???? 為貫徹落實(shí)《江西省人民政府辦公廳關(guān)于建立健全江西省職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診共濟(jì)保障機(jī)制的實(shí)施意見(jiàn)》（贛府廳發(fā)〔2021〕47號(hào)）精神，結(jié)合我市實(shí)際，我局草擬了《宜春市職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診共濟(jì)保障實(shí)施細(xì)則》（征求意見(jiàn)稿），前期已征求過(guò)各有關(guān)單位和公眾意見(jiàn)，經(jīng)修改完善后現(xiàn)繼續(xù)向社會(huì)公開(kāi)征求意見(jiàn)。
???? 本次公開(kāi)征求意見(jiàn)時(shí)間為6月28日-7月3日。如有意見(jiàn)，請(qǐng)通過(guò)郵寄、電子郵件等形式向市醫(yī)療保障局反饋，并注明聯(lián)系方式。
??? 地址：宜春市宜陽(yáng)大廈中座731室，郵箱：ycdybzk@163.com。
???? 附件：宜春市職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診共濟(jì)保障實(shí)施細(xì)則（征求意見(jiàn)稿）
宜春市醫(yī)療保障局
2022年6月28日
宜春市職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診共濟(jì)保障實(shí)施細(xì)則
（征求意見(jiàn)稿）
第一章?總則
第一條 為進(jìn)一步健全互助共濟(jì)、責(zé)任共擔(dān)的職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)（以下簡(jiǎn)稱職工醫(yī)保）制度，更好解決我市職工醫(yī)保參保人員門診保障問(wèn)題，切實(shí)減輕其醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)，根據(jù)《國(guó)務(wù)院辦公廳關(guān)于建立健全職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診共濟(jì)保障機(jī)制的指導(dǎo)意見(jiàn)》(國(guó)辦發(fā)〔2021〕14號(hào))和《江西省人民政府辦公廳關(guān)于建立健全江西省職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診共濟(jì)保障機(jī)制的實(shí)施意見(jiàn)》（贛府廳發(fā)〔2021〕47號(hào)）要求，結(jié)合我市實(shí)際，制定本細(xì)則。
第二條 本細(xì)則所稱門診共濟(jì)保障是指通過(guò)調(diào)整統(tǒng)籌基金和個(gè)人賬戶結(jié)構(gòu)，實(shí)施職工基本醫(yī)療門診醫(yī)療費(fèi)用互助共濟(jì)、統(tǒng)籌報(bào)銷，提高職工基本醫(yī)療基金使用效率和參保人門診待遇水平的制度。
第三條 本細(xì)則適用于我市職工醫(yī)保全體參保人員，包括在職職工、退休人員和靈活就業(yè)人員及其他參加職工醫(yī)保的人員。
第四條 醫(yī)療保障行政部門負(fù)責(zé)門診共濟(jì)保障相關(guān)政策的制定，組織實(shí)施和監(jiān)督管理工作。醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)基金籌集、管理和待遇審核、給付等工作，對(duì)門診共濟(jì)保障定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)開(kāi)展日?；?。財(cái)政部門依照社會(huì)保險(xiǎn)基金財(cái)務(wù)制度做好基金的財(cái)政專戶管理、財(cái)務(wù)監(jiān)督等相關(guān)工作。衛(wèi)生健康部門負(fù)責(zé)醫(yī)療服務(wù)體系建設(shè)，提高基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)能力和水平，完善家庭醫(yī)生簽約服務(wù)，規(guī)范醫(yī)療機(jī)構(gòu)的處方管理。
第二章?門診共濟(jì)保障待遇
