為進(jìn)一步健全互助共濟、責(zé)任共擔(dān)的職工基本醫(yī)療保險制度，更好解決我市職工醫(yī)保參保人員門診保障問題，切實減輕醫(yī)療費用負(fù)擔(dān)，根據(jù)《國務(wù)院辦公廳關(guān)于建立健全職工基本醫(yī)療保險門診共濟保障機制的指導(dǎo)意見》（國辦發(fā)〔2021〕14號）和《河南省人民政府辦公廳關(guān)于建立健全職工基本醫(yī)療保險門診共濟保障機制的實施意見》（豫政辦〔2022〕15號）文件精神。市醫(yī)保局結(jié)合我市實際，起草了《新鄉(xiāng)市職工基本醫(yī)療保險門診共濟保障機制實施細(xì)則》。現(xiàn)面向社會公開征集意見建議。
征集時間：2022年4月28日-2022年5月28日
征集方式：1、將書面意見寄或送至市醫(yī)療保障局待遇科（以單位名義反饋的請加蓋單位公章）；2、將各反饋意見發(fā)至電子郵箱xxsybk@163.com。
聯(lián)系地址：新鄉(xiāng)市新中大道與人民路交叉口人防大廈3樓316房間市醫(yī)療保障局待遇科，郵編：453000
聯(lián)系電話：3695180 ???聯(lián)系人：張 棟
感謝對我市醫(yī)療保障工作的支持!
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???????????????????????????????????2022年4月28日
新鄉(xiāng)市職工基本醫(yī)療保險門診共濟保障機制實施細(xì)則
（征求意見稿）?
第一章? 總? 則
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第一條??為進(jìn)一步健全互助共濟、責(zé)任共擔(dān)的職工基本醫(yī)療保險制度，更好解決我市職工醫(yī)保參保人員門診保障問題，切實減輕醫(yī)療費用負(fù)擔(dān)，根據(jù)《國務(wù)院辦公廳關(guān)于建立健全職工基本醫(yī)療保險門診共濟保障機制的指導(dǎo)意見》（國辦發(fā)〔2021〕14號）和《河南省人民政府辦公廳關(guān)于建立健全職工基本醫(yī)療保險門診共濟保障機制的實施意見》（豫政辦〔2022〕15號），制定本細(xì)則。
第二條??以習(xí)近平新時代中國特色社會主義思想為指導(dǎo)，全面貫徹黨的十九大和十九屆歷次全會精神，既盡力而為、又量力而行，堅持人人盡責(zé)、人人享有，完善制度、引導(dǎo)預(yù)期，鞏固完善門診統(tǒng)籌共濟保障機制，提高醫(yī)?；鹗褂眯?，逐步減輕參保人員醫(yī)療費用負(fù)擔(dān)，實現(xiàn)制度更加公平更可持續(xù)。
第三條??本細(xì)則適用于我市職工基本醫(yī)療保險參保人員。
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第二章? 個人賬戶使用管理
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第四條??改進(jìn)職工醫(yī)保個人賬戶計入辦法
（一）在職職工個人繳納的基本醫(yī)療保險費計入個人賬戶，單位繳納的基本醫(yī)療保險費全部計入統(tǒng)籌基金。
（二）退休人員個人賬戶由統(tǒng)籌基金按月定額劃入，劃入標(biāo)準(zhǔn)為我市2021年基本養(yǎng)老金月平均水平（2963.63元）的2%左右，具體額度為65元/月。
第五條??個人賬戶的使用范圍
（一）主要用于支付參保人員定點醫(yī)藥機構(gòu)發(fā)生的政策范圍內(nèi)自付費用。
（二）可用于支付參保人員本人及其配偶、父母、子女在定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)發(fā)生的由個人負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費用，以及在定點零售藥店購買藥品、醫(yī)療器械、醫(yī)用耗材發(fā)生的由個人負(fù)擔(dān)的費用。
（三）個人賬戶可用于配偶、父母、子女參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險或本人參加職工大額醫(yī)療費用補助等的個人繳費。
第六條??個人賬戶不得用于公共衛(wèi)生費用、體育健身或養(yǎng)生保健消費等不屬于基本醫(yī)療保障范圍的支出。
第七條??參保人員辦理基本醫(yī)保關(guān)系在職轉(zhuǎn)退休，從辦理之日次月起，為其變更統(tǒng)籌基金支付比例和統(tǒng)籌基金支付限額。
