要求住院的，其發(fā)生的醫(yī)療費用不列入醫(yī)?；鹬Ц斗秶环铣鲈簵l件而拒絕出院的，在相關定點醫(yī)療機構開具出院通知單后停止記賬，發(fā)生的醫(yī)療費用不列入醫(yī)?；鹬Ц斗秶?
（六）參保人員有異常就診情況的，在調查處理期間，醫(yī)保經辦機構可改變其醫(yī)保結算方式。
第六十一條? ??市外當地醫(yī)保部門定點的醫(yī)藥機構均視為我市醫(yī)保定點醫(yī)藥機構，在醫(yī)保聯(lián)網的定點醫(yī)藥機構發(fā)生的應由參保人員個人支付的醫(yī)療費用，由參保人員直接與定點醫(yī)藥機構按規(guī)定結算；應由醫(yī)?；鹬Ц兜尼t(yī)療費用，由定點醫(yī)藥機構與醫(yī)保經辦機構按規(guī)定結算。
在未醫(yī)保聯(lián)網的定點醫(yī)療機構發(fā)生的醫(yī)療費用，或因急診、醫(yī)保網絡故障等原因未能在醫(yī)保聯(lián)網的定點醫(yī)療機構按規(guī)定直接結算的醫(yī)療費用，由參保人員全額支付后，醫(yī)保基金按有關規(guī)定予以報銷，從該次診療發(fā)票出具后一年內，參保人員可通過“網上辦、掌上辦、自助辦”或到各醫(yī)保經辦機構和醫(yī)保服務點辦理報銷手續(xù)，超過一年的不予報銷（涉及第三者賠償等特殊情況除外）。
參保人員因急癥在就醫(yī)地非定點醫(yī)療機構急診治療發(fā)生的醫(yī)療費用，憑急診證明至醫(yī)保經辦機構按規(guī)定辦理報銷手續(xù)。非急癥治療需要，在就醫(yī)地非定點醫(yī)療機構發(fā)生的醫(yī)療費用，醫(yī)?；鸩挥柚Ц?。
第六十二條? ??建立長住市外備案制度。長住市外參保人員就醫(yī)結算按以下規(guī)定執(zhí)行：
（一）基本醫(yī)療保險退休人員市外居住、在職參保人員到市外學習、工作或居住連續(xù)3個月以上可申請長住市外備案，備案后在市外定點醫(yī)療機構發(fā)生的醫(yī)療費用按市內相應定點醫(yī)療機構有關規(guī)定結算。
（二）參保人員辦理長住市外備案手續(xù)后，在長住地定點醫(yī)療機構發(fā)生的醫(yī)療費，可通過省內及跨省異地就醫(yī)平臺直接結算，確實無法直接結算的，由個人全額支付后，至醫(yī)保經辦機構按規(guī)定結算。
（三）已辦理長住外地備案手續(xù)的參保人員，須在備案生效的3個月后，方可撤銷備案手續(xù)。參保人員辦理的長住外地備案手續(xù)生效后，參保人員臨時回本市，因病需要門診或購藥的，仍享受參保地門診待遇；因病住院的，享受市外定點醫(yī)療機構住院待遇。
第六十三條? ??門診特殊病種。指惡性腫瘤、骨髓增生異常綜合征、再生障礙性貧血、血友病、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、重癥肌無力、肺結核 (含結核性胸膜炎,國家免費治療費用除外)、艾滋病機會感染(國家免費治療費用除外)、器官移植后抗排異治療、精神分裂癥、重癥情感性精神病、腦血管意外后遺癥、顱腦或脊柱外傷后遺癥、顱內或椎管內占位性病變、腦性癱瘓、兒童孤獨癥、苯丙酮尿癥、臟器功能衰竭(心、肺、腎)、 肝硬化肝功能失代償期、心臟疾病(限：先天性心臟病、慢性肺源性心臟病、冠狀動脈粥樣硬化心臟病 )、阿爾茲海默病、帕金森病、戈謝病、 運動神經元病(漸凍癥 )、 高血壓病 (合并心、腦、腎、眼、大血管并發(fā)癥之一者 )、糖尿病 (合并心、腎、眼、神經系統(tǒng)、感染并發(fā)癥之一者 )、支氣管哮喘、 重度慢性阻塞性肺疾病25個病種。特殊病種范圍根據省醫(yī)療保障行政部門調整確定。
第六十四條? ??門診慢性病種。指高血壓、糖尿病、肺結核、冠心病、支氣管哮喘、慢性腎臟病、慢性阻塞性肺疾病、慢性肝炎、帕金森病、類風濕關節(jié)炎、阿爾茨海默爾病、精神分裂癥（情感性精神病）12個病種，其中高血壓（有并發(fā)癥）、糖尿病（有并發(fā)癥）、肺結核、冠心病、支氣管哮喘、慢性阻塞性肺疾病、帕金森病、阿爾茨海默爾病、精神分裂癥（情感性精神病）已列入本市特殊病種的，按特殊病種進行認定。門診慢性病種范圍根據省醫(yī)療保障行政部門調整確定。
