??? 醫(yī)療保障基金的使用安全涉及廣大群眾的切身利益，關(guān)系醫(yī)療保障制度健康持續(xù)發(fā)展。為嚴(yán)厲打擊欺詐騙保行為，維護(hù)我省醫(yī)?；鸢踩€(wěn)定運(yùn)行，切實(shí)保護(hù)好老百姓的“看病錢(qián)”“救命錢(qián)”，省醫(yī)保局在近期全省各地醫(yī)保部門(mén)查辦的案件中選取了10個(gè)具有代表性的典型案例予以曝光。以此提醒各定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)及每一位參保人，維護(hù)醫(yī)保基金安全，事關(guān)你我，人人有責(zé)，要堅(jiān)決抵制各類(lèi)欺詐騙保違法違規(guī)行為，切勿存在僥幸心理。如發(fā)現(xiàn)騙保行為，請(qǐng)及時(shí)向當(dāng)?shù)蒯t(yī)保部門(mén)舉報(bào)。
??案例一、廣州嘉信醫(yī)療門(mén)診部違法違規(guī)使用醫(yī)保基金案
??廣州市醫(yī)保部門(mén)根據(jù)群眾舉報(bào)線(xiàn)索，發(fā)現(xiàn)廣州嘉信醫(yī)療門(mén)診部使用量較大的5種一類(lèi)門(mén)特藥品，進(jìn)銷(xiāo)存與醫(yī)保申報(bào)量不符，實(shí)際進(jìn)貨量遠(yuǎn)小于醫(yī)保申報(bào)量。同時(shí)，該門(mén)診部還涉嫌存在違規(guī)辦理一類(lèi)門(mén)特病種的行為。
??經(jīng)廣州市醫(yī)保部門(mén)依法立案調(diào)查，當(dāng)事人嘉信門(mén)診部存在偽造證明材料辦理冒名記賬就醫(yī)、虛增藥品庫(kù)存、虛開(kāi)處方、串換藥品等違法違規(guī)行為，涉嫌騙取醫(yī)療保障基金涉及人民幣近千萬(wàn)元。
??依據(jù)《中華人民共和國(guó)行政處罰法》《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》《醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療保障定點(diǎn)管理暫行辦法》的有關(guān)規(guī)定，當(dāng)?shù)蒯t(yī)保部門(mén)作出以下處理：1.解除當(dāng)事人醫(yī)保服務(wù)協(xié)議；2.將該案件移送公安機(jī)關(guān)立案?jìng)刹椤?
??2023年1月，廣州市荔灣區(qū)人民法院對(duì)該案涉案人員作出判決：嘉信門(mén)診部主要管理人員游某風(fēng)犯詐騙罪，判處有期徒刑四年六個(gè)月，并處罰金人民幣二十五萬(wàn)元；鄭某鋒犯詐騙罪，判處有期徒刑四年三個(gè)月，并處罰金人民幣二十萬(wàn)元；李某云犯詐騙罪，判處有期徒刑三年，緩刑三年六個(gè)月，并處罰金人民幣二萬(wàn)元。該門(mén)診部騙取的醫(yī)保基金全部予以追回。
??案例二、唐某鋒以欺詐手段騙取社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)待遇案
??深圳市醫(yī)保部門(mén)根據(jù)日常巡查線(xiàn)索，調(diào)查發(fā)現(xiàn)當(dāng)事人唐某鋒在車(chē)禍?zhǔn)軅?，隱瞞其因醉酒發(fā)生交通事故及存在第三方責(zé)任人等真實(shí)原因，以編造的受傷原因，騙取社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)待遇，涉及醫(yī)?；?4552.19元。
??依據(jù)《行政執(zhí)法機(jī)關(guān)移送涉嫌犯罪案件的規(guī)定》，當(dāng)?shù)蒯t(yī)保部門(mén)將該案移送公安機(jī)關(guān)立案?jìng)刹椤Ｉ姘傅尼t(yī)?；?4552.19元已全部追回。
??案例三、珠海健和諾貝爾口腔門(mén)診部有限公司違法違規(guī)使用醫(yī)?；鸢?
??珠海市醫(yī)保部門(mén)根據(jù)群眾舉報(bào)線(xiàn)索，調(diào)查發(fā)現(xiàn)當(dāng)事人珠海健和諾貝爾口腔門(mén)診部有限公司，涉嫌將參保人在非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的診療費(fèi)用，通過(guò)使用其醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)終端（醫(yī)保個(gè)賬消費(fèi)POS機(jī)）刷取參保人的醫(yī)保電子憑證或社保卡的方式，為上述非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行醫(yī)保個(gè)賬結(jié)算，涉及醫(yī)保基金60600元。
??依據(jù)《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》《珠海市基本醫(yī)療保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)協(xié)議》有關(guān)規(guī)定，當(dāng)?shù)蒯t(yī)保部門(mén)作出以下處理：1.責(zé)令當(dāng)事人立即改正，退回違規(guī)使用醫(yī)?；?0600元，并處1.5倍罰款90900元；2.解除當(dāng)事人醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)資格。
??案例四、河源市源城永康醫(yī)院違法違規(guī)使用醫(yī)?；鸢?
