????? 為貫徹落實(shí)《中共中央國(guó)務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的意見(jiàn)》（中發(fā)[2020]5號(hào)）《關(guān)于全省深化醫(yī)療保障制度改革的若干措施》（鄂發(fā)[2020]20號(hào)）精神，引導(dǎo)推動(dòng)惠民型商業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)健康發(fā)展，我局牽頭起草了《關(guān)于促進(jìn)商業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)發(fā)展完善多層次醫(yī)療保障體系建設(shè)的指導(dǎo)意見(jiàn)（征求意見(jiàn)稿）》?，F(xiàn)向社會(huì)公開(kāi)征求意見(jiàn)，公眾可以通過(guò)以下途徑和方式提出反饋意見(jiàn)。
??QQ郵箱：2091255928@qq.com
??通訊地址：武漢市武昌區(qū)東湖西路特1號(hào)湖北省醫(yī)療保障局806房間
??郵編：430073
??來(lái)函請(qǐng)?jiān)陔娮余]件標(biāo)題或信封上注明“商業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)反饋意見(jiàn)”字樣。意見(jiàn)反饋截止日期為2022年6月8日。
??附件1.關(guān)于促進(jìn)商業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)發(fā)展完善多層次醫(yī)療保障體系建設(shè)的指導(dǎo)意見(jiàn)（征求意見(jiàn)稿）
??2.《關(guān)于促進(jìn)商業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)發(fā)展完善多層次醫(yī)療保障體系建設(shè)的指導(dǎo)意見(jiàn)（征求意見(jiàn)稿）》起草情況說(shuō)明
????
?湖北省醫(yī)療保障局
??2022年5月9日
??附件1
??關(guān)于促進(jìn)商業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)發(fā)展完善多層次醫(yī)療保障體系建設(shè)的指導(dǎo)意見(jiàn)
??（征求意見(jiàn)稿）
??為促進(jìn)各類(lèi)醫(yī)療保障制度互補(bǔ)銜接，進(jìn)一步提升參保人員醫(yī)療保障水平，滿(mǎn)足人民群眾重特大疾病和多元醫(yī)療保障需求，按照黨中央、國(guó)務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革、發(fā)揮商業(yè)健康保險(xiǎn)補(bǔ)充作用的相關(guān)精神，結(jié)合湖北實(shí)際，現(xiàn)就促進(jìn)商業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)發(fā)展，完善多層次醫(yī)療保障體系，提出以下意見(jiàn)：
??一、總體思路
??貫徹落實(shí)《中共中央國(guó)務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的意見(jiàn)》（中發(fā)[2020]5號(hào)）、國(guó)務(wù)院常務(wù)會(huì)議和《關(guān)于全省深化醫(yī)療保障制度改革的若干措施》（鄂發(fā)[2020]20號(hào)）精神，引導(dǎo)推動(dòng)商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)豐富健康保險(xiǎn)產(chǎn)品供給，拓展保險(xiǎn)責(zé)任，提高保障水平，充分發(fā)揮商業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)在分散大病風(fēng)險(xiǎn)、保障民生等方面的重要作用，與基本醫(yī)療保險(xiǎn)“?；尽毙纬捎行с暯?，成為我省多層次醫(yī)療保障體系的重要組成部分。
??二、基本原則
??以市（州）為單位，開(kāi)展“政府指導(dǎo)、專(zhuān)屬定制、自愿參加、商業(yè)運(yùn)作”的惠民型商業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)工作，應(yīng)遵循以下原則：
