各縣（市、區(qū)）人民政府，肇慶高新區(qū)、肇慶新區(qū)、粵桂合作特別試驗區(qū)（肇慶）管委會，市政府各部門、直屬各單位：
??? 《肇慶市基本醫(yī)療保險辦法》已經(jīng)十四屆市政府第14次常務會議通過，現(xiàn)印發(fā)給你們，請認真貫徹執(zhí)行。執(zhí)行過程中遇到的問題，請徑向市醫(yī)保局反映。
??肇慶市人民政府
??2022年8月23日
?
肇慶市基本醫(yī)療保險辦法
第一章 總 則
??第一條?為進一步完善本市基本醫(yī)療保險制度，提高基本醫(yī)療保險基金使用效率，促進城鄉(xiāng)基本醫(yī)療保障均等化，根據(jù)《中華人民共和國社會保險法》、《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》、《中共廣東省委辦公廳 廣東省人民政府辦公廳關于印發(fā)〈廣東省深化醫(yī)療保障制度改革若干措施〉的通知》（粵辦發(fā)〔2020〕41號）以及國家和省有關規(guī)定，結合本市實際，制定本辦法。
??第二條?本辦法適用于本市行政區(qū)域內的基本醫(yī)療保險工作。本市基本醫(yī)療保險包括職工基本醫(yī)療保險（以下簡稱：職工醫(yī)保）和城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險（以下簡稱：居民醫(yī)保），參加基本醫(yī)療保險的人員為參保人。生育保險和職工醫(yī)保合并實施，實現(xiàn)參保同步登記、基金合并運行、征繳管理一致、監(jiān)督管理統(tǒng)一、經(jīng)辦服務一體化。
??第三條?基本醫(yī)療保險制度堅持廣覆蓋、?；?、多層次、可持續(xù)的方針，醫(yī)?；鸸芾碜裱允斩ㄖ?、收支平衡、略有結余的原則，并與本市經(jīng)濟社會發(fā)展水平相適應。
??第四條?市、縣級人民政府應堅持以人民健康為中心，將基本醫(yī)療保險事業(yè)納入本地區(qū)國民經(jīng)濟和社會發(fā)展規(guī)劃，構建多層次的醫(yī)療保障體系，統(tǒng)籌做好當?shù)鼗踞t(yī)療保險工作，建立健全醫(yī)?；鸨O(jiān)督管理制度。多渠道籌集醫(yī)?；?，并遵循合法、安全、公開、便民的使用原則，促進醫(yī)療保障事業(yè)可持續(xù)發(fā)展。
??街道辦事處、鄉(xiāng)鎮(zhèn)人民政府設置醫(yī)療保障業(yè)務辦理窗口，負責辦理居民醫(yī)保參保登記或變更手續(xù)、代收代繳個人應繳納的醫(yī)療保險費、受理醫(yī)療保險待遇申報等業(yè)務。
??第五條?政府部門職責：
??市醫(yī)療保障部門是全市基本醫(yī)療保險主管部門，負責基本醫(yī)療保險的政策制定、組織實施、監(jiān)督管理，規(guī)范醫(yī)?；鹗褂?。縣（市、區(qū)）醫(yī)療保障部門負責轄區(qū)內基本醫(yī)療保險的組織實施、基金監(jiān)管等工作。
??財政部門負責財政補助資金的籌集和基金財政專戶的監(jiān)督管理，會同市醫(yī)療保障部門督促各地落實財政補助資金；按照社會保險基金財務、會計等有關制度規(guī)定，加強基金收支監(jiān)督管理；落實經(jīng)費，保障基本醫(yī)療保險工作的開展。
??衛(wèi)生健康部門負責加強對醫(yī)療機構的監(jiān)督管理，規(guī)范醫(yī)療服務行為，督促醫(yī)療機構為參保人提供符合國家規(guī)定的基本醫(yī)療衛(wèi)生服務。
??稅務部門負責醫(yī)療保險費的征收工作。
??人力資源和社會保障部門負責為領取失業(yè)保險金人員、工傷職工繳納職工醫(yī)保費，做好養(yǎng)老保險、失業(yè)保險、工傷保險、個人社會保障卡等醫(yī)保相關信息的共享工作。
??教育部門負責協(xié)助做好在校學生參加居民醫(yī)保工作，各類學校應當做好在校學生參加居民醫(yī)保的宣傳發(fā)動工作，積極配合醫(yī)保征繳部門做好在校學生的參保工作。
??發(fā)改、公安、民政、審計、政務數(shù)據(jù)、市場監(jiān)督管理、退役軍人事務、鄉(xiāng)村振興、銀保監(jiān)、殘聯(lián)等部門各司其職，共同做好基本醫(yī)療保險工作。
