為切實(shí)維護(hù)醫(yī)?；鸢踩皶r(shí)糾正醫(yī)療機(jī)構(gòu)違規(guī)行為，持續(xù)保持打擊欺詐騙保高壓態(tài)勢(shì)，規(guī)范醫(yī)?；鹗褂霉芾恚嵘t(yī)保治理能力和水平，現(xiàn)將2023年十三起典型案例通報(bào)如下：
一、盜用他人醫(yī)療保障憑證購(gòu)藥案
2023年11月，大姚縣醫(yī)保中心接到參保群眾姜某某舉報(bào)，個(gè)人醫(yī)?？ㄙ~戶資金在非本人及授權(quán)親屬使用的情況下，賬戶余額與自己實(shí)際使用金額出入較大。經(jīng)查，彭某某利用藥店工作人員身份，在姜某某不知情的情況下，將姜某某醫(yī)保電子憑證綁定在自己手機(jī)國(guó)家醫(yī)保服務(wù)平臺(tái)APP親情賬戶上，并先后多次在不同藥店購(gòu)藥展碼結(jié)算，非法使用姜某某醫(yī)保個(gè)人賬戶資金2356.00元，大姚縣醫(yī)療保障局根據(jù)國(guó)務(wù)院《行政執(zhí)法機(jī)關(guān)移送涉嫌犯罪案件的規(guī)定》和《國(guó)家醫(yī)保局公安部關(guān)于加強(qiáng)查處騙取醫(yī)?；鸢讣行蹄暯庸ぷ鞯耐ㄖ芬?，將案件移送公安部門。目前，大姚縣公安局已立案?jìng)刹椤?
二、大姚縣中彝醫(yī)醫(yī)院違規(guī)使用醫(yī)保基金案
經(jīng)查，2022年1月至2023年6月期間，大姚縣中彝醫(yī)醫(yī)院存在串換收費(fèi)并上傳醫(yī)保結(jié)算等違規(guī)問題，大姚縣醫(yī)療保障局依據(jù)《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》作出如下處理：1.責(zé)令醫(yī)院退回因串換收費(fèi)等違規(guī)問題導(dǎo)致?lián)p失的醫(yī)保基金56566.82元，并處造成醫(yī)保基金損失金額1倍的罰款；2.約談醫(yī)院相關(guān)負(fù)責(zé)人并限期整改。目前，損失的醫(yī)保基金56566.82元已全部退回，行政罰款56566.82元已全部上繳。
三、大姚平安醫(yī)院違規(guī)使用醫(yī)?；鸢?
經(jīng)查，2022年1月至2023年6月期間，大姚平安醫(yī)院存在重復(fù)收費(fèi)并上傳醫(yī)保結(jié)算等違規(guī)問題，大姚縣醫(yī)療保障局依據(jù)《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》作出如下處理：1.責(zé)令醫(yī)院退回因重復(fù)收費(fèi)等違規(guī)問題導(dǎo)致?lián)p失的醫(yī)?；?7547.56元，并處造成醫(yī)?；饟p失金額1倍的罰款；2.約談醫(yī)院相關(guān)負(fù)責(zé)人并限期整改。目前，損失的醫(yī)?；?7547.56元已全部退回，行政罰款27547.56元已全部上繳。
四、大姚縣人民醫(yī)院違規(guī)使用醫(yī)?；鸢?
經(jīng)查，2022年1月至2023年6月期間，大姚縣人民醫(yī)院存在超標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)并上傳醫(yī)保結(jié)算等違規(guī)問題，大姚縣醫(yī)療保障局依據(jù)《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》作出如下處理：1.責(zé)令醫(yī)院退回因超標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)等違規(guī)問題導(dǎo)致?lián)p失的醫(yī)保基金24397.46元，并處造成醫(yī)?；饟p失金額1倍的罰款；2.約談醫(yī)院相關(guān)負(fù)責(zé)人并限期整改。目前，損失的醫(yī)保基金24397.46元已全部退回，行政罰款24397.46元已全部上繳。
五、大姚縣金碧鎮(zhèn)衛(wèi)生院違規(guī)使用醫(yī)?；鸢?
經(jīng)查，2022年1月至2023年6月期間，大姚縣金碧鎮(zhèn)衛(wèi)生院存在串換收費(fèi)并上傳醫(yī)保結(jié)算違規(guī)問題，大姚縣醫(yī)療保障局依據(jù)《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》作出如下處理：1.責(zé)令醫(yī)院退回因串換收費(fèi)導(dǎo)致?lián)p失的醫(yī)?；?741.35元，并處造成醫(yī)?；饟p失金額1倍的罰款；2.約談醫(yī)院相關(guān)負(fù)責(zé)人并限期整改。目前，損失的醫(yī)?；?741.35元已全部退回，行政罰款1741.35元已全部上繳。
六、大姚縣石羊中心衛(wèi)生院違規(guī)使用醫(yī)?；鸢?