??（一）以人為本，全面覆蓋。
??全省基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員均可納入?yún)⒈７秶?。不設(shè)置年齡、健康狀況、職業(yè)類(lèi)別等前置條件，保費(fèi)與個(gè)人疾病風(fēng)險(xiǎn)脫鉤，體現(xiàn)商業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)梯次減負(fù)功能，滿(mǎn)足人民群眾多層次健康保障需求。
??（二）有效銜接，利民惠企。
??以較低籌資標(biāo)準(zhǔn)起步，待遇保障水平與基本醫(yī)療保險(xiǎn)有效銜接。鼓勵(lì)將醫(yī)保目錄外的合理醫(yī)療費(fèi)用納入保障范圍。重點(diǎn)保障在基本醫(yī)療保險(xiǎn)、大病保險(xiǎn)等保障政策報(bào)銷(xiāo)后的個(gè)人自負(fù)費(fèi)用（含自費(fèi)費(fèi)用），并適當(dāng)對(duì)重特大疾病保障水平予以?xún)A斜，著力解決群眾高額醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)，防止因病致貧返貧。強(qiáng)化保障責(zé)任與湖北區(qū)域疾病譜變化聯(lián)動(dòng)，適時(shí)豐富、調(diào)整保障內(nèi)容。在項(xiàng)目良性運(yùn)作前提下，逐步拓寬保障項(xiàng)目，增加特藥品種，促進(jìn)醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)發(fā)展。
??（三）商業(yè)運(yùn)作，穩(wěn)健運(yùn)行。
??堅(jiān)持政府指導(dǎo)支持，群眾自愿參保，商業(yè)保險(xiǎn)公司獨(dú)立運(yùn)營(yíng)、自負(fù)盈虧。商業(yè)保險(xiǎn)公司可自主聯(lián)合形成共保體，共同參與承辦服務(wù)。以市場(chǎng)機(jī)制、保本微利為導(dǎo)向，科學(xué)定價(jià)，及時(shí)賠付。建立費(fèi)用管控機(jī)制，確保商業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)長(zhǎng)期穩(wěn)定運(yùn)行。
??三、工作措施
? ? （一）選定保障方案和承辦機(jī)構(gòu)。
? ? ? 一是做好保障方案設(shè)計(jì)。保險(xiǎn)公司應(yīng)在政府指導(dǎo)下，科學(xué)、合理、合規(guī)設(shè)計(jì)適配參保群眾消費(fèi)能力和健康保障需求的保障方案，籌集的保費(fèi)除用于必要的運(yùn)營(yíng)成本外，主要用于參保人員的待遇保障。醫(yī)療保障部門(mén)應(yīng)提供產(chǎn)品設(shè)計(jì)和保險(xiǎn)精算必要的數(shù)據(jù)支持。二是科學(xué)選定承辦保險(xiǎn)公司。各市（州）醫(yī)療保障部門(mén)會(huì)同銀保監(jiān)部門(mén)，鼓勵(lì)多地聯(lián)盟，應(yīng)優(yōu)先選擇信譽(yù)良好、服務(wù)體系健全、創(chuàng)新能力較強(qiáng)的保險(xiǎn)公司或共保體作為承辦主體。保險(xiǎn)公司參與承辦必須經(jīng)過(guò)總公司同意，在承保前將總公司授權(quán)書(shū)、法律意見(jiàn)書(shū)和精算意見(jiàn)書(shū)一并向當(dāng)?shù)劂y保監(jiān)部門(mén)、醫(yī)保部門(mén)報(bào)備。
? ? ? （二）明確保障待遇和服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)。
??商業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)保障方案應(yīng)結(jié)合基本醫(yī)療保險(xiǎn)水平和參保人員醫(yī)療費(fèi)用情況，合理確定起付標(biāo)準(zhǔn)（免賠額）、保障范圍、報(bào)銷(xiāo)比例等，享受待遇人群要體現(xiàn)商業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的惠民性。承辦保險(xiǎn)公司要建立與基本醫(yī)保運(yùn)行機(jī)制相適應(yīng)的服務(wù)管理模式，配備工作人員和工作設(shè)備，對(duì)接信息系統(tǒng)，實(shí)現(xiàn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)、大病保險(xiǎn)和商業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)賠付“一站式”結(jié)算，提升參保群眾獲得感和滿(mǎn)意度。
