各有關(guān)單位：
???? 根據(jù)《醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療保障定點管理暫行辦法》（國家醫(yī)療保障局令第2號）、《廣西壯族自治區(qū)醫(yī)療保障局關(guān)于印發(fā)廣西醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療保障定點管理暫行辦法的通知》（桂醫(yī)保發(fā)〔2022〕1號）和《南寧市醫(yī)療保障局轉(zhuǎn)發(fā)廣西壯族自治區(qū)醫(yī)療保障局關(guān)于印發(fā)廣西醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療保障定點管理暫行辦法的通知》（南醫(yī)保發(fā)〔2022〕4號）精神，為進一步做好南寧市醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療保障定點（以下簡稱“醫(yī)保定點”）申請和確定工作，現(xiàn)就有關(guān)事項通知如下：
一、申請條件
屬南寧市轄區(qū)內(nèi)的醫(yī)療機構(gòu)，申請醫(yī)保定點的，應(yīng)當(dāng)同時具備以下基本條件：
（一）取得醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證或中醫(yī)診所備案證，以及經(jīng)軍隊主管部門批準(zhǔn)有為民服務(wù)資質(zhì)的軍隊醫(yī)療機構(gòu)等以下類別的醫(yī)療機構(gòu)：
1.綜合醫(yī)院、中醫(yī)醫(yī)院、中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院、民族醫(yī)醫(yī)院、?？漆t(yī)院、康復(fù)醫(yī)院；
2.?？萍膊》乐卧?所、站)、婦幼保健院；
3.社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心(站)、中心衛(wèi)生院、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、街道衛(wèi)生院、門診部、診所、衛(wèi)生所(站)、村衛(wèi)生室(所)；
4.獨立設(shè)置的急救中心；
5.安寧療護中心、血液透析中心、護理院；
6.養(yǎng)老機構(gòu)內(nèi)設(shè)的醫(yī)療機構(gòu)。
互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院可依托其實體醫(yī)療機構(gòu)申請簽訂補充協(xié)議，其提供的醫(yī)療服務(wù)所產(chǎn)生的符合醫(yī)保支付范圍的相關(guān)費用，由醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)與其所依托的實體醫(yī)療機構(gòu)按規(guī)定進行結(jié)算。
（二）正式運營至少3個月；?
（三）至少有1名取得醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書、鄉(xiāng)村醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書或中醫(yī)（專長）醫(yī)師資格證書且第一注冊地在該醫(yī)療機構(gòu)的醫(yī)師；
（四）主要負(fù)責(zé)人負(fù)責(zé)醫(yī)保工作，配備專（兼）職醫(yī)保管理人員；100張床位以上的醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)設(shè)內(nèi)部醫(yī)保管理部門，安排專職工作人員；
（五）具有符合醫(yī)保協(xié)議管理要求的醫(yī)保管理制度、財務(wù)制度、統(tǒng)計信息管理制度、醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度等；
（六）具有符合醫(yī)保協(xié)議管理要求的醫(yī)院信息系統(tǒng)技術(shù)和接口標(biāo)準(zhǔn)，實現(xiàn)與醫(yī)保信息系統(tǒng)有效對接，按要求向醫(yī)保信息系統(tǒng)傳送全部就診人員相關(guān)信息，為參保人員提供直接聯(lián)網(wǎng)結(jié)算。設(shè)立醫(yī)保藥品、診療項目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施、醫(yī)用耗材、疾病病種等基礎(chǔ)數(shù)據(jù)庫，按規(guī)定使用國家統(tǒng)一的醫(yī)保編碼；
（七）按照醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證或中醫(yī)診所備案證或軍隊醫(yī)療機構(gòu)為民服務(wù)許可證照核準(zhǔn)的服務(wù)范圍執(zhí)業(yè)。
二、申請材料及要求
具備上述條件的醫(yī)療機構(gòu)在工作日內(nèi)（除法定節(jié)假日外）均可向所在轄區(qū)的醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)提出醫(yī)保定點申請，提交材料如下：