??第六條?醫(yī)療保障經(jīng)辦機構負責基本醫(yī)療保險各項經(jīng)辦管理工作，建立健全業(yè)務、財務、安全和風險管理制度，負責基本醫(yī)療保險的基金結算、數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析、醫(yī)保協(xié)議管理、經(jīng)辦業(yè)務咨詢、權益記錄等各項經(jīng)辦業(yè)務；負責居民醫(yī)保參保登記、繳費核定等工作；負責對定點醫(yī)藥機構監(jiān)督管理和考核等業(yè)務。
第二章 參保對象及籌資繳費
??第七條?職工醫(yī)保參保對象：
??（一）本市行政區(qū)域內的國家機關、企業(yè)、事業(yè)單位、社會團體、民辦非企業(yè)單位、基金會、律師事務所、會計師事務所、有雇工的個體工商戶等（統(tǒng)稱用人單位）的職工（含港、澳、臺和外國籍職工）；
??（二）無雇工的個體工商戶、未在用人單位參加職工醫(yī)保的非全日制從業(yè)人員以及其他靈活就業(yè)人員；
??（三）領取失業(yè)保險金期間的失業(yè)人員；
??（四）因工致殘被鑒定為一級至四級傷殘的工傷職工（包括保留勞動關系和辦理傷殘退休手續(xù)的人員）。
??第八條?居民醫(yī)保參保對象：
??（一）本市戶籍或持有本市居住證，且未參加職工醫(yī)保的非從業(yè)居民（含港澳臺人員）；
??（二）本市行政區(qū)域內的各類高等學校、中等職業(yè)技術學校、技工學校及科研院所等院校、中小學校的全日制在校學生，以及幼兒園學生。
??第九條?基本醫(yī)療保險基金分為：職工醫(yī)保基金和居民醫(yī)?；?，實行分賬管理、獨立核算。職工醫(yī)保基金設個人賬戶，居民醫(yī)?；鸩辉O個人賬戶。
??職工醫(yī)?；鹗杖氚ǎ河萌藛挝患皡⒈Ｈ死U納的醫(yī)療保險費、逾期繳納醫(yī)療保險費的滯納金、職工醫(yī)保基金的利息、政府撥款、法律法規(guī)規(guī)定的其他收入。除劃入?yún)⒈Ｈ藗€人賬戶的醫(yī)療保險費外，其他收入全部計入職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金。
??居民醫(yī)?；鹗杖氚ǎ簠⒈Ｈ死U納的醫(yī)療保險費、各級財政補助及補貼、居民醫(yī)?；鸬睦?、法律法規(guī)規(guī)定的其他收入。全部收入計入居民醫(yī)保統(tǒng)籌基金。
??基本醫(yī)療保險基金支付不足時，由各級政府共同負擔解決，并按照有關規(guī)定調整籌資、待遇支付等政策，具體規(guī)定另行制定。
??第十條?用人單位繳費基數(shù)為本單位職工繳費工資總額，個人繳費基數(shù)為本人工資收入。生育保險繳費基數(shù)與職工醫(yī)保一致。
??以本市上上年度全口徑城鎮(zhèn)單位就業(yè)人員月平均工資（以本市城鎮(zhèn)非私營單位就業(yè)人員平均工資和城鎮(zhèn)私營單位就業(yè)人員平均工資加權計算）為依據(jù)核定繳費基數(shù)上下限，上限為本市上上年度全口徑城鎮(zhèn)單位就業(yè)人員月平均工資的300%，下限為本市上上年度全口徑城鎮(zhèn)單位就業(yè)人員月平均工資的60%，高于上限額度的按上限額度計算，低于下限額度的按下限額度計算。
??市醫(yī)療保障部門以統(tǒng)計部門公布的本市上年度全口徑城鎮(zhèn)單位就業(yè)人員月平均工資為依據(jù)，在當年度內公布下年度本市職工醫(yī)保繳費基數(shù)上下限額度。
??第十一條?職工醫(yī)保用人單位繳費費率為5.5%、生育保險費率0.8%（兩項保險合并征繳），職工醫(yī)保個人繳費費率為2%。
??靈活就業(yè)人員的職工醫(yī)保繳費費率為7.5%，其中用人單位繳費費率5.5%（由個人承擔）、個人繳費費率2%。
??第十二條?用人單位應當自用工之日起30日內到單位所在地的稅務部門辦理職工醫(yī)療保險申報、繳費手續(xù)，并應當按月足額向所在地稅務部門繳納職工醫(yī)療保險費，職工個人繳納的醫(yī)療保險費由用人單位按月從其工資中代為扣繳。用人單位應按月將醫(yī)療保險費繳納明細情況告知職工本人。
??靈活就業(yè)人員直接向所在地稅務部門申報繳納，具體按照國家和省關于靈活就業(yè)人員參加職工基本醫(yī)療保險有關文件規(guī)定執(zhí)行。
??第十三條?失業(yè)人員領取失業(yè)保險金期間，按規(guī)定參加職工醫(yī)保的，以本市上上年度全口徑城鎮(zhèn)單位就業(yè)人員月平均工資為繳費基數(shù)，應當繳納的職工醫(yī)保費（含用人單位和職工個人繳費兩部分）從失業(yè)保險基金中支付，個人不繳納基本醫(yī)療保險費。
??第十四條?參保人達到法定退休年齡，同時符合下列條件的，退休后不再繳費，按照規(guī)定享受退休人員醫(yī)療保障待遇：
