?呼醫(yī)保發(fā)〔2022〕14號
各旗縣區(qū)醫(yī)療保障局，市醫(yī)療保險服務中心，各定點醫(yī)療機構，城鄉(xiāng)居民參保人員：
為做好我市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險中意外傷害醫(yī)療費用結算管理工作，根據《中華人民共和國社會保險法》《社會保險基金先行支付暫行辦法》（人力資源和社會保障部第15號令）《呼和浩特市人民政府辦公室關于印發(fā)城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險實施辦法的通知》(呼政辦發(fā)〔2022〕5號)等政策規(guī)定，現(xiàn)將有關事宜通知如下：
一、支付范圍
參保人員在無第三責任人情況下發(fā)生的政策范圍內意外傷害醫(yī)療費用由醫(yī)療保險基金按規(guī)定支付。
二、支付標準
意外傷害統(tǒng)籌支付費用計入城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金年度最高支付限額。
（一）納入支付范圍的意外傷害門（急）診醫(yī)療費用，在一個年度內符合政策范圍的費用累計超過100元以上的部分按90%支付，最高支付限額為2000元，意外傷害門診支付費用與門診統(tǒng)籌支付費用及“兩病”門診保障統(tǒng)籌支付費用合并計算，年度最高支付限額為2400元。
（二）納入支付范圍的意外傷害住院醫(yī)療費按《呼和浩特市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險實施辦法》中普通疾病住院支付的相關規(guī)定執(zhí)行，達到大病保險起付標準的按相關規(guī)定享受大病保險待遇。
三、備案管理
（一）參保人員在本市發(fā)生意外傷害需住院治療的應選擇定點醫(yī)療機構。定點醫(yī)療機構治療醫(yī)師在患者入院之日起48小時內按要求完成《城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險意外傷害備案表》（以下簡稱《備案表》）的填寫，并將填寫好的《備案表》提交給本院醫(yī)保部門。醫(yī)院醫(yī)保部門在收到《備案表》48小時內（節(jié)假日順延）開展核查工作，原則上應在患者出院前完成核查確認并做出處理結論。
（二）定點醫(yī)療機構治療醫(yī)師應按《備案表》填寫要求，在了解參保人員意外傷害經過后，結合臨床特征，真實詳細記錄意外事故的經過（發(fā)生時間、地點、原因等）及治療情況等內容。定點醫(yī)療機構醫(yī)保部門對《備案表》中的信息與患者、家屬、治療醫(yī)師及時進行核查確認，確定屬于支付范圍內的意外傷害費用按規(guī)定給予報銷。核查過程中責任不明確的，定點醫(yī)療機構可要求參保人員提供相關證明材料。
（三）參保人員在統(tǒng)籌區(qū)外突發(fā)意外傷害在定點醫(yī)療機構住院治療的，應在入院之日起3個工作日內向參保地旗縣區(qū)醫(yī)保經辦機構辦理意外傷害備案，出院后在旗縣區(qū)醫(yī)保經辦機構辦理報銷時，按要求填寫《備案表》中的基本信息和意外經過。旗縣區(qū)醫(yī)保經辦機構應詢問、查閱備案記錄和病歷記錄，并在收到材料10個工作日內完成核查確認，做出處理結論，屬于支付范圍的費用在規(guī)定時間內按規(guī)定給予報銷。
（四）因我市三級定點醫(yī)療機構醫(yī)療技術、設備條件所限，需轉往區(qū)外異地三級或二級及以上專科定點醫(yī)療機構住院治療的，參保人員在辦理異地就醫(yī)備案的同時辦理意外傷害備案，確定無第三責任方的，醫(yī)保經辦機構可開通異地直接結算。
（五）定點醫(yī)療機構、醫(yī)保經辦機構對傷害程度和疑點較大、金額較高的費用，應加大核查力度，短時間內核查不清的，可適當延長核查時限，原則上不超過一個月做出核查處理結論。對不符合支付范圍的意外傷害費用應書面告知參保人。
（六）意外傷害后續(xù)治療需做二次手術或多次住院后續(xù)治療的，應按照新發(fā)意外傷害重新履行備案程序。
（七）定點醫(yī)療機構和醫(yī)保經辦機構進行意外傷害核查時，須至少安排2名工作人員參加，完成核查筆錄，按規(guī)定存檔。
（八）未履行核查程序的意外傷害醫(yī)療費用，醫(yī)療保險基金不予支付。
四、結算管理