（一）定點醫(yī)療機構(gòu)申請表；
（二）醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證副本、中醫(yī)診所備案證或軍隊醫(yī)療機構(gòu)為民服務(wù)許可證照復(fù)印件；
（三）營業(yè)執(zhí)照（或事業(yè)單位法人證書、民辦非企業(yè)單位登記證書）復(fù)印件，軍隊醫(yī)療機構(gòu)需提供《中國人民解放軍事業(yè)單位有償服務(wù)許可證》或中國人民解放軍出具的相關(guān)批準(zhǔn)資料等主體資質(zhì)復(fù)印件；
（四）服務(wù)場所房產(chǎn)證（或租賃合同等）復(fù)印件；
（五）與醫(yī)保政策對應(yīng)的內(nèi)部管理制度和財務(wù)制度文本；
（六）與醫(yī)保有關(guān)的醫(yī)療機構(gòu)信息系統(tǒng)相關(guān)材料；
（七）納入定點后使用醫(yī)療保障基金的預(yù)測性分析報告；
（八）醫(yī)療機構(gòu)科室構(gòu)成及人員花名冊。
三、辦理程序
（一）定點申請
醫(yī)療機構(gòu)提出定點申請，醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)即時受理。對申請材料內(nèi)容不全的，醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)自收到材料之日起5個工作日內(nèi)一次性告知醫(yī)療機構(gòu)補充。
（二）評估審議
醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)組織評估小組或委托符合規(guī)定的第三方機構(gòu)，以書面、現(xiàn)場等形式開展評估。評估小組成員由醫(yī)療保障、醫(yī)藥衛(wèi)生、財務(wù)管理、信息技術(shù)等專業(yè)人員構(gòu)成。自受理申請材料之日起，評估時間不超過3個月，醫(yī)療機構(gòu)補充材料時間不計入評估期限。評估內(nèi)容包括：
1.核查醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證或中醫(yī)診所備案證或軍隊醫(yī)療機構(gòu)為民服務(wù)許可證；
2.核查醫(yī)師、護士、藥學(xué)及醫(yī)技等專業(yè)技術(shù)人員執(zhí)業(yè)信息和醫(yī)師第一注冊地信息；
3.核查與服務(wù)功能相適應(yīng)的診斷、治療、手術(shù)、住院、藥品貯存及發(fā)放、檢查檢驗放射等基礎(chǔ)設(shè)施和儀器設(shè)備；
4.核查與醫(yī)保政策對應(yīng)的內(nèi)部管理制度和財務(wù)制度，衛(wèi)生健康部門醫(yī)療機構(gòu)評審的結(jié)果；
5.核查與醫(yī)保有關(guān)的醫(yī)療機構(gòu)信息系統(tǒng)是否具備開展直接聯(lián)網(wǎng)結(jié)算的條件。
評估結(jié)果分為合格和不合格。對于評估不合格的，應(yīng)告知其理由，提出整改建議。自結(jié)果告知送達(dá)之日起，整改3個月后可再次組織評估，評估仍不合格的，1年內(nèi)不得再次申請。
（三）對外公示估合格的，醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)納入擬簽訂醫(yī)保協(xié)議的醫(yī)療機構(gòu)名單，并向社會公示，公示期為7個工作日。
（四）協(xié)商談判和安裝信息系統(tǒng)
經(jīng)公示無異議后，醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)與擬簽訂醫(yī)保協(xié)議的醫(yī)療機構(gòu)協(xié)商談判，達(dá)成一致的，醫(yī)療機構(gòu)按規(guī)定安裝醫(yī)保信息系統(tǒng)，醫(yī)療機構(gòu)安裝醫(yī)保信息系統(tǒng)時間不超過180日。
（五）簽訂醫(yī)保協(xié)議
對醫(yī)保信息系統(tǒng)安裝后運行正常且已簽署誠信服務(wù)承諾書的醫(yī)療機構(gòu)，醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)在3個工作日內(nèi)與其簽訂醫(yī)保協(xié)議。
（六）信息公布
醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)按季度向社會公布簽訂醫(yī)保協(xié)議的定點醫(yī)療機構(gòu)信息，包括名稱、地址等，供參保人員選擇。醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)按季度將簽訂醫(yī)保協(xié)議的醫(yī)療機構(gòu)名單向同級醫(yī)療保障行政部門報送備案。
四、不予受理的情形
醫(yī)療機構(gòu)有下列情形之一的，不予受理醫(yī)保定點申請：
（一）以醫(yī)療美容、輔助生殖、生活照護、種植牙等非基本醫(yī)療服務(wù)為主要執(zhí)業(yè)范圍的；