??（一）參加職工醫(yī)保的累計繳費年限（含按規(guī)定認定的視同繳費年限），包括全國各地參加職工醫(yī)保并已按規(guī)定轉移到本市的實際繳費年限。
??2022年9月1日至2022年12月31日退休的，男滿26年、女滿21年；
??2023年退休的，男滿26年6個月、女滿21年6個月；
??2024年退休的，男滿27年、女滿22年；
??2025年退休的，男滿27年6個月、女滿22年6個月；
??2026年退休的，男滿28年、女滿23年；
??2027年退休的，男滿28年6個月、女滿23年6個月；
??2028年退休的，男滿29年、女滿24年；
??2029年退休的，男滿29年6個月、女滿24年6個月；
??2030年及以后退休的，男滿30年、女滿25年。
??（二）參加本市職工醫(yī)保實際繳費年限累計滿10年。
??第十五條?職工醫(yī)保視同繳費年限按照下列規(guī)則認定：
??（一）本市退休人員，職工醫(yī)保制度實施前，已參加基本養(yǎng)老保險的繳費年限（含符合國家和省規(guī)定的計算養(yǎng)老保險視同繳費年限）視同職工醫(yī)保的繳費年限；
??（二）曾經(jīng)在本市參加職工醫(yī)保的市外退休人員申請享受本市職工醫(yī)保待遇的，本市職工養(yǎng)老保險實際繳費年限視同職工醫(yī)保的繳費年限；
??（三）本市省屬單位退休人員，符合國家和省養(yǎng)老保險政策規(guī)定的繳費年限（含符合國家和省規(guī)定的計算養(yǎng)老保險視同繳費年限）視同職工醫(yī)保的繳費年限；
??（四）經(jīng)組織、人力資源和社會保障部門辦理調動和單位整體轉入的參保人，其符合國家和省養(yǎng)老保險政策規(guī)定的繳費年限（含符合國家和省規(guī)定的計算養(yǎng)老保險視同繳費年限），視同職工醫(yī)保的繳費年限。
??本條款執(zhí)行至2029年12月31日止。
??第十六條?參保人達到法定退休年齡時，不符合本辦法第十四條規(guī)定年限的，可選擇一次性補繳醫(yī)療保險費或按月補繳至規(guī)定年限。參保人達到法定退休年齡時，未申請核定醫(yī)保繳費年限且繳費年限未達本辦法第十四條規(guī)定年限的，其繼續(xù)繳納的職工醫(yī)保費可用于抵扣補繳費用，按月繳費期間享受在職人員醫(yī)療保障待遇。參保人可用其職工醫(yī)保個人賬戶資金補繳，同時允許原用人單位自愿為退休職工承擔全部或部分補繳費用。
??選擇按月補繳的人員，以本市上上年度全口徑城鎮(zhèn)單位就業(yè)人員月平均工資數(shù)為繳費基數(shù)，按本市職工醫(yī)保用人單位繳費費率補繳至規(guī)定的繳費年限。
??選擇一次性補繳的人員，以辦理一次性補繳時本市上上年度全口徑城鎮(zhèn)單位就業(yè)人員月平均工資數(shù)為繳費基數(shù)，按本市職工醫(yī)保用人單位繳費費率補繳至規(guī)定的繳費年限。
??第十七條?因工致殘被鑒定為一級至四級傷殘的工傷職工，本人要求退出工作崗位、終止勞動關系的，辦理傷殘退休手續(xù)后，按規(guī)定參加職工醫(yī)保，所需資金由工傷保險基金列支，具體繳費標準如下：
??（一）選擇按月補繳的，以工傷職工傷殘津貼為繳費基數(shù)，以本市職工醫(yī)保用人單位繳費費率補繳至規(guī)定的繳費年限。
??（二）選擇一次性補繳的，不符合本辦法第十四條規(guī)定年限的，按照本辦法第十六條規(guī)定一次性補繳。
??第十八條?居民醫(yī)?；I資實行個人繳費與財政補助相結合，財政補助標準與個人繳費標準比例在2：1以內。每年的9月1日至12月31日為下一醫(yī)保年度的集中繳費期。
??（一）個人繳費。年度繳費標準原則上為上上年度全市居民人均可支配收入的1%，計算結果四舍五入精確到元。低于國家和省規(guī)定的最低標準的，按國家和省規(guī)定的標準執(zhí)行。市醫(yī)療保障部門會同財政、稅務等部門原則上于每年8月底前，按規(guī)定程序公布下一年度居民醫(yī)保個人繳費標準。中途參保人員，繳費標準為全年度個人繳費標準。參保人在居民醫(yī)保待遇享受期開始后，暫停居民醫(yī)保參保關系的，個人繳費不退回。鼓勵有條件的農(nóng)村集體經(jīng)濟組織，對本村集體經(jīng)濟組織成員個人應繳納的居民醫(yī)保保險費給予補助。
??（二）財政補助。根據(jù)《廣東省人民政府辦公廳關于印發(fā)基本公共服務領域省級與市縣共同財政事權和支出責任劃分改革方案的通知》（粵府辦〔2018〕52號）等文件規(guī)定，除國家和省的居民醫(yī)保財政補助資金外，剩余財政補助部分由市縣兩級財政共同承擔，納入每年財政預算。