? ? ?（三）積極引導(dǎo)群眾參保。
??各市（州）要積極發(fā)揮職能優(yōu)勢(shì)，協(xié)助承辦保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)宣傳推廣，努力提高參保率和覆蓋面。積極探索城鎮(zhèn)職工使用個(gè)人賬戶(hù)余額，為本人及其近親屬（父母、夫妻、子女）購(gòu)買(mǎi)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)。鼓勵(lì)有條件的用人單位為員工投保商業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)。鼓勵(lì)各地根據(jù)實(shí)際，資助特困人員、最低生活保障對(duì)象等醫(yī)療救助對(duì)象購(gòu)買(mǎi)商業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)。要建立靈活、便利的線(xiàn)上線(xiàn)下繳費(fèi)方式，在開(kāi)放線(xiàn)下辦理渠道的同時(shí)，充分運(yùn)用互聯(lián)網(wǎng)、大數(shù)據(jù)等科技手段，通過(guò)手機(jī)APP或微信公眾號(hào)等方式實(shí)現(xiàn)“一鍵參?！?，線(xiàn)上運(yùn)營(yíng)；各渠道要具備授權(quán)辦理、親友代辦等功能，為老年人等群體提供便捷服務(wù)。
? ? ?（四）建立可持續(xù)發(fā)展機(jī)制。
??惠民型商業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)堅(jiān)持市場(chǎng)化運(yùn)作，由保險(xiǎn)公司自負(fù)盈虧?？山Y(jié)合年度運(yùn)行情況對(duì)保險(xiǎn)費(fèi)率、保險(xiǎn)責(zé)任進(jìn)行動(dòng)態(tài)調(diào)整。共保體之間要明確分工，建立協(xié)同配合機(jī)制、保費(fèi)分配機(jī)制、投訴管理機(jī)制和賠付合議機(jī)制，確保共保體內(nèi)服務(wù)能力、服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)、服務(wù)時(shí)效的統(tǒng)一和提升。醫(yī)療保障部門(mén)和保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)應(yīng)建立合作機(jī)制，共同加強(qiáng)對(duì)相關(guān)醫(yī)療服務(wù)和醫(yī)療費(fèi)用的管控，防控不合理醫(yī)療行為和費(fèi)用。
??四、工作要求
? ? ?（一）提高認(rèn)識(shí)，加快推進(jìn)。
??各市（州）要充分認(rèn)識(shí)開(kāi)展商業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)對(duì)建立完善多層次醫(yī)療保障體系的重要意義，切實(shí)提高站位，采取有效措施，壓實(shí)工作責(zé)任，積極推進(jìn)本地商業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)工作。
? ? （二）社商配合，明晰責(zé)任。
??各市（州）醫(yī)療保障部門(mén)要引導(dǎo)承辦保險(xiǎn)公司做好政策設(shè)計(jì)和方案選定，為承辦保險(xiǎn)公司運(yùn)營(yíng)提供必要支持，推動(dòng)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、醫(yī)療機(jī)構(gòu)與承辦保險(xiǎn)公司信息系統(tǒng)對(duì)接，提高醫(yī)療數(shù)據(jù)信息共享水平。承辦保險(xiǎn)公司應(yīng)自主開(kāi)展承保理賠服務(wù)，完善與基本醫(yī)保和定點(diǎn)機(jī)構(gòu)的“一站式”對(duì)接，不得利用社會(huì)保險(xiǎn)資源平臺(tái)從事與本指導(dǎo)意見(jiàn)無(wú)關(guān)的其它商業(yè)保險(xiǎn)推廣。醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與承辦保險(xiǎn)公司應(yīng)加強(qiáng)業(yè)務(wù)協(xié)作，定期開(kāi)展大額病例審核、集中賠付等工作。
