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??? 日前，廣西壯族自治區(qū)醫(yī)療保障局印發(fā)了《廣西基本醫(yī)療保險(xiǎn)門(mén)診特殊慢性病管理辦法》(以下簡(jiǎn)稱(chēng)《辦法》)，現(xiàn)就有關(guān)政策解讀如下。

一、?出臺(tái)的背景及意義

隨著我國(guó)老齡化社會(huì)的到來(lái)和經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展、人民生活水平提高導(dǎo)致的疾病譜變化，可供參保人員選擇的更多新藥、新診療項(xiàng)目不斷問(wèn)世，部分適宜長(zhǎng)期門(mén)診治療、病情相對(duì)穩(wěn)定、醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)重的病種門(mén)診保障力度明顯不足，相當(dāng)一部分參保人員只能通過(guò)住院享受醫(yī)保統(tǒng)籌基金報(bào)銷(xiāo)待遇，大大加重了醫(yī)?；疬\(yùn)行壓力和參保人員負(fù)擔(dān)。因此，根據(jù)《中共中央?國(guó)務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的意見(jiàn)》（中發(fā)〔2020〕5號(hào)）、《國(guó)務(wù)院辦公廳關(guān)于建立健全職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門(mén)診共濟(jì)保障機(jī)制的指導(dǎo)意見(jiàn)》（國(guó)辦發(fā)〔2021〕14號(hào)）、《國(guó)家醫(yī)保局 財(cái)政部關(guān)于建立醫(yī)療保障待遇清單制度的意見(jiàn)》（醫(yī)保發(fā)〔2021〕5號(hào)），以及《廣西壯族自治區(qū)人民政府關(guān)于印發(fā)健康廣西行動(dòng)實(shí)施方案的通知》（桂政發(fā)〔2019〕43號(hào)）等文件精神，為推進(jìn)全區(qū)基本醫(yī)療保險(xiǎn)門(mén)診特殊慢性病待遇和管理政策統(tǒng)一，促進(jìn)門(mén)診特殊慢性病參保人員規(guī)范治療，減少不必要的住院基金支出，在深入調(diào)研、廣泛征求意見(jiàn)、不斷修改完善的基礎(chǔ)上，印發(fā)了該《辦法》，自2022年6月1日起施行。

二、《辦法》的基本框架

《辦法》分五章二十五條及三個(gè)附件，第一章為總則，明確辦法保障人群和病種范圍；第二章待遇保障，進(jìn)一步明確起付標(biāo)準(zhǔn)、報(bào)銷(xiāo)比例、支付限額等內(nèi)容；第三章為管理服務(wù)，規(guī)范認(rèn)定權(quán)限和異地就醫(yī)等經(jīng)辦管理服務(wù)內(nèi)容；第四章為基金監(jiān)管，對(duì)門(mén)診特殊慢性病日常管理等工作提出要求；第五章為附則；三個(gè)附件分別包括廣西基本醫(yī)療保險(xiǎn)門(mén)診特殊慢性病醫(yī)療待遇表、廣西基本醫(yī)療保險(xiǎn)門(mén)診特殊慢性病藥品目錄、廣西基本醫(yī)療保險(xiǎn)門(mén)診特殊慢性病醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目目錄。

三、《辦法》的主要內(nèi)容

（一）統(tǒng)一病種范圍。對(duì)全區(qū)門(mén)診特殊慢性病病種進(jìn)行統(tǒng)一規(guī)范，包括冠心病、高血壓（非高危、高危組）、糖尿病、甲狀腺功能亢進(jìn)癥、慢性肝炎治療鞏固期、慢性阻塞性肺疾病、銀屑病、嚴(yán)重精神障礙、類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、腦血管病后遺癥、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、帕金森氏綜合征、慢性充血性心衰、肝硬化、結(jié)核（活動(dòng)期）、再生障礙性貧血、腎病綜合征、癲癇、腦癱、重癥肌無(wú)力、風(fēng)濕性心臟病、肺源性心臟病、強(qiáng)直性脊柱炎、甲狀腺功能減退癥、重型和中間型地中海貧血、血友病、慢性腎功能不全（非腎透析）、腎透析、惡性腫瘤門(mén)診治療、器官移植抗排異治療、耐藥性結(jié)核病、肺動(dòng)脈高壓、阿爾茨海默病、艾滋病、原發(fā)性免疫性血小板減少癥、心房顫動(dòng)、支氣管哮喘（限中度及以上）、抑郁癥（限重度）38種疾病。上述病種的認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)由自治區(qū)醫(yī)療保障部門(mén)商衛(wèi)生健康部門(mén)制定。

一是統(tǒng)一調(diào)整規(guī)范部分病種的名稱(chēng)。將甲亢修改為甲狀腺功能亢進(jìn)癥，腦血管疾病后遺癥期改為腦血管病后遺癥，結(jié)核病活動(dòng)期改為結(jié)核（活動(dòng)期），肺心病改為肺源性心臟病，各種惡性腫瘤改為惡性腫瘤門(mén)診治療，器官等移植后抗排斥免疫調(diào)節(jié)劑治療改為器官移植抗排異治療。

二是本次政策調(diào)整新增了8個(gè)門(mén)診特殊慢性病病種。根據(jù)各學(xué)科醫(yī)療專(zhuān)家反饋情況、群眾信訪訴求、特殊疾病防治需要、周邊省份納入情況等綜合因素，將適宜門(mén)診長(zhǎng)期治療、病情相對(duì)穩(wěn)定、對(duì)人體健康危害較大、醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)重等符合篩選原則的病種，通過(guò)赴定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和各市調(diào)研、集體討論、組織召開(kāi)專(zhuān)家評(píng)審會(huì)等程序，結(jié)合基金測(cè)算結(jié)果，將耐藥性結(jié)核病、肺動(dòng)脈高壓、阿爾茨海默病、艾滋病、原發(fā)性免疫性血小板減少癥、心房顫動(dòng)、支氣管哮喘（限中度及以上）、抑郁癥（限重度）8個(gè)病種新增納入門(mén)診特殊慢性病病種范圍。