??第十九條?具有本市戶籍、居住證或學生學籍，且未參加基本醫(yī)療保險的城鄉(xiāng)居民，醫(yī)保年度內符合下列條件的，可持相應材料到當?shù)蒯t(yī)療保障經(jīng)辦機構辦理參保登記。
??（一）新出生嬰兒（自出生之日起6個月內），其中新生兒出生 6 個月內死亡無法辦理戶籍的，可憑死亡醫(yī)學資料在父親或母親戶籍地參加居民醫(yī)保；
??（二）已辦理職工醫(yī)保中止手續(xù)的人員；
??（三）新遷入本市戶籍人員；
??（四）中途轉入本市就讀學生；
??（五）當年刑滿釋放人員；
??（六）當年退役士兵；
??（七）特困供養(yǎng)人員、孤兒、事實無人撫養(yǎng)兒童、最低生活保障對象、農(nóng)村返貧致貧人口、最低生活保障邊緣家庭救助對象、支出型困難家庭救助對象等困難群體，以及重度殘疾人（一、二級）、嚴重精神障礙患者；
??（八）其他法律法規(guī)規(guī)定的特殊人群。
??第二十條?符合以下條件之一的城鄉(xiāng)居民，其居民醫(yī)保費由政府全額資助代繳，所需資金在醫(yī)療救助基金或財政專項資金中支出。
??（一）民政部門負責認定的特困供養(yǎng)人員、孤兒、事實無人撫養(yǎng)兒童、最低生活保障對象和最低生活保障邊緣家庭救助對象；
??（二）鄉(xiāng)村振興部門負責認定的農(nóng)村返貧致貧人口；
??（三）殘聯(lián)負責認定的殘疾人；
??（四）衛(wèi)生健康部門負責認定的嚴重精神障礙患者；
??（五）退役軍人事務部門負責認定的享受國家、省撫恤補助的退役軍人和其他優(yōu)撫對象。
??第二十一條 退役軍人參加基本醫(yī)療保險另有政策規(guī)定的，從其規(guī)定。參保人基本醫(yī)療保險關系轉移接續(xù)按照國家和省有關文件規(guī)定執(zhí)行。
第三章 醫(yī)保統(tǒng)籌基金待遇
??第二十二條?職工醫(yī)保待遇享受時間：
??（一）首次參保或中斷繳費后重新繳費的參保人，從繳費成功的次月1日起開始享受職工醫(yī)保待遇。
??用人單位和參保人停止繳納職工醫(yī)保費的，參保人自停止繳費的次月1日起停止享受職工醫(yī)保待遇。已連續(xù)參加我省基本醫(yī)療保險2年及以上的職工醫(yī)保參保人中斷繳費，中斷繳費3個月以內（含）參加職工醫(yī)保的，補繳欠費月份后與補繳當月形成連續(xù)繳費的，中斷期間的待遇可按規(guī)定追溯享受。中斷繳費時間超過3個月后參加職工醫(yī)保的，補繳后中斷期間發(fā)生的職工醫(yī)保待遇，統(tǒng)籌基金不予支付。
??（二）失業(yè)人員在領取失業(yè)保險金期間享受相應的職工醫(yī)保待遇，自符合失業(yè)保險金領取條件的次月起享受待遇。
??（三）參保人達到法定退休年齡時，累計職工醫(yī)保繳費符合規(guī)定年限的，從申請辦理退休人員醫(yī)療保障待遇的當月1日起享受待遇。
??達到法定退休年齡時累計職工醫(yī)保繳費年限不符合規(guī)定年限的參保人，以及已辦理工傷傷殘退休手續(xù)并按規(guī)定參加職工醫(yī)保的參保人，一次性補繳職工醫(yī)保差額年限或按月繳納至期滿后，可享受退休人員醫(yī)療保障待遇。選擇一次性補繳的，應在醫(yī)療保障經(jīng)辦機構受理補繳申請的次月底前完成補繳，其退休人員醫(yī)療保障待遇自申請之日起享受；延遲補繳的，從補繳成功的次月1日起享受退休人員醫(yī)療保障待遇。選擇按月繳納的，享受在職人員醫(yī)療保障待遇，中途停止繳費的，次月1日起停止享受在職人員醫(yī)療保障待遇。
??職工醫(yī)保參保人入院治療，開始治療時為在職狀態(tài)，結束治療時為退休狀態(tài)的，當次治療費用按在職人員醫(yī)療保障待遇結算。
??（四）已參加本市居民醫(yī)保的參保人，在居民醫(yī)保年度內轉為參加職工醫(yī)保的，從職工醫(yī)保繳費的次月1日起享受相應的職工醫(yī)保待遇，在享受職工醫(yī)保待遇期間不重復享受居民醫(yī)保待遇。
??第二十三條?居民醫(yī)保待遇享受時間：
??（一）繳費期內參加居民醫(yī)保的人員，從繳費所屬年度的1月1日至12月31日期間享受居民醫(yī)保待遇。符合中途參保繳費條件的人員，自繳費的次月1日起享受相應的居民醫(yī)保待遇。
??（二）新生兒可從出生之日起6個月內在戶籍地或居住地參加居民醫(yī)保，其出生到參保前發(fā)生的醫(yī)療費用納入居民醫(yī)?；鹬Ц斗秶Ｈ缧律鷥簭某錾睫k理參保登記期間跨兩個居民醫(yī)保年度的，可繳納兩個年度的醫(yī)療保險費，從出生之日起享受居民醫(yī)保待遇。