第六十五條? ??參保人員可在醫(yī)保經辦機構和二級及以上定點醫(yī)療機構進行門診特殊病種認定和備案，門診慢性病種認定和備案由醫(yī)保信息系統(tǒng)主動完成。門診特殊病種認定辦法和治療范圍由市醫(yī)療保障行政部門另行制定。
第六十六條? ??醫(yī)保基金不予支付的范圍：
（一）應當從工傷保險基金中支付的；
（二）應當由第三人負擔的；
（三）應當由公共衛(wèi)生負擔的；
（四）在境外就醫(yī)的；
（五）體育健身、養(yǎng)生保健消費、健康體檢。
第八章 ?公共管理服務
第六十七條? ??符合參保條件的人員，在同一時期內只能參加一種基本醫(yī)療保險，但可按規(guī)定轉換不同的參保險種，轉換前已繳納的基本醫(yī)療保險費不予退還。
城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險參保期內的人員，轉換險種參加職工基本醫(yī)療保險的，參保次月起享受職工基本醫(yī)療保險待遇，參保當月仍享受城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險待遇。
市內基本醫(yī)療保險險種轉換的，一個醫(yī)保年度內大病保險起付線累計一次、住院起付線不重復計算。
第六十八條? ??參保人員跨市流動就業(yè)的，可按有關規(guī)定辦理職工基本醫(yī)療保險轉移接續(xù)手續(xù)并享受相關待遇。
（一）轉入本市的職工基本醫(yī)療保險人員，原參保地職工基本醫(yī)療保險實際繳費年限可累計計算；個人賬戶資金轉入本市其個人賬戶；在原參保地已支付的門診、住院及大病保險起付線等不予累計計算。
（二）已辦理醫(yī)保轉移接續(xù)手續(xù)人員，連續(xù)繳費的從參保當月起享受職工基本醫(yī)療保險待遇；斷繳3個月內的，從參保次月起享受職工基本醫(yī)療保險待遇，足額補繳的在此期間發(fā)生的醫(yī)療費用由職工基本醫(yī)療保險基金報銷；斷繳超過3個月的，自辦理繳費手續(xù)之月起的第3個自然月開始享受職工基本醫(yī)療保險待遇。
第六十九條? ??醫(yī)療保障經辦機構應建立健全相應的業(yè)務、財務、和風險防控等管理制度，按時足額支付醫(yī)療保障待遇。
第七十條? ??醫(yī)療保障經辦機構應根據工作需要，在有關定點醫(yī)藥機構、鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）和社區(qū)設立服務網點，按照“最多跑一次”改革和政府數字化轉型工作要求，為用人單位和參保人員提供高效、便捷的醫(yī)療保障公共管理服務。醫(yī)療保障經辦機構應完整、準確地記錄參保人員的個人信息、繳費情況以及待遇享受情況等醫(yī)療保障數據，妥善保管申報的原始憑證和支付結算的會計憑證。
第七十一條? ??用人單位和參保人員可通過醫(yī)療保障經辦機構提供的信息平臺辦理醫(yī)療保障服務事項，查詢、核對其參保和醫(yī)療保障待遇享受記錄，可要求醫(yī)療保障經辦機構提供醫(yī)療保障政策咨詢等相關服務。
第七十二條? ??醫(yī)療保障經辦機構因業(yè)務經辦、統(tǒng)計、調查等需要，要求有關單位和個人提供有關信息的，相關單位和個人應當及時、如實提供。
醫(yī)療保障經辦機構及其工作人員，應依法為用人單位和個人的信息保密，涉及的用人單位商業(yè)秘密、個人權益及舉報人和投訴人的信息，不得違法向他人泄露。
第七十三條? ??醫(yī)療保障經辦機構應定期向社會公布醫(yī)療保障制度運行情況以及醫(yī)?；鸬氖杖搿⒅С龊徒Y余情況。
第九章 ?醫(yī)藥服務管理
