為嚴厲打擊欺詐騙保行為,四川省醫(yī)療保障局本期選取了10個違法違規(guī)使用醫(yī)保基金典型案例進行曝光,涉及超標準收費?重復收費?串換收費?DRG點數(shù)付費高套點數(shù)?無處方銷售處方藥品等違法違規(guī)行為?在此,四川省醫(yī)療保障局提醒相關機構及人員:維護醫(yī)?；鸢踩?事關你我,人人有責!發(fā)現(xiàn)違法違規(guī)使用醫(yī)保基金行為,請及時向當?shù)鼗蛏霞夅t(yī)保部門舉報,醫(yī)保部門查實后將按規(guī)定予以獎勵,最高獎勵金額20萬元?
01四川省交通醫(yī)院違法違規(guī)使用醫(yī)保基金案
2022年11月,四川省審計廳對四川省交通醫(yī)院從2020年1月1日至2021年9月30日期間的涉及醫(yī)保支付的醫(yī)療服務行為和醫(yī)療費用的情況開展專項審計,審計組通過大數(shù)據(jù)分析與醫(yī)療專家現(xiàn)場核查發(fā)現(xiàn),該院存在提高收費標準?重復收費等違法違規(guī)問題,涉及違法違規(guī)使用醫(yī)?；?91300元?依據(jù)《成德眉資醫(yī)療保障定點醫(yī)療機構服務協(xié)議》,當?shù)蒯t(yī)保部門處理結果如下:1.責令該院退回違法違規(guī)使用的醫(yī)保基金,按違規(guī)金額的1倍扣減違約金991300元;2.責令該院限期整改?目前,損失的醫(yī)?；?91300元已全部追回,違約金991300元已全部扣減?
02成都市金牛區(qū)七斛血糖中醫(yī)醫(yī)院違法違規(guī)使用醫(yī)?；鸢?
2023年1月,成都市金牛區(qū)醫(yī)療保障局接舉報投訴,對七斛血糖中醫(yī)醫(yī)院的醫(yī)?；鸾Y算情況開展專項檢查?檢查組通過大數(shù)據(jù)分析與醫(yī)療專家現(xiàn)場核查發(fā)現(xiàn),該院存在不符合臨床入院治療指征等違法違規(guī)問題,涉及違法違規(guī)使用醫(yī)?；?08491.25元?依據(jù)《成德眉資醫(yī)療保障定點醫(yī)療機構服務協(xié)議》,當?shù)蒯t(yī)保部門處理結果如下:1.責令該院退回違法違規(guī)使用的醫(yī)?；?08491.25元,要求該院支付違約金1216982.5元;2.對該院進行約談;3.責令該院限期整改;4.暫停支付醫(yī)療費用?目前,損失的醫(yī)保基金608491.25元已全部追回,違約金1216982.5元已全部上繳?
03攀鋼集團總醫(yī)院違法違規(guī)使用醫(yī)?；鸢?
2023年5月,攀枝花市醫(yī)療保障局根據(jù)攀鋼集團總醫(yī)院2022年DRG點數(shù)法付費病案質(zhì)量檢查結果,對該院涉嫌DRG點數(shù)付費高套點數(shù)的違規(guī)情形進行立案調(diào)查?經(jīng)調(diào)查,發(fā)現(xiàn)該院存在高套點數(shù)的違法違規(guī)問題,涉及違法違規(guī)使用醫(yī)?；?7344.51元?依據(jù)《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》《四川省醫(yī)療保障局關于印發(fā)<四川省醫(yī)療保障基金監(jiān)管行政處罰裁量基準>的通知》,當?shù)蒯t(yī)保部門處理結果如下:1.責令該院退回違法違規(guī)使用的醫(yī)保基金17344.51元;2.處違法違規(guī)金額1倍罰款17344.51元?目前,損失的醫(yī)?；?7344.51元已全部追回,行政罰款17344.51元已全部上繳?
04遂寧市民康醫(yī)院違法違規(guī)使用醫(yī)保基金案
2023年2月,遂寧市醫(yī)療保障事務中心對遂寧市民康醫(yī)院2021年1月1日至2023年1月31日期間醫(yī)保基金使用情況開展日常檢查?檢查組通過大數(shù)據(jù)分析與現(xiàn)場核查病歷發(fā)現(xiàn),該院存在過度檢查等問題,涉及違法違規(guī)使用醫(yī)?；?49063元?依據(jù)《遂寧市醫(yī)療保障定點醫(yī)療機構服務協(xié)議》,當?shù)蒯t(yī)保部門處理結果如下:1.責令該院立即停止違規(guī)違約行為,并立即全面整改?2.追回違規(guī)違約使用的醫(yī)?；?49063元并扣處2倍違約金1498126元,共計2247189元?
05樂山市市中區(qū)陳小平診所違法違規(guī)使用醫(yī)保基金案
2023年2月樂山市市中區(qū)醫(yī)療保障服務中心對定點醫(yī)藥機構進行全覆蓋檢查發(fā)現(xiàn),2023年1月1日至1月31日市中區(qū)陳小平診所存在串換醫(yī)保項目?職工門診統(tǒng)籌病人就診無處方箋等問題,涉及違法違規(guī)使用醫(yī)?；?3014.6元?依據(jù)《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》和《樂山市市中區(qū)基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構服務協(xié)議》,當?shù)蒯t(yī)保部門作出如下處理:1.解除市中區(qū)陳小平診所醫(yī)保服務協(xié)議,終止醫(yī)保結算;2.對市中區(qū)陳小平診所進行行政處罰,追回違規(guī)使用醫(yī)?；?3014.6元,并處以2倍罰款26029.2元;3.自解除服務協(xié)議之日起,市中區(qū)陳小平診所三年內(nèi)不得以原機構代碼?原法人代表重新申請成為協(xié)議管理定點醫(yī)療機構?