??（三）特困供養(yǎng)人員、孤兒、事實無人撫養(yǎng)兒童、最低生活保障對象、農(nóng)村返貧致貧人口、最低生活保障邊緣家庭救助對象自身份認定到辦理參保登記跨兩個居民醫(yī)保年度的，可繳納兩個年度的醫(yī)療保險費，并從身份認定之日起在登記參保年度內享受相應的居民醫(yī)保待遇，追溯時間最長至第一個參保登記年度的1月1日。
??第二十四條?參保人可按規(guī)定享受住院、門診特定病種、普通門診以及符合國家生育政策規(guī)定的生育醫(yī)療等方面待遇。
??第二十五條?住院醫(yī)療保險待遇：
??（一）起付標準。
??參保人在市內就醫(yī)，職工醫(yī)保和居民醫(yī)保起付標準：一級定點醫(yī)療機構（含未定級的醫(yī)療機構）400元/次，二級定點醫(yī)療機構800元/次，三級定點醫(yī)療機構1200元/次。市外轉診或自主選擇市外就醫(yī)的起付標準為市內同級定點醫(yī)療機構起付線標準的120%。
??（二）支付比例。
??參保人在市內定點醫(yī)療機構發(fā)生的起付標準以上、最高支付限額以下的政策范圍內醫(yī)療費用，醫(yī)保基金支付比例如下：
??職工醫(yī)保：一級定點醫(yī)療機構在職91%、退休93%，二級定點醫(yī)療機構在職85%、退休90%，三級定點醫(yī)療機構在職80%、退休85%。
??居民醫(yī)保：一級醫(yī)療機構90%，二級醫(yī)療機構80%，三級醫(yī)療機構70%。
??職工醫(yī)保和居民醫(yī)保參保人治療惡性腫瘤（限放療、化療、內分泌治療、生物靶向藥物治療、免疫治療或手術治療）、地中海貧血（海洋性貧血或珠蛋白生成障礙性貧血）、慢性腎功能不全（尿毒癥期，限血液透析或腹膜透析）的，支付比例再提高5個百分點，同時符合上述2種（含2種）情形以上的，支付比例不累計提高。
??第二十六條?居民醫(yī)保參保人發(fā)生符合政策規(guī)定的住院分娩醫(yī)療費用，陰式分娩限額支付1200元。屬于剖宮產(chǎn)、多胞胎產(chǎn)及分娩期間合并治療妊娠并發(fā)癥或自身疾病的，按住院待遇有關規(guī)定納入居民醫(yī)保基金支付范圍。
??第二十七條?門診特定病種。省、市規(guī)定的診斷明確、病情相對穩(wěn)定、需在門診長期治療或診療方案明確的疾病納入醫(yī)?；鹩枰灾Ц?，市內就醫(yī)的起付標準、支付比例等按照省、市門診特定病種管理有關規(guī)定執(zhí)行。
??第二十八條?參保人因病情需要從市內到市外定點醫(yī)療機構住院治療或門診治療特定病種的，按照下列規(guī)定支付：
??（一）參保人按規(guī)定辦理轉診手續(xù)到市外就醫(yī)的，支付比例比市內同級定點醫(yī)療機構支付比例標準降低10個百分點；
??（二）參保人未按規(guī)定辦理轉診手續(xù)到市外就醫(yī)的，支付比例比市內同級定點醫(yī)療機構支付比例標準降低30個百分點；
??（三）參保人到非定點醫(yī)療機構就醫(yī)發(fā)生的醫(yī)療費（急診搶救除外），不予報銷。
??第二十九條?按規(guī)定已辦理備案的異地安置退休人員、異地長期居住人員、常駐異地工作人員、異地急診人員，在備案城市（地級及以上城市）的定點醫(yī)療機構發(fā)生的住院及門診特定病種合規(guī)醫(yī)療費用，按市內同級別定點醫(yī)療機構的起付標準、支付比例核報。已辦理異地就醫(yī)備案的參保人按規(guī)定轉診或不按規(guī)定轉診到備案城市以外的城市住院及門診特定病種就醫(yī)（含回到本市門診特定病種就醫(yī)），其符合規(guī)定的醫(yī)療費用按照本辦法第二十八條規(guī)定執(zhí)行。已辦理異地就醫(yī)備案的參保人回到本市定點醫(yī)療機構住院的，起付標準、支付比例按照本辦法第二十五條規(guī)定執(zhí)行。
??第三十條?基本醫(yī)療保險基金年度累計最高支付限額是指參保人一個醫(yī)保年度內由基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付的住院、門診特定病種就醫(yī)等待遇項目的年度累計支付總額?；踞t(yī)療保險基金年度累計最高支付限額按出院、門診日期所屬年度核定。職工醫(yī)保的年度最高支付限額（疊加職工大病保險）不低于本市上上年度城鎮(zhèn)單位在崗職工年平均工資的10倍，自2022年9月1日起為職工醫(yī)保30萬、職工大病保險50萬。居民醫(yī)保的年度最高支付限額（疊加居民大病保險）不低于本市上上年度居民年人均可支配收入的10倍，自2022年9月1日起為居民醫(yī)保22萬、居民大病保險40萬。