? ? ?（三）強(qiáng)化監(jiān)管，規(guī)范發(fā)展。
??各級(jí)醫(yī)療保障部門(mén)和銀保監(jiān)部門(mén)要建立工作協(xié)作機(jī)制，定期分析研究并解決商業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)發(fā)展中的問(wèn)題；共同研究制訂考核辦法，對(duì)承辦保險(xiǎn)公司進(jìn)行年度考核，并將考核結(jié)果與協(xié)議簽訂等掛鉤。銀保監(jiān)部門(mén)要切實(shí)加強(qiáng)對(duì)承辦保險(xiǎn)公司的監(jiān)管和運(yùn)營(yíng)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警，嚴(yán)厲打擊無(wú)依據(jù)報(bào)價(jià)、服務(wù)不達(dá)標(biāo)等不正當(dāng)行為；建立健全長(zhǎng)效監(jiān)管機(jī)制，切實(shí)保護(hù)參保人信息安全，確保商業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)范發(fā)展。
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?附件2
??《關(guān)于促進(jìn)商業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)發(fā)展完善多層次醫(yī)療保障體系建設(shè)的指導(dǎo)意見(jiàn)（征求意見(jiàn)稿）》起草情況說(shuō)明
??一、起草背景
??黨中央、國(guó)務(wù)院高度重視人民健康，建立了覆蓋全民的基本醫(yī)療保障制度。黨的十八大以來(lái)，全民醫(yī)療保障制度改革持續(xù)推進(jìn)，在破解看病難、看病貴問(wèn)題上取得了突破性進(jìn)展。為深入貫徹黨的十九大關(guān)于全面建立中國(guó)特色醫(yī)療保障制度的決策部署，著力解決醫(yī)療保障發(fā)展不平衡不充分的問(wèn)題，2020年2月25日，中共中央國(guó)務(wù)院印發(fā)了《關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的意見(jiàn)》（中發(fā)〔2020〕5號(hào)）文件，要求到2030年，全面建成以基本醫(yī)療保險(xiǎn)為主體，醫(yī)療救助為托底，補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)、商業(yè)健康保險(xiǎn)、慈善捐贈(zèng)、醫(yī)療互助共同發(fā)展的醫(yī)療保障制度體系。
??2020年12月4日，省委、省人民政府印發(fā)了《關(guān)于全省深化醫(yī)療保障制度改革的若干措施》（鄂發(fā)〔2020〕20號(hào)），深入貫徹黨中央、國(guó)務(wù)院決策部署，要求促進(jìn)多層次醫(yī)療保障體系和加快商業(yè)健康保險(xiǎn)發(fā)展。
??為鼓勵(lì)推進(jìn)我省商業(yè)補(bǔ)充保險(xiǎn)發(fā)展，完善多層次醫(yī)療保障體系，滿(mǎn)足人民群眾多元保障需求，進(jìn)一步提升參保人員醫(yī)療保障水平?，經(jīng)反復(fù)修改完善，形成了《關(guān)于促進(jìn)商業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)發(fā)展 完善多層次醫(yī)療保障體系建設(shè)的指導(dǎo)意見(jiàn)（征求意見(jiàn)稿）》（以下簡(jiǎn)稱(chēng)《指導(dǎo)意見(jiàn)（征求意見(jiàn)稿）》）。
??二、起草依據(jù)
??主要依據(jù)有：
??（一）中共中央國(guó)務(wù)院《關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的意見(jiàn)》，要求加快發(fā)展商業(yè)健康保險(xiǎn)，豐富健康保險(xiǎn)產(chǎn)品供給，用足用好商業(yè)健康保險(xiǎn)個(gè)人所得稅政策，研究擴(kuò)大保險(xiǎn)產(chǎn)品范圍。加強(qiáng)市場(chǎng)行為監(jiān)管，突出健康保險(xiǎn)產(chǎn)品設(shè)計(jì)、銷(xiāo)售、賠付等關(guān)鍵環(huán)節(jié)監(jiān)管，提高健康保障服務(wù)能力。探索罕見(jiàn)病用藥保障機(jī)制。
