近日，淮北市醫(yī)療保障局制定我市醫(yī)?；鸨O(jiān)管長效機制，經(jīng)市政府同意，以政府辦名義出臺《淮北市人民政府辦公室關(guān)于推進醫(yī)療保障基金使用監(jiān)管的實施意見》，為便于公眾知曉、理解政策相關(guān)條款，現(xiàn)解讀如下：
一、出臺背景和制定依據(jù)
為加強醫(yī)?；鸨O(jiān)管工作，嚴(yán)厲打擊欺詐騙保違法犯罪行為，全面提升醫(yī)保治理能力和水平，根據(jù)《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》《國務(wù)院辦公廳關(guān)于推進醫(yī)療保障基金監(jiān)管制度體系改革的指導(dǎo)意見》《安徽省人民政府辦公廳關(guān)于建立健全醫(yī)療保障基金使用監(jiān)管長效機制的若干意見》（皖政辦〔2021〕9號）規(guī)定要求，市醫(yī)療保障局根據(jù)我市實際情況，起草《淮北市關(guān)于建立健全醫(yī)療保障基金使用監(jiān)管長效機制的實施意見》（以下簡稱《實施意見》），經(jīng)內(nèi)部多次討論完善，并廣泛征求我市醫(yī)療保險基金督察聯(lián)合執(zhí)法領(lǐng)導(dǎo)小組成員單位意見，經(jīng)進一步修改完善，10月底形成終稿。
二、制定意義和總體考慮
制定《實施意見》，積極推進醫(yī)?；鸨O(jiān)管制度改革，加快形成以法治為保障，以信用管理為基礎(chǔ)，以多形式檢查、大數(shù)據(jù)監(jiān)管為依托，黨委領(lǐng)導(dǎo)、政府監(jiān)管、社會監(jiān)督、行業(yè)自律、個人守信相結(jié)合的全方位監(jiān)管格局，構(gòu)建全過程、全周期、全鏈條的監(jiān)管機制，切實維護醫(yī)?；鸢踩?，提升醫(yī)保基金使用效率，推進醫(yī)保事業(yè)持續(xù)健康發(fā)展。
三、研判和起草過程
根據(jù)《安徽省人民政府辦公廳關(guān)于建立健全醫(yī)療保障基金使用監(jiān)管長效機制的若干意見》（皖政辦〔2021〕9號）要求，以及9月7日省維護醫(yī)?；鸢踩I(lǐng)導(dǎo)小組專題會議紀(jì)要精神，根據(jù)我市實際，市醫(yī)療保障局起草《淮北市關(guān)于建立健全醫(yī)療保障基金使用監(jiān)管長效機制的實施意見》，并征求市醫(yī)療保險基金督察聯(lián)合執(zhí)法領(lǐng)導(dǎo)小組相關(guān)成員單位意見，統(tǒng)一達成一致意見，并以市政辦名義出臺《淮北市人民政府辦公室關(guān)于建立健全醫(yī)療保障基金使用監(jiān)管長效機制的實施意見》。
四、工作目標(biāo)
加快形成以法治為保障，信用管理為基礎(chǔ)，多形式檢查、大數(shù)據(jù)監(jiān)管為依托，黨委領(lǐng)導(dǎo)、政府監(jiān)管、社會監(jiān)督、行業(yè)自律、個人守信相結(jié)合的全方位、多層次監(jiān)管格局，切實維護醫(yī)?；鸢踩?，提升醫(yī)?；鹗褂眯?，推進醫(yī)保事業(yè)持續(xù)健康發(fā)展。
五、主要內(nèi)容
《實施意見》分別從完善常態(tài)監(jiān)管機制、強化聯(lián)合監(jiān)管機制、強化社會監(jiān)管機制、強化醫(yī)藥機構(gòu)自主監(jiān)管機制和強化大數(shù)據(jù)智能監(jiān)管機制5個方面，提出25條具體舉措，并且明確了責(zé)任部門。