??第三十一條?普通門診。參保人在定點醫(yī)療機構發(fā)生除門診特定病種以外的門診醫(yī)療費用。
??（一）參保人可從市內定點醫(yī)療機構之中選定1家作為普通門診定點，且1年內不予變更，確因居住地遷移等情形需要變更的，可向當?shù)蒯t(yī)療保障經(jīng)辦機構或擬選定定點醫(yī)療機構申請辦理變更手續(xù)，登記或變更的次日開始享受普通門診待遇，推行通過“粵醫(yī)?！盇PP等網(wǎng)上辦理方式進行變更。每年10-12月，參保人可申請變更下一年度普通門診定點醫(yī)療機構，不選擇變更的，默認原普通門診定點醫(yī)療機構為下一年度定點單位。已辦理異地安置、長期居住、常駐異地備案的參保人，可在當?shù)剡x擇一家定點醫(yī)療機構作為普通門診定點醫(yī)療機構。
??（二）職工醫(yī)保參保人在選定的定點醫(yī)療機構發(fā)生的醫(yī)保政策范圍內醫(yī)療費用支付比例：一級及以下定點醫(yī)療機構為在職職工65%、退休人員70%，二級定點醫(yī)療機構為在職職工60%、退休人員65%，三級定點醫(yī)療機構為在職職工55%、退休人員60%。年度最高支付限額按照本市上上年度城鎮(zhèn)職工年平均工資的2%計算，自2022年11月1日起調整為1800元。
??居民醫(yī)保參保人在選定的定點醫(yī)療機構發(fā)生的醫(yī)保政策范圍內醫(yī)療費用支付比例：一級及以下定點醫(yī)療機構60%；二級定點醫(yī)療機構55%；三級定點醫(yī)療機構50%。年度最高支付限額自2022年11月1日起調整為230元。
??（三）參保人在選定的普通門診定點醫(yī)療機構就醫(yī)時，符合轉診條件的，該定點醫(yī)療機可按規(guī)定向市內上級或下級定點醫(yī)療機構進行轉診（每次轉診有效期3天），支付比例按照轉入定點醫(yī)療機構的支付比例確定。
??（四）參保人進行普通門診就醫(yī)時，定點醫(yī)療機構因客觀原因無相應疾病藥品儲備的，可通過外配處方到普通門診定點零售藥店取藥，支付比例與開具外配處方的定點醫(yī)療機構一致。
??本條款于2022年11月1日起執(zhí)行。其他方面規(guī)定按照本市基本醫(yī)療保險普通門診管理辦法有關規(guī)定執(zhí)行，具體另行制定。
??第三十二條?參保人在居民醫(yī)保和職工醫(yī)保之間轉換的，按以下規(guī)定執(zhí)行：
??（一）居民醫(yī)保參保人參加職工醫(yī)保后，停止居民醫(yī)保待遇，按照職工醫(yī)保待遇核報。入院時為居民醫(yī)保參保人，住院期間參加職工醫(yī)保的，出院時按照居民醫(yī)保有關規(guī)定享受待遇，相應費用由居民醫(yī)?；鸪袚?；
??（二）原已參加居民醫(yī)保的參保人，職工醫(yī)保停保后恢復居民醫(yī)保待遇。入院時為職工醫(yī)保參保人，住院期間停止繳納職工醫(yī)療保險費，出院時為居民醫(yī)保參保狀態(tài)的，按職工醫(yī)保和居民醫(yī)保享受時間分別結算，僅收取職工醫(yī)保起付線，住院費用由職工醫(yī)保基金和居民醫(yī)?；鸱謩e承擔。
第四章 醫(yī)保個人賬戶管理
??第三十三條?在職職工及靈活就業(yè)人員的個人賬戶資金從個人繳納的基本醫(yī)療保險費劃入，月劃入標準為本人參保繳費月基數(shù)的2%。符合本辦法第十四條規(guī)定的退休人員和符合本辦法第十七條規(guī)定的因工殘退工傷職工的個人賬戶資金從職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金按定額劃入，月劃入額度為本市2021年基本養(yǎng)老金月平均金額的2.8%，固化為110元/月；選擇按月補繳職工醫(yī)保費的參保人，按月補繳期間享受在職人員醫(yī)療保障待遇，且不計發(fā)個人賬戶資金；繳滿規(guī)定年限后，享受退休人員醫(yī)療保障待遇。
??本條款于2022年11月1日起執(zhí)行。
??第三十四條?當?shù)蒯t(yī)療保障部門負責個人賬戶開設、管理工作。個人賬戶按月計入資金，原則上計入資金起止時間和基本醫(yī)療保險待遇享受時間一致。
??第三十五條?個人賬戶資金可用于支付參保人本人及其配偶、父母、子女的以下費用：
??（一）在定點醫(yī)療機構就醫(yī)發(fā)生的由個人負擔的醫(yī)療費用；