第七十四條? ??醫(yī)療保障部門應根據醫(yī)保制度運行和基金收支平衡情況，結合區(qū)域醫(yī)藥衛(wèi)生資源配置、參保人員醫(yī)療需求等因素，確定定點醫(yī)藥機構的規(guī)模布局。
第七十五條? ??定點醫(yī)藥機構實行協(xié)議管理。符合條件的醫(yī)藥機構自愿申請，經醫(yī)療保障部門審核評估并與醫(yī)療保障經辦機構簽訂協(xié)議后，按照“因病施治、合理檢查、合理用藥、合理治療”的原則，為參保人員提供醫(yī)藥服務，并按照規(guī)定執(zhí)行醫(yī)保支付、價格及集中采購等政策。
第七十六條? ??統(tǒng)一全市定點醫(yī)藥機構醫(yī)保協(xié)議文本及醫(yī)保協(xié)議管理操作流程，實現(xiàn)規(guī)范化、標準化管理。醫(yī)療保障經辦機構和定點醫(yī)藥機構應按協(xié)議約定的內容履行各自權責，任何一方違反服務協(xié)議，均應承擔違約責任，并按協(xié)議約定進行處理。
定點醫(yī)藥機構涉嫌違規(guī)的，在調查、處理期間，醫(yī)療保障經辦機構可暫停撥付其醫(yī)?；?。
第七十七條? ??市醫(yī)療保障行政部門應按照規(guī)定權限做好藥品、醫(yī)用耗材、醫(yī)療服務項目等支付標準和收費政策的組織制定和實施工作，建立醫(yī)療服務價格動態(tài)調整機制及醫(yī)藥服務價格監(jiān)測與信息發(fā)布制度。
第七十八條? ??全市按照“以收定支、收支平衡、略有結余”原則，建立健全總額預算管理下的DRG點數付費、按床日付費、按人頭付費和按項目付費等相結合的多元復合式支付方式，切實加強醫(yī)療費用結算管理，完善定點醫(yī)藥機構費用考核和評價機制，考核結果應與醫(yī)療質量、協(xié)議履行績效掛鉤。
第七十九條? ??定點醫(yī)藥機構的醫(yī)藥服務從業(yè)人員，應當根據患者病情需要，提供科學、規(guī)范、合理的醫(yī)藥服務，并嚴格履行服務協(xié)議內容，遵守相關規(guī)定。
第十章 ?基金監(jiān)督管理
第八十條? ??醫(yī)保基金的來源包括用人單位和個人繳納，政府補貼，基金的存款利息，公民、法人及其他組織的捐贈和其他收入等。
第八十一條? ??職工基本醫(yī)療保險費、城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險費、大病保險費等由稅務部門負責征收，并定期向醫(yī)療保障部門和財政部門提供費用征繳信息。鄉(xiāng)鎮(zhèn)人民政府、街道辦事處和各類學校應積極協(xié)助做好醫(yī)保費收繳工作，人力社保部門應配合做好失業(yè)人員按規(guī)定繳納醫(yī)保費的相關工作。
第八十二條? ??醫(yī)?；饘嵭蓄A算管理，納入財政專戶，?？顚Ｓ?，任何組織和個人不得侵占挪用，政府應根據醫(yī)保基金運行情況給予補貼。全市醫(yī)?；饘嵭惺屑壗y(tǒng)收統(tǒng)支管理，具體辦法另行制定。
各級醫(yī)療保障經辦機構應做好醫(yī)?；饡嫼怂愫拓攧战y(tǒng)計分析工作，建立相應的財務管理制度，對各類醫(yī)保基金實行分賬核算，專款專用。
第八十三條? ??市醫(yī)療保障行政部門、財政部門和審計機關要按照各自職責，對醫(yī)保基金的收支、管理和投資運營情況實施監(jiān)督檢查和審計。醫(yī)?；鸬你y行計息按照國家有關規(guī)定執(zhí)行。
第八十四條? ??醫(yī)療保障行政部門應制定和完善醫(yī)?；鸨O(jiān)管相關規(guī)定，規(guī)范監(jiān)管權限、程序、處罰標準等，建立醫(yī)療保障信用體系，推行守信聯(lián)合激勵和失信聯(lián)合懲戒。
第八十五條? ??醫(yī)療保障行政部門應建立監(jiān)督檢查常態(tài)機制，實施大數據實時動態(tài)智能監(jiān)管。逐步建立醫(yī)?；鹂冃гu價體系，完善對醫(yī)療服務的評價機制，實施基金運行全過程績效管理。