三是將原病種慢性腎功能不全/腎透析按規(guī)范拆分為慢性腎功能不全（非腎透析）和腎透析，并且分別設(shè)置額度。

（二）統(tǒng)一待遇標(biāo)準(zhǔn)。對(duì)部分病種取消或降低起付線，提高年度支付額度，并對(duì)報(bào)銷(xiāo)比例進(jìn)行統(tǒng)一規(guī)定，同時(shí)明確各統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)療保障行政部門(mén)可根據(jù)基金承受能力、參保人員的經(jīng)濟(jì)承受能力、權(quán)利與義務(wù)相對(duì)應(yīng)等因素，綜合門(mén)診特殊慢性病醫(yī)療費(fèi)用個(gè)人負(fù)擔(dān)情況，在確?；鹗罩胶獾那疤嵯拢瑢?duì)慢性腎功能不全的腎透析、惡性腫瘤門(mén)診治療、器官移植抗排異治療可以適當(dāng)調(diào)整報(bào)銷(xiāo)比例。

一是取消嚴(yán)重精神障礙以及居民醫(yī)保高血壓（非高危組）起付標(biāo)準(zhǔn)；將甲狀腺功能亢進(jìn)癥起付標(biāo)準(zhǔn)降低50%，職工醫(yī)保高血壓（高危組）、糖尿病起付標(biāo)準(zhǔn)降低50%。根據(jù)《國(guó)家醫(yī)療保障局?國(guó)家衛(wèi)生健康委關(guān)于印發(fā)城鄉(xiāng)居民高血壓、糖尿病門(mén)診用藥保障和健康管理專(zhuān)項(xiàng)行動(dòng)方案的通知》要求，目前城鄉(xiāng)居民起付標(biāo)準(zhǔn)已較前降低50%，隨著廣西藥品集中招標(biāo)采購(gòu)工作的常態(tài)化推進(jìn)，“兩病”藥品價(jià)格大幅降低，根據(jù)醫(yī)?；鹂沙惺苣芰Γ档吐毠めt(yī)?！皟刹　逼鸶稑?biāo)準(zhǔn)至原來(lái)的50%，取消嚴(yán)重精神障礙、居民醫(yī)保高血壓（非高危組）起付標(biāo)準(zhǔn)。

二是按不同等級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)置差異化報(bào)銷(xiāo)比例。為推動(dòng)“基層首診、雙向轉(zhuǎn)診、急慢分治、上下聯(lián)動(dòng)”的分級(jí)診療模式，促進(jìn)各級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)揮各自功能定位，提升基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)能力，引導(dǎo)參保人員有序就醫(yī)，此次政策調(diào)整按不同定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)等級(jí)分別設(shè)置了不同報(bào)銷(xiāo)比例，詳見(jiàn)下表。

居民醫(yī)保門(mén)診特殊慢性病基本醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療費(fèi)分擔(dān)支付表

職工醫(yī)保門(mén)診特殊慢性病基本醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療費(fèi)分擔(dān)支付表

三是提高重型和中間型地中海貧血、血友病、系統(tǒng)性紅斑狼瘡和慢性腎功能不全（非腎透析）的年度支付限額，并將腎透析、惡性腫瘤門(mén)診治療和器官移植抗排異治療三個(gè)病種的額度調(diào)整至合并住院計(jì)算年度支付限額。部分統(tǒng)籌地區(qū)已按《廣西壯族自治區(qū)人力資源和社會(huì)保障廳關(guān)于印發(fā)廣西城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)暫行辦法的通知》（桂人社發(fā)〔2017〕1號(hào)）規(guī)定，將上述病種額度提高，為確保參保人員待遇水平不降低，保持政策延續(xù)性，結(jié)合診療指南和醫(yī)保基金承受能力，適度提高病種年度支付限額。同時(shí)，調(diào)整腎病綜合征等8個(gè)病種的職工醫(yī)保年度支付限額。

（三）規(guī)范管理服務(wù)。一是優(yōu)化參保人員門(mén)診特殊慢性病認(rèn)定流程，根據(jù)國(guó)家部署，為不斷提升廣大基層患者“兩病”服務(wù)便利度和可及性，各統(tǒng)籌區(qū)根據(jù)當(dāng)?shù)貙?shí)際，將高血壓、糖尿病認(rèn)定權(quán)限下放至一級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。二是提高異地就醫(yī)人群門(mén)診保障水平。按規(guī)定備案或轉(zhuǎn)診到自治區(qū)內(nèi)、外參保人選定的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)接受門(mén)診治療，統(tǒng)籌基金支付比例不降低；對(duì)于參保人跨統(tǒng)籌區(qū)或跨制度間轉(zhuǎn)移的，廣西區(qū)域內(nèi)門(mén)診特殊慢性病的資格，各地應(yīng)當(dāng)互認(rèn)。三是對(duì)部分特殊病種實(shí)行待遇退出動(dòng)態(tài)調(diào)整機(jī)制。四是鼓勵(lì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和“雙通道”藥店提供“互聯(lián)網(wǎng)+”診療及藥品流通服務(wù)，充分發(fā)揮定點(diǎn)零售藥店便民、可及的作用，保障群眾用藥需求。