??河源市醫(yī)保部門(mén)根據(jù)群眾舉報(bào)線(xiàn)索，發(fā)現(xiàn)河源市源城永康醫(yī)院涉嫌存在利用參保人身份信息辦理虛假住院，騙取醫(yī)?；鸬刃袨?。
??經(jīng)河源市醫(yī)保部門(mén)依法立案調(diào)查，當(dāng)事人源城永康醫(yī)院和陳某升醫(yī)生，盜用參保人葉某身份證信息，辦理虛假住院，涉及總費(fèi)用支出4066元，其中醫(yī)?；鹬С?510.72元、個(gè)人支出金額555.28元。同時(shí)，在調(diào)查中還發(fā)現(xiàn)源城永康醫(yī)院涉嫌存在未按物價(jià)標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)、無(wú)資質(zhì)人員開(kāi)展檢驗(yàn)項(xiàng)目、輕病入院、違規(guī)使用限制性用藥等違法違規(guī)行為，涉及醫(yī)?；?09,078.99元。
??依據(jù)《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》有關(guān)規(guī)定，當(dāng)?shù)蒯t(yī)保部門(mén)作出以下處理：1.對(duì)當(dāng)事人盜用他人身份證信息辦理虛假住院、騙取醫(yī)保基金行為處5倍罰款人民幣17553.60元，并將該線(xiàn)索移交至公安機(jī)關(guān)進(jìn)一步處理。2.責(zé)令當(dāng)事人立即改正，退回違法違規(guī)使用醫(yī)?；?09078.99元，并處違法違規(guī)使用醫(yī)?；鸾痤~2倍的罰款，罰款人民幣1218157.98元。目前違規(guī)使用的醫(yī)?；鹨讶客嘶?，罰款已全部繳納。
??案例五、中山愛(ài)爾眼科醫(yī)院有限公司違法違規(guī)使用醫(yī)?；鸢?
??中山市醫(yī)保部門(mén)根據(jù)日常巡查線(xiàn)索，調(diào)查發(fā)現(xiàn)當(dāng)事人中山愛(ài)爾眼科醫(yī)院有限公司在“白內(nèi)障超聲乳化吸除+人工晶狀體植入術(shù)”中存在串換項(xiàng)目收費(fèi)，涉及醫(yī)?；?050750元。其中2021年5月至2021年11月期間，涉及醫(yī)保基金627750元。
??依據(jù)《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》有關(guān)規(guī)定，當(dāng)?shù)蒯t(yī)保部門(mén)作出以下處理：1.責(zé)令當(dāng)事人立即改正，退回違法違規(guī)使用醫(yī)?；?050750元；2.對(duì)當(dāng)事人處違法違規(guī)使用醫(yī)?；鸾痤~1倍罰款人民幣627750元。目前，違規(guī)使用的醫(yī)保基金元已全部追回，罰款已全部繳納。
??案例六、陳某裕欺詐騙保案
??湛江市醫(yī)保部門(mén)根據(jù)日常巡查線(xiàn)索，發(fā)現(xiàn)參保人陳某裕在提交醫(yī)療材料申領(lǐng)湛江市醫(yī)療救助金時(shí)，涉嫌存在提供虛假材料，騙取醫(yī)?；鸬那闆r。
??經(jīng)湛江市醫(yī)保部門(mén)查明，當(dāng)事人陳某裕多次向他人購(gòu)買(mǎi)虛假醫(yī)療報(bào)銷(xiāo)材料（含發(fā)票收據(jù)、住院記錄、費(fèi)用清單、診斷證明等)，騙取湛江市重大疾病醫(yī)療救助金。同時(shí)，當(dāng)事人還存在利用其他參保人身份信息購(gòu)買(mǎi)虛假醫(yī)療報(bào)銷(xiāo)材料，騙取湛江市重大疾病醫(yī)療救助金的行為，涉及醫(yī)?；?41545.23元。
??依據(jù)《行政執(zhí)法機(jī)關(guān)移送涉嫌犯罪案件的規(guī)定》，當(dāng)?shù)蒯t(yī)保部門(mén)將該案移送公安機(jī)關(guān)立案?jìng)刹?，被騙取的醫(yī)?；?41545.23元已全部追回。2023年3月，當(dāng)?shù)胤ㄔ阂栽p騙罪判處被告人有期徒刑二年六個(gè)月，緩刑三年，并處罰金人民幣八千元。
??案例七、江門(mén)恩平市人民醫(yī)院違法違規(guī)使用醫(yī)?；鸢?