??（二）在定點零售藥店購買藥品、醫(yī)療器械、醫(yī)用耗材發(fā)生的由個人負擔的費用；
??（三）參加居民醫(yī)保等的個人繳費；
??（四）參保人本人退休時未達到職工醫(yī)保最低繳費年限的補繳費用；
??（五）在定點醫(yī)療機構發(fā)生的由個人負擔的中醫(yī)“治未病”費用；
??（六）其他符合國家、省規(guī)定的費用。
??第三十六條?個人賬戶資金不得用于支付公共衛(wèi)生費用、體育健身或養(yǎng)生保健消費等不屬于基本醫(yī)療保險保障范圍的支出。
??第三十七條?當參保人出現(xiàn)以下各種特殊情況時，當?shù)蒯t(yī)療保障經(jīng)辦機構應及時處理個人賬戶資金。
??（一）參保人在省內跨市轉移職工醫(yī)保關系的，個人賬戶資金跨市使用，不劃轉、不提現(xiàn)。參保人跨省轉移職工醫(yī)保關系的，個人賬戶資金原則上隨其劃轉，特殊情況無法轉移時可以劃入本人銀行賬戶；
??（二）已退休的參保人跨省異地安置的（已辦理異地就醫(yī)備案），經(jīng)本人申請，可將個人賬戶資金劃入本人銀行賬戶；
??（三）參保人在參保期間應征入伍的，經(jīng)本人申請，個人賬戶資金可劃入本人銀行賬戶；
??（四）參保人死亡的，經(jīng)申請，其個人賬戶資金可一次性劃入?yún)⒈Ｈ吮救算y行賬戶，或者依法繼承；
??（五）參保人出境（包括港澳臺地區(qū)）定居的，經(jīng)本人申請，其個人賬戶資金可劃入本人銀行賬戶。
第五章?醫(yī)保待遇管理
??第三十八條?本市醫(yī)?；鸬闹Ц督y(tǒng)一按省規(guī)定的藥品目錄、診療項目目錄、醫(yī)用耗材目錄范圍及醫(yī)保支付標準執(zhí)行。超出省規(guī)定醫(yī)保目錄范圍及醫(yī)保支付標準以外的醫(yī)療費用，醫(yī)?；鸩挥柚Ц?。
??本市基本醫(yī)療保險藥品、診療項目及醫(yī)用耗材標準管理規(guī)定另行制定。
??第三十九條?參保人住院前門急診醫(yī)療費用的結算：
??（一）參保人住院前24小時內，在同一家定點醫(yī)療機構內發(fā)生的門診醫(yī)保政策范圍內醫(yī)療費用（以發(fā)票具體出具時間計算），可與住院治療發(fā)生的醫(yī)療費用一并列入醫(yī)?；鹬Ц斗秶?
??（二）門診留觀的參保人直接轉入住院治療的，在同一家定點醫(yī)療機構的住院前72小時發(fā)生的門診留觀醫(yī)療費用（以發(fā)票具體出具時間計算），可與住院治療發(fā)生的醫(yī)療費用一并列入醫(yī)?；鹬Ц斗秶?。
??（三）參保人住院選擇日間手術的，其在住院手術前7日（含）內，在同一家定點醫(yī)療機構內發(fā)生與該次住院手術相關的門診就醫(yī)（不含健康體檢）的檢查、檢驗等費用，可與住院治療發(fā)生的醫(yī)療費用一并列入醫(yī)保基金支付范圍。日間手術病種從國家和省規(guī)定目錄之中，結合本市實際選取，具體目錄由市醫(yī)療保障部門會同市衛(wèi)生健康部門負責公布。
??（四）參保人在定點醫(yī)療機構發(fā)生門診就醫(yī)，經(jīng)搶救無效死亡的，本次門診所發(fā)生符合政策范圍內的醫(yī)療費用納入醫(yī)?；鹬Ц斗秶?，按住院結算有關規(guī)定進行結算。
??上述醫(yī)療費用已按照普通門診報銷的，不重復計入住院報銷費用內。
??第四十條?參保人住院期間符合以下條件之一的院外費用，納入當次醫(yī)保基金支付范圍，并由住院所在定點醫(yī)療機構負責納入當次就醫(yī)的醫(yī)療費用結算。
??（一）確因病情原因或定點醫(yī)療機構條件限制需要到院外定點醫(yī)療機構做檢查、檢驗所產(chǎn)生的費用，且住院醫(yī)囑和病歷均有明確記錄；
??（二）定點醫(yī)療機構指定醫(yī)師開具的外配處方，按規(guī)定在外配處方有效期內到定點零售藥店購買符合省、市規(guī)定的基本醫(yī)療保險藥品費用。
??第四十一條?參保人因異地急診須就近在市外醫(yī)療機構住院的，參保人或其親友應在入院10日內，且出院前補辦備案。參保人或其親友可通過現(xiàn)場辦理、互聯(lián)網(wǎng)、國家醫(yī)保APP、“粵醫(yī)?！盇PP、“粵省事”微信公眾號等途徑，向參保地醫(yī)療保障經(jīng)辦機構申請辦理異地就醫(yī)備案，并按規(guī)定享受異地急診就醫(yī)基本醫(yī)療保險待遇。
??第四十二條?參保人服刑期間保外就醫(yī)或監(jiān)外執(zhí)行的，在定點醫(yī)療機構發(fā)生的醫(yī)療費用，由醫(yī)?；鸢椿踞t(yī)療保險制度相關標準核報。?