第八十六條? ??各級醫(yī)療保障行政部門應會同衛(wèi)生健康、市場監(jiān)管、公安等部門，實施跨部門協(xié)同監(jiān)管，加強對定點醫(yī)藥機構的監(jiān)督檢查和考核。積極引入第三方監(jiān)管力量，強化社會監(jiān)督，完善欺詐騙保舉報獎勵制度，維護醫(yī)?；鸬倪\行安全。
第八十七條? ??醫(yī)療保障經辦機構要通過建設醫(yī)保智能監(jiān)管平臺和建立日常巡查、專項檢查、重點抽查、網上稽查、委托第三方審計檢查等制度措施，實施有效監(jiān)管，落實協(xié)議管理、費用監(jiān)控、稽查審核責任。
第八十八條? ??用人單位、定點醫(yī)藥機構、醫(yī)療保障經辦機構及其工作人員、參保人員和其他人員的醫(yī)保違規(guī)行為處理，按照《中華人民共和國社會保險法》《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》等相關法律規(guī)定執(zhí)行。
第十一章 ?附則
第八十九條? ??本辦法所述的醫(yī)?；?，包括職工醫(yī)保（含生育保險）基金、城鄉(xiāng)居民醫(yī)保基金、大病保險基金和醫(yī)療救助資金等專項基（資）金。
第九十條? ??職工基本醫(yī)療保險和城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險的費用結算年度為每年1月1日至12月31日，參保人員大病保險和醫(yī)療救助的結算年度同其參加的基本醫(yī)療保險險種。
第九十一條? ??全市建立公務員醫(yī)療補助政策，具體辦法另行制定。離休人員、退役的六級及以上殘疾軍人、勞動模范等人員的醫(yī)療保障具體辦法另行制定。
第九十二條? ??鼓勵發(fā)展商業(yè)健康保險，引導商業(yè)保險公司建立面向所有基本醫(yī)療保險參保人員，不設置健康狀況、既往病史等前置條件，保費與個人疾病風險脫鉤的商業(yè)健康保險，對參保人員基本醫(yī)療保險、大病保險之外的醫(yī)療費用給予補充性保障。
第九十三條? ??本辦法所稱的自付費用，指患者就醫(yī)所發(fā)生的醫(yī)療費用中由個人負擔的屬于基本醫(yī)療保險和大病保險目錄范圍內自行承擔的費用，包括起付線以下、乙類先行自付、共付段按比例個人支付部分、封頂線以上按規(guī)定結算前由參保人員先行承擔費用等。
自費費用指不屬于基本醫(yī)保、大病保險目錄范圍而全部由患者個人支付的費用，包括目錄外的藥品、醫(yī)療服務項目、醫(yī)用材料、醫(yī)療器械和目錄范圍內超限價、超限定支付范圍等。
第九十四條? ??醫(yī)療費用原始發(fā)票已作為有關部門或單位報銷憑證的，可由相關部門或單位出具原始憑證復印件并蓋章，再按有關規(guī)定進行醫(yī)保結算。
第九十五條? ??用人單位可建立職工補充醫(yī)療保險，用于提高職工醫(yī)療保障水平，所需經費按國家有關規(guī)定列支。
第九十六條? ??因重大公共疫情或受大規(guī)模自然災害影響造成的醫(yī)療費用，以及特定群體、特定疾病的醫(yī)藥費豁免政策按照國家和省有關規(guī)定執(zhí)行。
第九十七條? ??本辦法自2023年1月1日起施行，由市醫(yī)療保障行政部門負責牽頭組織實施。原有關政策與本辦法不一致的按本辦法執(zhí)行，國家、省另有規(guī)定的，從其規(guī)定。前發(fā)《舟山市人民政府關于基本醫(yī)療保險市級統(tǒng)籌的實施意見》（舟政發(fā)〔2010〕69號）、《舟山市人民政府關于建立城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度的實施意見》（舟政發(fā)〔2012〕39號）、《舟山市人民政府辦公室關于印發(fā)舟山市生育保險實施辦法的通知》（舟政辦發(fā)〔2006〕92號）同時廢止。