第五條 建立職工醫(yī)保普通門診統(tǒng)籌制度，將參保職工普通門診就醫(yī)發(fā)生的政策范圍內(nèi)醫(yī)療費(fèi)用納入門診統(tǒng)籌保障范圍。一個(gè)自然年度內(nèi)，普通門診統(tǒng)籌的起付線為600元；政策范圍內(nèi)支付比例按照醫(yī)療機(jī)構(gòu)等級(jí)設(shè)置為：一級(jí)及以下60%、二級(jí)55%、三級(jí)50%；年度最高支付限額1800元。享受職工醫(yī)保退休待遇的人員支付比例提高5個(gè)百分點(diǎn)，年度最高支付限額提高至2000元。
第六條 參保人員辦理基本醫(yī)保在職轉(zhuǎn)退休關(guān)系后，次月起按照退休人員門診統(tǒng)籌支付比例和最高支付限額享受待遇。
第七條 統(tǒng)籌基金支付的普通門診醫(yī)療費(fèi)用計(jì)入職工基本醫(yī)保統(tǒng)籌基金年度最高支付限額，超過(guò)基本醫(yī)保統(tǒng)籌基金年度最高支付限額但尚未超過(guò)本年度門診統(tǒng)籌基金最高支付限額的，由大病保險(xiǎn)基金按門診統(tǒng)籌報(bào)銷比例支付。
第八條 門診統(tǒng)籌基金按照國(guó)家和我省規(guī)定的藥品、醫(yī)用耗材和醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目支付范圍支付。
第九條 職工醫(yī)保普通門診統(tǒng)籌基金不予支付的范圍：
（一）應(yīng)從工傷保險(xiǎn)基金中支付的；
（二）應(yīng)由第三人負(fù)擔(dān)的；
（三）應(yīng)由公共衛(wèi)生負(fù)擔(dān)的；
（四）在境外就醫(yī)的；
（五）已納入基本醫(yī)療保險(xiǎn)住院結(jié)算的院前急診、搶救等醫(yī)療費(fèi)用；
（六）其它不符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付范圍和支付標(biāo)準(zhǔn)的費(fèi)用。
第十條 職工醫(yī)保門診慢特病待遇執(zhí)行我市現(xiàn)行起付線、報(bào)銷比例、最高支付限額等規(guī)定，國(guó)家、省有新規(guī)定的，從其規(guī)定。
第十一條 探索將符合條件的“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)療服務(wù)納入保障范圍。
第三章?個(gè)人賬戶使用和管理
第十二條 改革職工醫(yī)保個(gè)人賬戶計(jì)入辦法和計(jì)入水平，在職職工個(gè)人賬戶由個(gè)人繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)計(jì)入，計(jì)入標(biāo)準(zhǔn)為本人參保繳費(fèi)基數(shù)的2%，單位繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)全部計(jì)入統(tǒng)籌基金；靈活就業(yè)人員個(gè)人賬戶計(jì)入水平為本人參保繳費(fèi)基數(shù)的2%；退休人員個(gè)人賬戶由統(tǒng)籌基金按定額劃入，劃入額度為根據(jù)贛府廳發(fā)〔2021〕47號(hào)文件實(shí)施改革當(dāng)年全省基本養(yǎng)老金平均水平的2.5%。
第十三條 職工醫(yī)保個(gè)人賬戶主要用于支付參保人員本人在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)發(fā)生的由個(gè)人負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用，可以用于支付參保人員本人在定點(diǎn)零售藥店購(gòu)買藥品、醫(yī)療器械、醫(yī)用耗材和消毒用品發(fā)生的由個(gè)人負(fù)擔(dān)的費(fèi)用。
第十四條 2023年底前，實(shí)現(xiàn)職工醫(yī)保個(gè)人賬戶可以用于其配偶、父母、子女在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)發(fā)生的由個(gè)人負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用，以及在定點(diǎn)零售藥店購(gòu)買藥品、醫(yī)療器械、醫(yī)用耗材和消毒用品發(fā)生的由個(gè)人負(fù)擔(dān)的費(fèi)用;實(shí)現(xiàn)職工醫(yī)保個(gè)人賬戶可以用于其配偶、父母、子女參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的個(gè)人繳費(fèi)。
