廈醫(yī)?！?022〕55號(hào)
市醫(yī)保局直屬分局，市醫(yī)療保障中心，各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)：
??為進(jìn)一步加強(qiáng)我市醫(yī)療保障基金監(jiān)管，規(guī)范養(yǎng)老服務(wù)機(jī)構(gòu)內(nèi)設(shè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)（以下簡(jiǎn)稱養(yǎng)老內(nèi)設(shè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)）醫(yī)保服務(wù)行為，根據(jù)《國(guó)家醫(yī)療保障局關(guān)于做好2022年醫(yī)療保障基金監(jiān)管工作的通知》（醫(yī)保函〔2022〕1號(hào)）《福建省醫(yī)療保障局關(guān)于做好2022年醫(yī)療保障基金監(jiān)管工作的通知》（閩醫(yī)?；楹?022〕11號(hào)）和《廈門市醫(yī)療保障局關(guān)于做好2022年醫(yī)療保障基金監(jiān)管工作的通知》（廈醫(yī)保〔2022〕24號(hào)）的要求，開展全市養(yǎng)老內(nèi)設(shè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)專項(xiàng)檢查工作?，F(xiàn)通知如下：
??一、檢查時(shí)間
??2022年5月-8月：其中5月-6月為自查自糾階段，7月-8月為抽查復(fù)查、現(xiàn)場(chǎng)檢查階段。
??二、檢查方式
??本次專項(xiàng)檢查采取數(shù)據(jù)篩查、視頻監(jiān)測(cè)、自查整改及現(xiàn)場(chǎng)檢查等多種方式。
??三、檢查對(duì)象
??全市養(yǎng)老內(nèi)設(shè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。
??四、數(shù)據(jù)時(shí)間
??2021年5月1日以來醫(yī)保結(jié)算數(shù)據(jù)和醫(yī)療服務(wù)行為。
??五、檢查重點(diǎn)
??比對(duì)醫(yī)保結(jié)算數(shù)據(jù)與入住人員日常生活能力得分，是否存在參保人違反結(jié)算限定要求，虛構(gòu)、篡改人員評(píng)定得分，騙取更高的支付待遇。養(yǎng)老內(nèi)設(shè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的合規(guī)床位費(fèi)及醫(yī)療費(fèi)合并采用按床日標(biāo)準(zhǔn)確定，入住人員入住期間在其他定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生除急診、住院以外的醫(yī)療費(fèi)，納入按床日結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)結(jié)算控制范圍，具體床日結(jié)算控制標(biāo)準(zhǔn)按服務(wù)人群及醫(yī)療機(jī)構(gòu)類型分為如下兩類四擋：
??注：I類人員：生活不能完全自理、70歲以上患慢性病行動(dòng)不便、重度殘疾，且經(jīng)機(jī)構(gòu)評(píng)定日常生活活動(dòng)能力得分不高于60分的參保人員；II類人員：其他符合入住條件的參保人員。
??六、檢查內(nèi)容
??（一）是否符合開展相關(guān)診療的資質(zhì)；
??（二）是否準(zhǔn)確評(píng)定日常生活活動(dòng)能力；
??（三）是否存在掛床住院或虛假住院；
??（四）是否存在診療服務(wù)項(xiàng)目違規(guī)收費(fèi)；
??（五）是否存在藥品違規(guī)使用；
??（六）是否存在不合理使用理療項(xiàng)目；
??（七）是否符合養(yǎng)老內(nèi)設(shè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保結(jié)算范圍；
??（八）其他醫(yī)保違法違規(guī)行為。
??七、工作要求
??請(qǐng)各養(yǎng)老內(nèi)設(shè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)做好配合并提供檢查所需材料及相關(guān)數(shù)據(jù)。
廈門市醫(yī)療保障局
??2022年5月10日