（二）基本醫(yī)療服務(wù)未執(zhí)行醫(yī)療保障行政部門制定的醫(yī)藥價格政策的；
（三）未依法履行行政處罰責(zé)任的；
（四）以弄虛作假等不正當(dāng)手段申請定點，自發(fā)現(xiàn)之日起未滿3年的；
（五）因違法違規(guī)被解除醫(yī)保協(xié)議未滿3年或已滿3年但未完全履行行政處罰法律責(zé)任的；
（六）因嚴(yán)重違反醫(yī)保協(xié)議約定而被解除協(xié)議未滿1年或已滿1年但未完全履行違約責(zé)任的；
（七）法定代表人、主要負(fù)責(zé)人或?qū)嶋H控制人曾因嚴(yán)重違法違規(guī)導(dǎo)致原定點醫(yī)療機構(gòu)被解除醫(yī)保協(xié)議，未滿5年的；
（八）法定代表人、主要負(fù)責(zé)人或?qū)嶋H控制人被列入失信人名單的；
（九）法律法規(guī)規(guī)定的其他不予受理的情形。
五、申請“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)保服務(wù)
定點醫(yī)療機構(gòu)申請“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)保服務(wù)，應(yīng)具備以下基本條件：
??（一）經(jīng)行業(yè)主管部門批準(zhǔn)設(shè)置互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院（作為實體醫(yī)療機構(gòu)第二名稱的互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院）或批準(zhǔn)開展互聯(lián)網(wǎng)診療活動；
??（二）具備與醫(yī)保信息系統(tǒng)數(shù)據(jù)交換的條件，實現(xiàn)醫(yī)保移動支付，能夠為患者提供電子票據(jù)、電子發(fā)票或及時郵寄紙質(zhì)票據(jù)；
??（三）信息系統(tǒng)應(yīng)能區(qū)分常規(guī)線下醫(yī)療服務(wù)業(yè)務(wù)和“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)療服務(wù)業(yè)務(wù)；
??（四）依托醫(yī)保電子憑證進行實名認(rèn)證，確保就診參保人員真實身份；
??（五）能夠完整保留參保人員診療過程中的電子病歷、電子處方、購藥記錄等信息，實現(xiàn)診療、處方、配藥等全程可追溯。
六、工作要求
（一）市本級社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心(站)、中心衛(wèi)生院、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、街道衛(wèi)生院、門診部、診所、衛(wèi)生所(站)、村衛(wèi)生室(所)醫(yī)保定點的申請和確定工作由所在城區(qū)（開發(fā)區(qū)）醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)組織開展；市本級其他類型醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)保定點的申請和確定工作由市級醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)組織開展；橫州市、各縣及武鳴區(qū)醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)保定點的申請和確定工作由橫州市、各縣及武鳴區(qū)醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)組織開展。各級醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)對轄區(qū)內(nèi)的定點醫(yī)療機構(gòu)進行協(xié)議管理。
（二）各級經(jīng)辦機構(gòu)要嚴(yán)格執(zhí)行本通知要求，不得自行增加申報材料、調(diào)整辦理程序等，應(yīng)認(rèn)真做好醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)保定點申請和確定工作的銜接。
（三）各級經(jīng)辦機構(gòu)要高度重視醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)保定點的申請和確定工作，加強宣傳培訓(xùn)，充分利用多種渠道做好有關(guān)政策的宣傳引導(dǎo)和政策解釋工作。執(zhí)行過程中遇有重大問題，請及時向南寧市醫(yī)療保障事業(yè)管理中心反映。
本通知自發(fā)文之日起執(zhí)行，《南寧市醫(yī)療保障事業(yè)管理中心關(guān)于南寧市醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療保障定點申請和確定有關(guān)事項的通知》（南醫(yī)保中心發(fā)〔2021〕173號）同時停止執(zhí)行。
?
南寧市醫(yī)療保障事業(yè)管理中心
2022年3月25日?
附件1
定點醫(yī)療機構(gòu)申請表
申請單位?