一是通過嚴(yán)格定點協(xié)議管理、加強醫(yī)保醫(yī)師管理、實施全覆蓋檢查、開展市級直查、組織交叉互查、注重清底徹查、強化專項整治、實施駐點監(jiān)督、實行聯(lián)系督導(dǎo)、加強監(jiān)管力量十項措施，強化醫(yī)保部門常態(tài)監(jiān)管。并明確要求建立健全市、縣（區(qū)）兩級醫(yī)?；鸨O(jiān)管機構(gòu)，完善醫(yī)保基金監(jiān)管執(zhí)法體系。
二是通過明確部門監(jiān)管職責(zé)、實施駐點督察、加強信息共享、定期開展部門會商、建立案件移送制度、推行醫(yī)保信用監(jiān)管、探索異地協(xié)同監(jiān)管七項措施，強化相關(guān)部門聯(lián)合監(jiān)管。
三是通過實行舉報獎勵制度、聘請社會監(jiān)督員監(jiān)督、借助第三方力量監(jiān)管、定期曝光典型案例四項措施，強化社會力量協(xié)同監(jiān)管。
四是通過引導(dǎo)醫(yī)藥機構(gòu)加強自我管理、推進醫(yī)藥衛(wèi)生醫(yī)保行業(yè)自律兩項措施，強化定點醫(yī)藥機構(gòu)自主監(jiān)管。
五是通過建立統(tǒng)一的智能監(jiān)控系統(tǒng)和實行大數(shù)據(jù)篩查監(jiān)管兩項措施，強化大數(shù)據(jù)智能監(jiān)管。
六、創(chuàng)新舉措
此次出臺的《實施意見》具有三個顯著特點：一是綜合運用行政監(jiān)管、協(xié)議管理、智能監(jiān)控、網(wǎng)格化監(jiān)管、社會監(jiān)督、信用管理、第三方評估等多種手段加強監(jiān)管；二是強化聯(lián)合監(jiān)管，加強各部門之間信息共享，定期開展部門會商，醫(yī)保、衛(wèi)生健康、公安部門、審計等相關(guān)部門各負(fù)其責(zé)，協(xié)同配合，形成監(jiān)管合力；三是強化醫(yī)藥機構(gòu)自主監(jiān)管，引導(dǎo)醫(yī)藥機構(gòu)加強自我管理，推進醫(yī)藥衛(wèi)生、醫(yī)保行業(yè)自律。
七、保障措施和下步打算
（一）保障措施：一是加強組織領(lǐng)導(dǎo)，適時調(diào)整完善市、縣（區(qū)）兩級由政府主要負(fù)責(zé)人任組長的醫(yī)療保險基金督察聯(lián)合執(zhí)法領(lǐng)導(dǎo)小組，及時研究基金監(jiān)管的重要問題，統(tǒng)籌協(xié)調(diào)重大行動、重大案件查處等工作。二是加強行業(yè)黨建，各級醫(yī)保、衛(wèi)生健康、市場監(jiān)管部門和醫(yī)藥機構(gòu)要切實加強黨組織建設(shè)，切實做到抓黨建促醫(yī)?；鸨O(jiān)管、醫(yī)療服務(wù)規(guī)范和基金合理使用，不斷強化為人民服務(wù)的宗旨意識，共同管好用好醫(yī)?；?。三是強化宣傳培訓(xùn)，分別對醫(yī)保系統(tǒng)、定點醫(yī)藥機構(gòu)、廣大參保群眾開展廣泛深入的宣傳培訓(xùn)，推動形成全社會共同關(guān)心、支持、參與醫(yī)?；鸨O(jiān)管的濃厚氛圍。四是嚴(yán)肅責(zé)任追究，對有線索不核查、有案件不查處甚至包庇隱瞞、內(nèi)外勾結(jié)，造成醫(yī)?；鹬卮髶p失或惡劣社會影響的單位和個人嚴(yán)肅追責(zé)問責(zé)。
（二）下步打算：按照《實施意見》要求，從完善常態(tài)監(jiān)管機制、強化聯(lián)合監(jiān)管機制、強化社會監(jiān)管機制、強化醫(yī)藥機構(gòu)自主監(jiān)管機制和強化大數(shù)據(jù)智能監(jiān)管機制5個方面著手，綜合運用行政監(jiān)管、協(xié)議管理、智能監(jiān)控、網(wǎng)格化監(jiān)管、社會監(jiān)督、信用管理、第三方評估等手段，強化聯(lián)合監(jiān)管，壓實主體責(zé)任，健全監(jiān)督檢查制度，推進綜合治理。