第十五條 探索個(gè)人賬戶用于本人及其配偶、父母、子女購(gòu)買與基本醫(yī)療保險(xiǎn)相銜接的商業(yè)健康保險(xiǎn)產(chǎn)品等的個(gè)人繳費(fèi)。
第十六條 個(gè)人賬戶不得用于公共衛(wèi)生費(fèi)用、體育健身或養(yǎng)生保健消費(fèi)等不屬于基本醫(yī)療保險(xiǎn)保障范圍的支出。
第十七條 按照本細(xì)則調(diào)整統(tǒng)籌基金和個(gè)人賬戶結(jié)構(gòu)后增加的統(tǒng)籌基金，主要用于門診共濟(jì)保障，提高參保人員門診待遇。
第四章?管理與監(jiān)督
第十八條 嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)?；痤A(yù)算管理制度，加強(qiáng)基金稽核制度和內(nèi)控制度建設(shè)。建立對(duì)普通門診統(tǒng)籌、個(gè)人賬戶全流程動(dòng)態(tài)管理機(jī)制，加強(qiáng)對(duì)醫(yī)?；鹗褂?、結(jié)算等環(huán)節(jié)的審核，強(qiáng)化醫(yī)保與公安戶籍、民政婚姻登記等信息的共享。
第十九條 建立醫(yī)?；鸢踩揽貦C(jī)制。嚴(yán)格貫徹落實(shí)《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》，嚴(yán)肅查處“掛床”住院、誘導(dǎo)住院等違法違規(guī)問(wèn)題，嚴(yán)厲打擊各類欺詐騙保行為。充分運(yùn)用智能監(jiān)控系統(tǒng)、實(shí)地稽核、第三方監(jiān)管等措施，強(qiáng)化對(duì)醫(yī)療行為和醫(yī)療費(fèi)用監(jiān)管，確?；鸢踩咝?、合理使用。
第二十條 依托全國(guó)統(tǒng)一的醫(yī)療保障信息平臺(tái)，加快系統(tǒng)升級(jí)改造和接口對(duì)接，完整、準(zhǔn)確連接醫(yī)保、定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)信息系統(tǒng)，完善系統(tǒng)功能模塊和參數(shù)配置，實(shí)現(xiàn)職工醫(yī)保門診共濟(jì)保障機(jī)制高效運(yùn)轉(zhuǎn)。加快推進(jìn)門診費(fèi)用跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算。
第二十一條 通過(guò)協(xié)同推動(dòng)基層醫(yī)療服務(wù)體系建設(shè)、完善家庭醫(yī)生簽約服務(wù)、規(guī)范長(zhǎng)期處方管理等，引導(dǎo)參保人員在基層首診就醫(yī)。完善門診慢特病管理措施，規(guī)范基層定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療及轉(zhuǎn)診等行為。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)保協(xié)議，合理診療、合理收費(fèi)，嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)保藥品、醫(yī)用耗材和醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目等目錄，優(yōu)先配備使用醫(yī)保目錄內(nèi)藥品，控制患者自費(fèi)比例，提高醫(yī)療保障基金使用效率。
第二十二條 完善與門診共濟(jì)保障相適應(yīng)的付費(fèi)機(jī)制。對(duì)基層醫(yī)療服務(wù)可按人頭付費(fèi)，積極探索將按人頭付費(fèi)與慢性病管理相結(jié)合；對(duì)日間手術(shù)及符合條件的門診特殊病種，推行按病種付費(fèi)；對(duì)不宜打包付費(fèi)的門診費(fèi)用，可按項(xiàng)目付費(fèi)。
第五章?附則
第二十三條 根據(jù)我市經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展和醫(yī)?；鸪惺苣芰?，由市醫(yī)療保障部門會(huì)同市財(cái)政部門對(duì)職工醫(yī)保普通門診統(tǒng)籌待遇實(shí)行動(dòng)態(tài)調(diào)整。
第二十四條 本細(xì)則實(shí)施后，我市原職工醫(yī)保門診政策與本細(xì)則不一致的，按本細(xì)則規(guī)定執(zhí)行。
第二十五條 本細(xì)則由市醫(yī)療保障局負(fù)責(zé)解釋。
第二十六條 本細(xì)則自2023年1月1日起執(zhí)行。