經(jīng)查，2022年1月至2023年6月期間，大姚縣石羊中心衛(wèi)生院存在將非醫(yī)保支付范圍項(xiàng)目納入醫(yī)保結(jié)算并上傳醫(yī)保結(jié)算等違規(guī)問題，大姚縣醫(yī)療保障局依據(jù)《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》作出如下處理：1.責(zé)令醫(yī)院退回將非醫(yī)保支付范圍項(xiàng)目納入醫(yī)保結(jié)算等違規(guī)問題導(dǎo)致?lián)p失的醫(yī)?；?423.74元，并處造成醫(yī)?；饟p失金額1倍的罰款；2.約談醫(yī)院相關(guān)負(fù)責(zé)人并限期整改。目前，損失的醫(yī)?；?423.74元已全部退回，行政罰款1423.74元已全部上繳。
七.大姚縣石羊中心衛(wèi)生院下設(shè)分支機(jī)構(gòu)清河村衛(wèi)生室違規(guī)使用醫(yī)?；鸢?
2023年7月，大姚縣醫(yī)療保障局在專項(xiàng)檢查中發(fā)現(xiàn)大姚縣石羊街鎮(zhèn)清河村衛(wèi)生室存在上傳醫(yī)保結(jié)算信息與實(shí)際治療不符、藥品進(jìn)銷存不符、藥品使用后無(wú)法獲取相關(guān)處方信息、向患者多收取醫(yī)療費(fèi)用等違規(guī)問題。大姚縣醫(yī)療保障局依據(jù)《楚雄州醫(yī)療保障定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)協(xié)議》相關(guān)規(guī)定對(duì)清河村衛(wèi)生室作出如下處理：1.上傳醫(yī)保結(jié)算信息與實(shí)際治療不符、藥品進(jìn)銷存不符問題，由大姚縣醫(yī)保中心追回違規(guī)使用醫(yī)保基金741.15元，并要求其承擔(dān)違約金2120.94元；2.藥品使用后無(wú)法獲取相關(guān)處方信息、向患者多收取醫(yī)療費(fèi)用問題，依據(jù)《處方管理辦法》《醫(yī)療質(zhì)量管理辦法》《云南省村衛(wèi)生室管理制度（試行）》等相關(guān)規(guī)定移送衛(wèi)健部門。目前，違規(guī)使用醫(yī)?；?41.15元及違約金2120.94元已全部追回，衛(wèi)健部門已對(duì)移送問題進(jìn)行了查處。
八.大姚縣龍街中心衛(wèi)生院下設(shè)分支機(jī)構(gòu)鎮(zhèn)鼠街村委會(huì)絞苴衛(wèi)生室違規(guī)使用醫(yī)保基金案
2023年7月，大姚縣醫(yī)療保障局在專項(xiàng)檢查中發(fā)現(xiàn)，龍街鎮(zhèn)鼠街村委會(huì)絞苴衛(wèi)生室存在藥品使用后無(wú)法獲取相關(guān)處方信息、向患者多收取醫(yī)療費(fèi)用等違規(guī)問題。大姚縣醫(yī)療保障局依據(jù)《楚雄州醫(yī)療保障定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)協(xié)議》相關(guān)規(guī)定對(duì)絞苴衛(wèi)生室作出如下處理：1.藥品使用后無(wú)法獲取相關(guān)處方信息，由大姚縣醫(yī)保中心追回要求其承擔(dān)的違約金471.77元；2.藥品使用后無(wú)法獲取相關(guān)處方信息、向患者多收取醫(yī)療費(fèi)用問題，依據(jù)《處方管理辦法》《醫(yī)療質(zhì)量管理辦法》《云南省村衛(wèi)生室管理制度（試行）》等相關(guān)規(guī)定移送衛(wèi)健部門。目前，違約金471.77元已全部追回，衛(wèi)健部門已對(duì)移送問題進(jìn)行了查處。
九、大姚縣三臺(tái)鄉(xiāng)衛(wèi)生院違規(guī)使用醫(yī)?；鸢?
