一、玉林市玉東新區(qū)人民醫(yī)院提供虛假票據(jù)欺詐騙保案
2021年10月，自治區(qū)醫(yī)保局飛行檢查組對玉林市玉東新區(qū)人民醫(yī)院的醫(yī)療保障基金使用情況進行了現(xiàn)場檢查，并將相關(guān)檢查發(fā)現(xiàn)問題移交當(dāng)?shù)蒯t(yī)保部門進一步核實處理。在問題核實過程中，玉林市醫(yī)保局發(fā)現(xiàn)玉東新區(qū)人民醫(yī)院提供的證明材料存在疑點問題，后經(jīng)證實醫(yī)院在該過程中提供了假發(fā)票、無手寫簽名的入庫單等虛假證明材料，并存在未經(jīng)庫房驗收直接將耗材補錄入庫，形成虛假耗材入庫記錄的違規(guī)行為。玉林市醫(yī)保局依據(jù)《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》等相關(guān)規(guī)定，對玉東新區(qū)人民醫(yī)院作出如下處理：1.責(zé)令當(dāng)事人改正違法違規(guī)行為，規(guī)范醫(yī)用耗材進銷存管理，嚴格履行醫(yī)保定點服務(wù)協(xié)議；2.約談當(dāng)事人及有關(guān)負責(zé)人；3.由玉林市醫(yī)保中心按規(guī)定追回該院違規(guī)使用的醫(yī)保基金53.41萬元；4.處罰金60萬元上交國庫；5.將相關(guān)案件線索移交紀檢監(jiān)察機關(guān)處理。
二、賀州市富川瑤族自治縣婦幼保健院違規(guī)使用醫(yī)?；鸢?
2022年8月，賀州市富川瑤族自治縣醫(yī)保局根據(jù)實名舉報線索調(diào)查，發(fā)現(xiàn)富川瑤族自治縣婦幼保健院存在多收床位費、護理費、診查費、治療費等違規(guī)使用醫(yī)?；鹦袨?，涉及醫(yī)保基金88.14萬元。富川瑤族自治縣醫(yī)療保障管理服務(wù)中心依據(jù)《賀州市基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)服務(wù)協(xié)議》等相關(guān)規(guī)定，對富川瑤族自治縣婦幼保健院作出如下處理：1.追回違規(guī)使用的醫(yī)?；?8.14萬元；2.約談醫(yī)院主要領(lǐng)導(dǎo)及分管領(lǐng)導(dǎo)；3.責(zé)令醫(yī)院對照問題清單認真整改，并將整改情況及處理結(jié)果等材料報送縣醫(yī)保局。目前，該院違規(guī)使用的醫(yī)?；鹨讶孔坊?。
三、柳州市三江侗族自治縣獨峒鎮(zhèn)玉馬村衛(wèi)生室違規(guī)結(jié)算醫(yī)保基金案
2022年1月，柳州市三江侗族自治縣醫(yī)保局對獨峒鎮(zhèn)玉馬村衛(wèi)生室涉嫌違規(guī)使用醫(yī)保基金等問題進行立案調(diào)查后查實，該村衛(wèi)生室存在無醫(yī)保醫(yī)師資格人員套用村醫(yī)賬號使用醫(yī)?；?、重復(fù)報銷、分解處方等違規(guī)問題，共涉及違規(guī)使用醫(yī)?；?2.52萬元。三江侗族自治縣醫(yī)保局依據(jù)《中華人民共和國社會保險法》《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》《2020年度柳州市基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)服務(wù)協(xié)議》等相關(guān)規(guī)定，對玉馬村衛(wèi)生室作出如下處理：1.追回該村衛(wèi)生室違規(guī)結(jié)算的醫(yī)保基金32.52萬元；2.約談獨峒鎮(zhèn)中心醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)班子，責(zé)令醫(yī)院加強醫(yī)保管理，對存在的問題限期整改；3.暫停村醫(yī)范某、吳某海的醫(yī)保醫(yī)師服務(wù)資格6個月；4.將該案移交縣紀委監(jiān)察委、衛(wèi)生健康等部門進行處理。目前，涉及違規(guī)結(jié)算的醫(yī)?；?2.52萬元已追回。
四、欽州市欽南區(qū)參保人陳某梅欺詐騙保案
2022年6月，欽州市欽南區(qū)醫(yī)保局根據(jù)群眾反映線索核查發(fā)現(xiàn)，參保人陳某梅于2021年至2022年5月期間多次將本人社保卡出借給其朋友使用，涉案金額較大，并從中收取好處費。陳某梅將本人的醫(yī)療保障憑證交由他人冒名使用，并獲得非法利益，違反了《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》第四十一條第一款“將本人的醫(yī)療保障憑證交由他人冒名使用，造成醫(yī)療保障基金損失”，并涉嫌觸犯《中華人民共和國刑法》第二百六十六條詐騙罪，詐騙公私財物，數(shù)額較大的規(guī)定。欽南區(qū)醫(yī)保局依據(jù)《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》等相關(guān)規(guī)定，于2022年8月將該案件移交當(dāng)?shù)毓膊块T。目前該案件仍在進一步核實處理中。
五、貴港達明醫(yī)院違規(guī)結(jié)算醫(yī)?；鸢?
2022年3月，貴港市港北區(qū)醫(yī)保局在現(xiàn)場監(jiān)督檢查中發(fā)現(xiàn)，貴港達明醫(yī)院存在多收費、串換收費、套高收費、超醫(yī)保支付限定范圍用藥等違規(guī)行為，造成醫(yī)療保障基金損失，涉及醫(yī)保統(tǒng)籌基金10.97萬元。貴港市港北區(qū)醫(yī)保局依據(jù)《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》第三十八條等相關(guān)規(guī)定，對貴港達明醫(yī)院作出行政處罰：1.責(zé)令該院退回造成損失的醫(yī)?；?0.97萬元；2.處造成基金損失金額的1.2倍罰款，即罰款13.17萬元。目前，涉及違規(guī)結(jié)算的醫(yī)?；?0.97萬元已追回，行政罰款13.17萬元已全部繳納。
六、河池市鳳山縣長洲鄉(xiāng)郎里村衛(wèi)生室欺詐騙保案
2022年6月，河池市鳳山縣醫(yī)保局根據(jù)群眾舉報線索查實，長洲鄉(xiāng)郎里村衛(wèi)生室村醫(yī)龍某瑞自2021年4月起，通過使用當(dāng)?shù)卮迕裥畔卧焯摷倬驮\記錄的方式套取醫(yī)?；穑婕斑`規(guī)使用醫(yī)?；?7375元。鳳山縣醫(yī)保局依據(jù)《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》等相關(guān)規(guī)定，對龍某瑞作出如下處理：1.責(zé)令龍某瑞退回違規(guī)使用的醫(yī)?；?7375元；2.將相關(guān)案情移交鳳山縣紀委進一步處理；3.舉一反三，對轄區(qū)內(nèi)其它衛(wèi)生室進行數(shù)據(jù)篩查，發(fā)現(xiàn)問題及時處理。目前，涉及違規(guī)使用的醫(yī)保基金27375元已退回醫(yī)?；饚?；鳳山縣紀委對龍某瑞作出留黨一年查看的處理。