申請時間
填 寫 說 明
一、本表可用鋼筆、水性筆填寫或打印，要求字跡工整清楚，內(nèi)容真實。法定代表人簽名一律用鋼筆、水性筆填寫或加蓋個人印章。
??
????二、“申請內(nèi)容”一欄填寫內(nèi)容為 “×××醫(yī)療機構(gòu)自愿申請成為南寧市醫(yī)
療保障定點醫(yī)療機構(gòu)，嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療保障相關(guān)的政策、法規(guī)，竭誠為參保人員提供
基本醫(yī)療服務(wù)，接受醫(yī)療保障部門的監(jiān)督和管理；承諾申請材料內(nèi)容屬實，如存在
弄虛作假情況，愿承擔(dān)一切后果并自愿放棄本次申請及3年內(nèi)再次申請資格”。
?????? ?????? ?????? ?????? ?????? ?????? ?????? ?????? ?????? ?????? ?????? ?????? ?????? ??????
|
醫(yī)療機構(gòu)名稱
|
|
|
單位地址
|
|
|
法定代表人
（負(fù)責(zé)人）
|
|
身份證號
|
|
|
法定代表人
（負(fù)責(zé)人）電話
|
|
單位對外電話
|
|
|
聯(lián)系人
|
|
聯(lián)系人電話
|
|
|
營業(yè)執(zhí)照
（統(tǒng)一社會信用代碼）
|
|
|
所有制形式
|
|
經(jīng)營性質(zhì)
|
□營利 □非營利
|
|
對公賬戶開戶行名稱
|
|
|
戶 名
|
|
|
賬 號
|
|
|
醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證號
|
|
醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證發(fā)證時間
|
|
|
醫(yī)療機構(gòu)等級
|
|
場所面積
|
m2
|
|
診療科目
|
|
服務(wù)類型
|
□門診 □住院
|
|
科室情況
|
臨床科室： 個
醫(yī)技科室： 個
|
|
床位情況
|
核定床位： 張
開放床位： 張
|
|
人
員
組
成
|
執(zhí)業(yè)醫(yī)師
|
共 人，其中:高級職稱 人，中級職稱 人，初級職稱 人。
|
|
注冊護士
|
共 人，其中:高級職稱 人，中級職稱 人，初級職稱 人。
|
|
醫(yī)技（含藥劑）人員
|
共 人，其中:高級職稱 人，中級職稱 人，初級職稱 人。
|
|
其他人員
|
共 人
|
合 計
|
人
|
|
是否正式運營滿3個月
|
□是 □否
|
|
是否至少有1名取得醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書、鄉(xiāng)村醫(yī)生執(zhí)業(yè)證書或中醫(yī)（專長）醫(yī)師資格證書且第一注冊地在該醫(yī)療機構(gòu)的醫(yī)師
|
□是 □否
|
|
是否由主要負(fù)責(zé)人負(fù)責(zé)醫(yī)保工作，配備專（兼）職醫(yī)保管理人員；100張床位以上的醫(yī)療機構(gòu)設(shè)內(nèi)部醫(yī)保管理部門，安排專職工作人員
|
□是 □否
|
|
是否具有符合醫(yī)保協(xié)議管理要求的醫(yī)保管理制度、財務(wù)制度、統(tǒng)計信息管理制度、醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度等
|
□是 □否
|
|
是否具有符合醫(yī)保協(xié)議管理要求的醫(yī)院信息系統(tǒng)技術(shù)和接口標(biāo)準(zhǔn)，實現(xiàn)與醫(yī)保信息系統(tǒng)有效對接
|
□是 □否
|
|
醫(yī)院信息系統(tǒng)是否具備藥品、醫(yī)用耗材等管理功能并能真實記錄“進、銷、存”等情況
|
□是 □否
|
|
是否按照醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證或中醫(yī)診所備案證或軍隊醫(yī)療機構(gòu)為民服務(wù)許可證照核準(zhǔn)的服務(wù)范圍執(zhí)業(yè)
|
□是 □否
|
|
是否以醫(yī)療美容、輔助生殖、生活照護、種植牙等非基本醫(yī)療服務(wù)為主要執(zhí)業(yè)范圍
|
□是 □否
|
|
基本醫(yī)療服務(wù)是否執(zhí)行醫(yī)療保障行政部門制定的醫(yī)藥價格政策
|
□是 □否
|
|
是否存在以下情形：未依法履行行政處罰責(zé)任的；以弄虛作假等不正當(dāng)手段申請定點，自發(fā)現(xiàn)之日起未滿3年；因違法違規(guī)被解除醫(yī)保協(xié)議未滿3年或已滿3年但未完全履行行政處罰法律責(zé)任；因嚴(yán)重違反醫(yī)保協(xié)議約定而被解除醫(yī)保協(xié)議未滿1年或已滿1年但未完全履行違約責(zé)任
|
□是 □否
|
|
法定代表人、主要負(fù)責(zé)人或?qū)嶋H控制人是否曾因嚴(yán)重違法違規(guī)導(dǎo)致原定點醫(yī)療機構(gòu)被解除醫(yī)保協(xié)議，未滿5年
|
□是 □否
|
|
法定代表人、主要負(fù)責(zé)人或?qū)嶋H控制人是否被列入失信人名單
|
□是 □否
|
|
申請醫(yī)保定點前3個月診療服務(wù)量情況（ 年 月至 年 月）
|
總收入
（萬元）
|
總支出
（萬元）
|
|
|
|
|
申請內(nèi)容
|
（申請單位印章）
法定代表人簽字 年 月 日
|
??