??江門(mén)市醫(yī)保部門(mén)根據(jù)日常巡查線(xiàn)索，調(diào)查發(fā)現(xiàn)當(dāng)事人恩平市人民醫(yī)院存在違反診療規(guī)范過(guò)度診療、過(guò)度檢查、分解處方、超量開(kāi)藥、重復(fù)開(kāi)藥或者提供其他不必要的醫(yī)藥服務(wù)和重復(fù)收費(fèi)、超標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)、分解項(xiàng)目收費(fèi)等的違法違規(guī)情況，涉及醫(yī)保基金626160.64元。
??依據(jù)《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》有關(guān)規(guī)定，當(dāng)?shù)蒯t(yī)保部門(mén)作出以下處理：1.責(zé)令當(dāng)事人立即改正，退回違法違規(guī)使用醫(yī)保基金626160.64元，2.對(duì)當(dāng)事人處以違法違規(guī)使用醫(yī)保基金金額1倍罰款，罰款人民幣626160.64元。目前違法違規(guī)使用的醫(yī)?；鹨淹嘶兀P款已全部繳納。
??案例八、湛江吳川市蘭石鎮(zhèn)衛(wèi)生院違法違規(guī)使用醫(yī)?；鸢?
??湛江市醫(yī)保部門(mén)根據(jù)日常巡查線(xiàn)索，調(diào)查發(fā)現(xiàn)吳川市蘭石鎮(zhèn)衛(wèi)生院涉嫌存在串換診療項(xiàng)目、違反診療規(guī)范過(guò)度檢查、違規(guī)收費(fèi)、超出物價(jià)限定標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)等違法違規(guī)使用醫(yī)保基金行為，涉及金額90505.7元（其中醫(yī)?；饟p失金額76929.85元）；違反《湛江市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)協(xié)議》的行為涉及金額32527.8元。
??依據(jù)《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》《湛江市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)協(xié)議》的有關(guān)規(guī)定，當(dāng)?shù)蒯t(yī)保部門(mén)作出以下處理：1.責(zé)令當(dāng)事人立即改正，退回違法違規(guī)使用醫(yī)?；?0505.7元；2.對(duì)當(dāng)事人處以醫(yī)保基金損失金額1倍罰款76929.85元；3.責(zé)令當(dāng)事人退回違規(guī)使用醫(yī)保基金32527.8元。目前違法違規(guī)使用的醫(yī)保基金已退回，罰款已全部繳納。
??案例九、深圳市立豐大藥房有限公司圳美分店違規(guī)使用醫(yī)保基金案
??深圳市醫(yī)保部門(mén)根據(jù)轉(zhuǎn)辦線(xiàn)索，調(diào)查發(fā)現(xiàn)當(dāng)事人深圳市立豐大藥房有限公司圳美分店，涉嫌存在為非定點(diǎn)零售藥店深圳洪福堂南北藥行有限公司刷卡進(jìn)行醫(yī)保結(jié)算行為。
??經(jīng)深圳市醫(yī)保部門(mén)查明，當(dāng)事人員工通過(guò)掃描深圳洪福堂南北藥行員工提供的參保人段某醫(yī)保電子憑證照片，為洪福堂南北藥行進(jìn)行醫(yī)保結(jié)算，并在醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算單上冒簽參保人姓名和手機(jī)號(hào)碼，涉及違規(guī)使用醫(yī)?；鸸灿?jì)662.00元。
??依據(jù)《深圳市醫(yī)療保障定點(diǎn)零售藥店服務(wù)協(xié)議書(shū)》的有關(guān)規(guī)定，當(dāng)?shù)蒯t(yī)保部門(mén)作出以下處理：1.責(zé)令改正，追回當(dāng)事人違規(guī)使用醫(yī)?；?62.00元；2.約談企業(yè)負(fù)責(zé)人；3.解除醫(yī)保協(xié)議，取消該藥店定點(diǎn)零售藥店資格，3年內(nèi)不受理其申請(qǐng)成為定點(diǎn)零售藥店；4.違法行為通報(bào)至市場(chǎng)監(jiān)督管理部門(mén)。
??案例十、汕尾大參林藥店有限公司海豐上埔分店欺詐騙保案
??汕尾市醫(yī)保部門(mén)根據(jù)群眾舉報(bào)線(xiàn)索，調(diào)查發(fā)現(xiàn)當(dāng)事人汕尾大參林藥店有限公司海豐上埔分店涉嫌存在以欺詐手段騙取醫(yī)保基金行為。
??經(jīng)汕尾市醫(yī)保部門(mén)立案查明，當(dāng)事人員工陳某明伙同梁某杰，協(xié)助參保人員利用醫(yī)保待遇套現(xiàn)醫(yī)?；?，涉嫌騙取醫(yī)保基金15177.76元。
??依據(jù)《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》有關(guān)規(guī)定，當(dāng)?shù)蒯t(yī)保部門(mén)作出以下處理：1.追回被騙取的醫(yī)?；?，并對(duì)當(dāng)事人處被騙取醫(yī)?；饠?shù)額2倍罰款；2.將案件移交至公安機(jī)關(guān)偵查處理；3.暫停撥付當(dāng)事人醫(yī)保結(jié)算費(fèi)用。