2023年6月，大姚縣醫(yī)療保障局在專項(xiàng)檢查中發(fā)現(xiàn)，大姚縣三臺(tái)鄉(xiāng)衛(wèi)生院存在不實(shí)收費(fèi)問題，大姚縣醫(yī)療保障局依據(jù)《楚雄州醫(yī)療保障定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)協(xié)議》相關(guān)規(guī)定對(duì)三臺(tái)鄉(xiāng)衛(wèi)生院作出如下處理：1.由大姚縣醫(yī)保中心追回違規(guī)使用醫(yī)?；?20.00元；2.約談醫(yī)院相關(guān)負(fù)責(zé)人并限期整改。目前，違規(guī)使用醫(yī)保基金720.00元已全部追回。
十、大姚縣鐵鎖鄉(xiāng)衛(wèi)生院違規(guī)使用醫(yī)保基金案
2023年5月，大姚縣醫(yī)療保障局在專項(xiàng)檢查中發(fā)現(xiàn)，大姚縣鐵鎖鄉(xiāng)衛(wèi)生院存在不實(shí)收費(fèi)問題，大姚縣醫(yī)療保障局依據(jù)《楚雄州醫(yī)療保障定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)協(xié)議》相關(guān)規(guī)定對(duì)鐵鎖鄉(xiāng)衛(wèi)生院作出如下處理：1.由大姚縣醫(yī)保中心追回違規(guī)使用醫(yī)保基金130.00元；2.約談醫(yī)院相關(guān)負(fù)責(zé)人并限期整改。目前，違規(guī)使用醫(yī)?；?30.00元已全部追回。
十一、大姚縣龍街中心衛(wèi)生院違規(guī)使用醫(yī)?；鸢?
2023年6月，大姚縣醫(yī)療保障局在專項(xiàng)檢查中發(fā)現(xiàn)，大姚縣龍街中心衛(wèi)生院存在不實(shí)收費(fèi)問題，大姚縣醫(yī)療保障局依據(jù)《楚雄州醫(yī)療保障定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)協(xié)議》相關(guān)規(guī)定對(duì)龍街中心衛(wèi)生院作出如下處理：1.由大姚縣醫(yī)保中心追回違規(guī)使用醫(yī)保基金252.00元；2.約談醫(yī)院相關(guān)負(fù)責(zé)人并限期整改。目前，違規(guī)使用醫(yī)?；?52.00元已全部追回。
十二、大姚縣石羊中心衛(wèi)生院下設(shè)分支機(jī)構(gòu)黎武村衛(wèi)生室違規(guī)使用醫(yī)?；鸢?。
經(jīng)查，2021年1月至2023年1月期間，大姚縣石羊鎮(zhèn)黎武村衛(wèi)生室存在違反藥品價(jià)格政策進(jìn)行銷售、藥品進(jìn)銷存不符問題。大姚縣醫(yī)療保障局依據(jù)《楚雄州醫(yī)療保障定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)協(xié)議》相關(guān)規(guī)定對(duì)黎武村衛(wèi)生室作出如下處理：1.由大姚縣醫(yī)保中心追回違規(guī)使用醫(yī)保基金614.13元；2.違反藥品價(jià)格政策進(jìn)行銷售問題，依據(jù)《價(jià)格違法行為處罰規(guī)定》《中華人民共和國(guó)價(jià)格法》等相關(guān)規(guī)定移送市場(chǎng)監(jiān)管部門。目前，違規(guī)使用醫(yī)?；?14.13元已全部追回，市場(chǎng)監(jiān)管部門已對(duì)移送問題進(jìn)行了查處。
十三、大姚縣石羊中心衛(wèi)生院下設(shè)分支機(jī)構(gòu)土擺窩村衛(wèi)生室違規(guī)使用醫(yī)?；鸢浮?
經(jīng)查，2021年1月至2023年1月期間，大姚縣石羊鎮(zhèn)土擺窩村衛(wèi)生室存在違反藥品價(jià)格政策進(jìn)行銷售問題。大姚縣醫(yī)療保障局依據(jù)《楚雄州醫(yī)療保障定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)協(xié)議》相關(guān)規(guī)定對(duì)土擺窩村衛(wèi)生室作出如下處理：1.由大姚縣醫(yī)保中心追回違規(guī)使用醫(yī)?；?69.26元；2.違反藥品價(jià)格政策進(jìn)行銷售問題，依據(jù)《價(jià)格違法行為處罰規(guī)定》《中華人民共和國(guó)價(jià)格法》等相關(guān)規(guī)定移送市場(chǎng)監(jiān)管部門。目前，違規(guī)使用醫(yī)?；?69.26元已全部追回，市場(chǎng)監(jiān)管部門已對(duì)移送問題進(jìn)行了查處。
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