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第三章? 門診共濟保障待遇
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第八條??增強門診共濟保障功能。調(diào)整統(tǒng)籌基金和個人賬戶結(jié)構(gòu)后，增加的統(tǒng)籌基金主要用于增強門診共濟保障功能，提高參保人員門診費用統(tǒng)籌保障待遇。
普通門診統(tǒng)籌設(shè)立起付標(biāo)準(zhǔn)和年度最高支付限額。職工醫(yī)保年度內(nèi)，起付標(biāo)準(zhǔn)按次計算，二級醫(yī)療機構(gòu)為30元，三級醫(yī)療機構(gòu)為50元，基層定點醫(yī)療機構(gòu)不設(shè)起付標(biāo)準(zhǔn)。年度最高支付限額為在職職工1500元，退休人員為2000元。普通門診統(tǒng)籌支付限額不含門診慢性病和重特大疾病，不計入職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金年度最高支付限額。統(tǒng)籌基金在一級定點醫(yī)療機構(gòu)（相當(dāng)）在職職工支付比例為60%，二級定點醫(yī)療機構(gòu)在職職工支付比例為55%，三級定點醫(yī)療機構(gòu)在職職工支付比例為50%。退休人員在不同級別醫(yī)療機構(gòu)同步提高10個百分點。參保人員辦理家庭醫(yī)生簽約后，在簽約的基層醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的普通門診醫(yī)療費用，支付比例提高5個百分點。
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第四章? 管理與監(jiān)督
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第九條??按照國家和省的統(tǒng)一部署加快醫(yī)療保障信息化平臺建設(shè)，穩(wěn)步推進(jìn)門診費用異地就醫(yī)直接結(jié)算。
第十條??參保人員在具備直接結(jié)算能力的醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)門診就醫(yī)的，應(yīng)持社會保障卡或醫(yī)保電子憑證直接結(jié)算；非醫(yī)保定點機構(gòu)發(fā)生的門診醫(yī)療費用醫(yī)?；鸩挥柚Ц丁?
第十一條??將定點零售藥店提供的用藥保障服務(wù)納入門診保障范圍，定點零售藥店按照一級定點醫(yī)療機構(gòu)的標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。支持外配處方在定點零售藥店結(jié)算和配藥。
第十二條??建立對個人賬戶全流程動態(tài)管理機制
（一）進(jìn)一步完善個人賬戶管理辦法，嚴(yán)格執(zhí)行基金收、支、余預(yù)算管理，做好收支信息統(tǒng)計。
（二）建立健全基金經(jīng)辦內(nèi)部控制制度，防范化解內(nèi)部監(jiān)管風(fēng)險。加強信息化建設(shè)，加強對個人賬戶基金使用的監(jiān)控稽核。
第十三條??建立醫(yī)?；鸢踩揽貦C制。嚴(yán)格貫徹落實《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》，加強對定點機構(gòu)醫(yī)療行為和醫(yī)療費用的監(jiān)管，實現(xiàn)醫(yī)?；鹑I(lǐng)域、全流程、全方位監(jiān)管。
第十四條?強化部門協(xié)同。醫(yī)保、財政、衛(wèi)生健康、人力資源和社會保障等部門要密切配合、形成合力，確保改革有序推進(jìn)。醫(yī)保部門牽頭做好職工醫(yī)保普通門診統(tǒng)籌有關(guān)工作，并根據(jù)醫(yī)保基金支付能力適時調(diào)整有關(guān)政策。財政、衛(wèi)生健康、人力資源社會保障等部門要根據(jù)工作職責(zé)，做好醫(yī)?；鹗褂霉芾?、規(guī)范定點醫(yī)療機構(gòu)診療行為、及時提供統(tǒng)籌地區(qū)退休人員平均基本養(yǎng)老金數(shù)據(jù)等工作。
第五章? 附? 則
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第十五條??本細(xì)則由市醫(yī)療保障局負(fù)責(zé)解釋，自2022年7月1日起開始執(zhí)行。