??（二）中共湖北省委湖北省人民政府《關(guān)于全省深化醫(yī)療保障制度改革的若干措施》，也有同上要求。
??三、起草過(guò)程
??認(rèn)真學(xué)習(xí)國(guó)家和省相關(guān)文件精神，深入調(diào)研、分析近年群眾信訪(fǎng)訴求案例，全面學(xué)習(xí)借鑒浙江、江蘇等省經(jīng)驗(yàn)，多次征求各市州醫(yī)保局、湖北銀保監(jiān)局及省醫(yī)保局內(nèi)相關(guān)處室意見(jiàn)，聽(tīng)取保險(xiǎn)公司匯報(bào)和專(zhuān)家意見(jiàn)，省局黨組會(huì)先后2次專(zhuān)題研究，起草并最終形成了《指導(dǎo)意見(jiàn)（征求意見(jiàn)稿）》。
??四、主要內(nèi)容及特點(diǎn)
??明確了三個(gè)原則
? ? ?（一）以人為本，全面覆蓋。全省基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員均可納入?yún)⒈７秶?。不設(shè)置年齡、健康狀況、職業(yè)類(lèi)別等前置條件，保費(fèi)與個(gè)人疾病風(fēng)險(xiǎn)脫鉤。
? ? （二）有效銜接，利民惠企。以較低籌資標(biāo)準(zhǔn)起步，待遇保障水平與基本醫(yī)療保險(xiǎn)有效銜接。鼓勵(lì)將醫(yī)保目錄外的合理醫(yī)療費(fèi)用納入保障范圍。重點(diǎn)保障在基本醫(yī)療保險(xiǎn)、大病保險(xiǎn)等保障政策報(bào)銷(xiāo)后的個(gè)人自負(fù)費(fèi)用（含自費(fèi)費(fèi)用），并適當(dāng)對(duì)重特大疾病保障水平予以?xún)A斜。逐步拓寬保障項(xiàng)目，增加特藥品種，促進(jìn)醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)發(fā)展。
? ? （三）商業(yè)運(yùn)作，穩(wěn)健運(yùn)行。堅(jiān)持政府指導(dǎo)支持，群眾自愿參保，商業(yè)保險(xiǎn)公司獨(dú)立運(yùn)營(yíng)、自負(fù)盈虧。商業(yè)保險(xiǎn)公司可自主聯(lián)合形成共保體，共同參與承辦服務(wù)。以市場(chǎng)機(jī)制、保本微利為導(dǎo)向，科學(xué)定價(jià)，及時(shí)賠付。建立費(fèi)用管控機(jī)制，確保商業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)長(zhǎng)期穩(wěn)定運(yùn)行。
??為確保工作落實(shí)，要求各市（州）醫(yī)療保障部門(mén)引導(dǎo)承辦保險(xiǎn)公司做好政策設(shè)計(jì)和方案選定，為承辦保險(xiǎn)公司運(yùn)營(yíng)提供必要支持，推動(dòng)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、醫(yī)療機(jī)構(gòu)與承辦保險(xiǎn)公司信息系統(tǒng)對(duì)接，提高醫(yī)療數(shù)據(jù)信息共享水平。承辦保險(xiǎn)公司自主開(kāi)展承保理賠服務(wù)，完善與基本醫(yī)保和定點(diǎn)機(jī)構(gòu)的“一站式”對(duì)接。各級(jí)醫(yī)療保障部門(mén)和銀保監(jiān)部門(mén)建立工作協(xié)作機(jī)制，對(duì)承辦保險(xiǎn)公司加強(qiáng)考核。銀保監(jiān)部門(mén)對(duì)承辦保險(xiǎn)公司加強(qiáng)監(jiān)管和運(yùn)營(yíng)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警，建立健全長(zhǎng)效監(jiān)管機(jī)制，確保商業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)范發(fā)展。
??總之，《指導(dǎo)意見(jiàn)（征求意見(jiàn)稿）》將有效解決參?；颊哚t(yī)保政策范圍外的醫(yī)療費(fèi)用，進(jìn)一步減輕人民群眾重病大病就醫(yī)負(fù)擔(dān)，不斷提升獲得感、幸福感、安全感。