??
附件2
??
定點醫(yī)療機構(gòu)“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)保服務(wù)申請表
???? ?????? ?????? ?????? ?????? ?????? ?????? ?????? ?????? ?????? ?????? ?????? ?????? ?????? ?????? ?????? ??????
|
醫(yī)療機構(gòu)名稱
|
|
|
醫(yī)保機構(gòu)編碼
|
|
|
單位地址
|
|
|
醫(yī)療機構(gòu)等級
|
|
|
醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證號
|
|
醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證發(fā)證時間
|
|
|
聯(lián)系人姓名
|
|
聯(lián)系電話
|
|
|
是否經(jīng)行業(yè)主管部門批準(zhǔn)設(shè)置互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院（作為實體醫(yī)療機構(gòu)第二名稱的互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院）或批準(zhǔn)開展互聯(lián)網(wǎng)診療活動。
|
□是 □否
|
|
是否具備與醫(yī)保信息系統(tǒng)數(shù)據(jù)交換的條件，實現(xiàn)醫(yī)保移動支付。
|
□是 □否
|
|
是否能夠為患者提供電子票據(jù)、電子發(fā)票或及時郵寄紙質(zhì)票據(jù)。
|
□是 □否
|
|
信息系統(tǒng)是否能區(qū)分常規(guī)線下醫(yī)療服務(wù)業(yè)務(wù)和“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)療服務(wù)業(yè)務(wù)。
|
□是 □否
|
|
是否能依托醫(yī)保電子憑證進行實名認(rèn)證，確保就診參保人員真實身份。
|
□是 □否
|
|
是否能夠完整保留參保人員診療過程中的電子病歷、電子處方、購藥記錄等信息，實現(xiàn)診療、處方、配藥等全程可追溯。
|
□是 □否
|
|
本醫(yī)療機構(gòu)申請為南寧市醫(yī)療保障“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)保服務(wù)定點服務(wù)機構(gòu)，承諾申請材料內(nèi)容屬實，如存在弄虛作假情況，愿承擔(dān)一切后果并自愿放棄本次申請。
（申請單位印章）
法定代表人簽字 年 月 日
|
??
??
附件3
??
醫(yī)療機構(gòu)科室構(gòu)成及人員花名冊
??
醫(yī)療機構(gòu)名稱（蓋章）：
???? ?????? ?????? ?????? ?????? ?????? ?????? ?????? ?????? ?????? ?????? ?????? ?????? ?????? ?????? ?????? ?????? ?????? ?????? ?????? ?????? ?????? ?????? ?????? ??????
|
序號
|
姓名
|
性別
|
身份證號
|
職稱/職務(wù)
|
科室
|
資格證書編號
|
執(zhí)業(yè)證書編號
|
執(zhí)業(yè)類別
|
執(zhí)業(yè)范圍
|
注冊在本機構(gòu)執(zhí)業(yè)時間
|
|
1
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
2
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
3
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
4
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
5
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
6
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
7
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
8
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
9
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
……
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|