（一）參保人員因意外傷害在定點醫(yī)院門（急）診治療發(fā)生的醫(yī)療費用，憑以下材料到參保地的旗縣區(qū)醫(yī)保經辦機構報銷。
1.門診收費收據原件；
2.病情診斷證明；
3.費用明細清單；
4.醫(yī)療保險經辦機構認為有必要提供的其他證明材料。參保人員所在部門（工作單位、學校、村（居）民委員會）或事故見證人出具的意外傷害發(fā)生時間、地點、原因和經過的情況證明材料。
（二）參保人員在定點醫(yī)療機構發(fā)生的屬于支付范圍的意外傷害住院醫(yī)療費用，實行“一站式、一單制”即時結算，屬于醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付的部分由定點醫(yī)療機構記賬管理，與醫(yī)保經辦機構和大病保險承辦機構按協(xié)議結算。
（三）參保人員因意外傷害在統(tǒng)籌區(qū)外定點醫(yī)療機構住院治療發(fā)生的醫(yī)療費用，憑以下材料到參保地旗縣區(qū)醫(yī)保經辦機構報銷；
1.完整住院病歷復印件；
2.病情診斷證明 ；
3.住院收費收據原件；
4.費用明細清單；
5.參保人員所在工作單位、學校、村（居）民委員會或事故見證人出具的意外傷害發(fā)生時間、地點、原因和經過的情況證明材料；
6.責任不明確的需由公安機關、人民法院等部門出具的責任認定材料；
7.醫(yī)療保險經辦機構認為有必要提供的其他證明材料。
（四）參保人員由于第三人的侵權行為造成傷病的，其醫(yī)療費用應當由第三人按照確定的責任大小依法承擔。超過第三人責任部分的醫(yī)療費用由參保地旗縣區(qū)醫(yī)保經辦機構按照規(guī)定支付。第三人不支付或者無法確定第三人的，參保人可向參保地旗縣區(qū)醫(yī)保經辦機構提出書面申請，旗縣區(qū)醫(yī)保經辦機構按照《社會保險基金先行支付暫行辦法》有關規(guī)定執(zhí)行。
（五）參保人員因下列情形發(fā)生的意外傷害醫(yī)療費用，醫(yī)療保險基金不予支付：
1.因工傷事故、醫(yī)療事故等產生的醫(yī)療費用；
2.按規(guī)定應由第三方承擔賠償責任的意外傷害費用；
3.在境外就醫(yī)的發(fā)生的意外傷害醫(yī)療費用；
4.國家、自治區(qū)規(guī)定的其他不可納入醫(yī)療保險基金支付范圍的醫(yī)療費用。
五、服務管理
（一）定點醫(yī)療機構應制定意外傷害結算事宜的內部管理制度，合理制定備案及結算流程，配備專職人員，負責核查確認工作，加強事中監(jiān)督、事后審核。
（二）定點醫(yī)療機構應嚴格執(zhí)行城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險相關政策，因病施治，積極配合醫(yī)療保險經辦機構做好意外傷害結算工作。
（三）定點醫(yī)療機構應按要求將參保人員就診信息和相關費用及時上傳至醫(yī)療保險信息系統(tǒng)，按月核對記賬費用，單獨統(tǒng)計，報醫(yī)療保險經辦機構。
（四）醫(yī)保經辦機構對定點醫(yī)療機構發(fā)生的意外傷害住院費用與疾病住院費用統(tǒng)一管理和支付，根據協(xié)議規(guī)定采取總額預付、按病種付費等多元復合式支付方式與定點醫(yī)療機構結算。
（五）定點醫(yī)療機構、醫(yī)保經辦機構應暢通舉報投訴渠道，加強社會監(jiān)督，確保醫(yī)保基金的安全使用。
（六）各旗縣區(qū)醫(yī)保經辦機構負責轄區(qū)內定點醫(yī)療機構的日常監(jiān)督檢查，市醫(yī)療保險經辦機構通過抽查、投訴受理、年度考核等方式對定點醫(yī)療機構進行監(jiān)督檢查。
六、相關責任
（一）參保人員隱瞞真相，虛構事實，提供虛假證明材料及偽造外傷醫(yī)療文書等情況的，意外傷害醫(yī)療費用不予支付；造成基金損失的，除追回損失的基金外，按照有關規(guī)定給予相應處罰；構成犯罪的，依法追究刑事責任。
（二）定點醫(yī)療機構、醫(yī)保經辦機構與患者或家屬串通，隱瞞真相，編造虛假材料、偽造外傷醫(yī)療文書等騙取醫(yī)?；鸬?，按照有關規(guī)定依法追究當事人責任。
2022年1月1日前發(fā)生的醫(yī)療費用仍由大病保險承辦機構按政策規(guī)定給予報銷（住院治療的以出院時間為準）。本通知從發(fā)布之日起執(zhí)行，原規(guī)定與本通知不一致的，以本通知為準。
呼和浩特市醫(yī)療保障局
2022年4月28日