06綿陽市游仙區(qū)魏城中心衛(wèi)生院東宣分院院違法違規(guī)使用醫(yī)保基金案
2022年7月,綿陽市游仙區(qū)醫(yī)療保險事務中心在醫(yī)?；鸨O(jiān)管專項檢查及基本醫(yī)療保險年度考核中發(fā)現(xiàn),魏城中心衛(wèi)生院東宣分院存在超標準收費?不合理收費?重復收費?費用清單與記錄不吻合?超限定范圍支付等問題,涉及違法違規(guī)使用醫(yī)保基金26861.28元?依據(jù)《綿陽市游仙區(qū)醫(yī)療保障局定點醫(yī)療機構服務協(xié)議》,當?shù)蒯t(yī)保部門處理結果如下:1.追回違規(guī)本金26861.28元,處違約金35397.44元,合計62258.72元;2.解除醫(yī)保服務協(xié)議,取消醫(yī)保定點資格?
07瀘州市龍馬潭區(qū)小市街道社區(qū)衛(wèi)生服務中心違法違規(guī)使用醫(yī)?；鸢?
瀘州市龍馬譚區(qū)醫(yī)療保障局在2022年度考核現(xiàn)場檢查時發(fā)現(xiàn),龍馬潭區(qū)小市街道社區(qū)衛(wèi)生服務中心存在串換項目問題,涉及違法違規(guī)使用醫(yī)?；?43691.3元?依據(jù)《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》和《四川省醫(yī)療保障部門向紀檢監(jiān)察機關移送醫(yī)療保障基金監(jiān)管中發(fā)現(xiàn)問題線索工作規(guī)程》,當?shù)蒯t(yī)保部門處理結果如下:1.責令退回違規(guī)報銷的醫(yī)保基金143691.3元;2.處醫(yī)保損失金額1.5倍的行政罰款,金額215537元;3.暫停內(nèi)科住院部6個月醫(yī)療保障基金使用的醫(yī)藥服務;4.移送瀘州市龍馬潭區(qū)紀檢監(jiān)察機關作進一步處理?
08宜賓市敘州區(qū)趙場街道光榮村一村衛(wèi)生室違法違規(guī)使用醫(yī)?；鸢?
2023年2月,宜賓市敘州區(qū)醫(yī)療保障局接群眾舉報,對趙場街道光榮村一村衛(wèi)生室進行核查,發(fā)現(xiàn)該衛(wèi)生室存在串換藥品?參保居民3人次門診統(tǒng)籌應自付部分未自付等問題,涉及違法違規(guī)使用醫(yī)?；?5628.4元?依據(jù)《宜賓市敘州區(qū)醫(yī)療保障定點村衛(wèi)生站(社區(qū)衛(wèi)生服務站)服務協(xié)議》,當?shù)蒯t(yī)保部門處理結果如下:1.限期整改一個月;2.違規(guī)報銷醫(yī)?；?5628.4元?未自付30%醫(yī)療費用327.12元予以追回;3.收繳違約金3000元;4.暫停醫(yī)保服務資格1個月;5.相關問題移送紀檢監(jiān)察機關?
09廣安正和祥藥業(yè)連鎖有限公司廣安紫金店違法違規(guī)使用醫(yī)?；鸢?
2022年10月,四川省醫(yī)療保障局第三方檢查組對廣安正和祥藥業(yè)連鎖有限公司廣安紫金店醫(yī)?；鸾Y算情況開展專項檢查?檢查組通過大數(shù)據(jù)分析與現(xiàn)場核查發(fā)現(xiàn),該店存在無處方銷售處方藥品?銷售系統(tǒng)與醫(yī)保系統(tǒng)刷卡明細不符等問題,涉及違法違規(guī)使用醫(yī)?；?415.99元?依據(jù)《廣安市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險協(xié)議零售藥店服務協(xié)議》和《廣安市醫(yī)療保障局等六部門關于印發(fā)廣安市醫(yī)療保障基金監(jiān)管信用評價辦法(試行)的通知》,當?shù)蒯t(yī)保部門處理結果如下:1.責令該店退回違法違規(guī)使用的醫(yī)?；?并處違規(guī)金額3倍違約金28247.97元;2.責令該店限期整改;3.對該店予以約談;4.對該店本次違規(guī)使用醫(yī)保基金行為納入2023年度醫(yī)?；鸨O(jiān)管信用評價體系考核?目前,損失的醫(yī)?；?415.99元已全部追回,違約金28247.97元已全部上繳?
10四川小草堂醫(yī)藥連鎖有限公司三十五店違法違規(guī)使用醫(yī)保基金案
內(nèi)江市資中縣醫(yī)療保障局在2022年專項檢查中發(fā)現(xiàn),四川小草堂醫(yī)藥連鎖有限公司三十五店存在留存處方不規(guī)范?偽造醫(yī)療文書等問題,涉及違法違規(guī)使用醫(yī)?；?12744.20元?依據(jù)《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》,當?shù)蒯t(yī)保部門處理結果如下:1.收回違規(guī)費用112744.20元;2.對偽造醫(yī)療文書的違法違規(guī)行為處1倍罰款,共計27169.20元;3.案件線索移交公安機關?