??第四十三條?參保人參加商業(yè)保險的，商業(yè)保險報銷后，再到基本醫(yī)療保險報銷的，重新按照基本醫(yī)療待遇核報，兩者報銷金額之和不能超過醫(yī)療機構開具的合規(guī)票據(jù)總金額。
??第四十四條?參保人因意外事故等原因就醫(yī)，其部分或全部醫(yī)療費用依法應當由第三人負擔。
??（一）已明確第三人承擔醫(yī)療費用的比例，且無資料證明第三人不履行的，按第三人承擔的比例確定參保人應當承擔醫(yī)療費用的比例，其對應的醫(yī)療費用按本市基本醫(yī)療保險待遇的標準計算。
??（二）第三人不支付或無法確定第三人的，以及第三人承擔醫(yī)療費用的比例無法確定的，可由基本醫(yī)療保險基金先行支付，但參保人須提供相應資料：屬于刑事傷害的，應提供公安部門或者人民檢察院的法律文書、人民法院裁判文書；屬于交通事故傷害的，應提供公安交警部門或人民檢察院的法律文書、人民法院的裁判文書；屬于其他應當由第三人負擔醫(yī)療費情形的，應提供有關行政部門出具的材料或者人民法院的裁判文書。
??第四十五條?醫(yī)?；鸩挥柚Ц兜姆秶?
??（一）應當從工傷保險基金中支付的；
??（二）應當由第三人負擔的；
??（三）應當由公共衛(wèi)生負擔的；
??（四）在境外（含港、澳、臺）就醫(yī)的；
??（五）體育健身、養(yǎng)生保健、健康體檢消費；?
??（六）國家規(guī)定的基本醫(yī)療保險基金不予支付的其他費用。遇對經(jīng)濟社會發(fā)展有重大影響的，經(jīng)法定程序，可做臨時調整。
??第四十六條?普通疾病出院帶藥量按照衛(wèi)生健康部門處方管理規(guī)定執(zhí)行。出院時超量帶藥或帶靜脈注射藥品，以及出院時或住院期間開出但未執(zhí)行的治療、檢查、檢驗等項目費用，基本醫(yī)療保險基金均不予支付。
??第四十七條?參保人住院治療已符合出院標準或轉出重癥病房標準（如ICU病房等），因各種原因拒絕辦理出院手續(xù)的，定點醫(yī)療機構應及時書面通知醫(yī)療保障經(jīng)辦機構，同時遞交參保人病情記錄和符合出院標準或轉出重癥病房標準的書面報告（需由主治醫(yī)師、科主任、醫(yī)務科長及主管醫(yī)療業(yè)務的院長簽名）。經(jīng)醫(yī)療保障經(jīng)辦機構核實確定符合出院條件或轉出重癥病房條件的，自通知其出院之日起發(fā)生的醫(yī)療費用，基本醫(yī)療保險基金均不予支付。
??第四十八條?長期住院超過90天（含90天）的參保人，每90天與定點醫(yī)療機構結算一次，每結算一次，需計算一次起付標準。
??第四十九條?參保人可憑醫(yī)保電子憑證、社會保障卡或居民身份證，在定點醫(yī)藥機構就醫(yī)或購藥，發(fā)生符合醫(yī)?；鹬Ц斗秶尼t(yī)療費用按照以下方式結算：
??（一）參保人在定點醫(yī)藥機構發(fā)生應由醫(yī)保基金支付的醫(yī)療費用，由醫(yī)療保障經(jīng)辦機構按規(guī)定與定點醫(yī)藥機構直接結算，屬于參保人個人負擔部分，經(jīng)參保人或其親友簽名確認后，由參保人直接與定點醫(yī)藥機構結算。
??（二）定點醫(yī)藥機構無法聯(lián)網(wǎng)或結算系統(tǒng)故障等客觀原因導致不能即時結算的，參保人在定點醫(yī)藥機構全額支付醫(yī)療費用后，攜帶原始票據(jù)等資料到參保地醫(yī)療保障經(jīng)辦機構辦理醫(yī)保報銷。
??第五十條?用人單位不得拖欠職工醫(yī)療保險費，拖欠期間職工發(fā)生的符合職工醫(yī)保報銷醫(yī)療費用，由用人單位按職工醫(yī)保有關規(guī)定承擔。
??第五十一條?參保人發(fā)生醫(yī)療費用，應當自出院或門診治療結束之日起3年內向參保地醫(yī)療保障經(jīng)辦機構申報待遇；超過3年的，基本醫(yī)療保險基金不予支付，但因不可抗力或存在法律糾紛等特殊情形的除外。?
第六章 醫(yī)藥服務管理
??第五十二條?定點醫(yī)藥機構實行協(xié)議管理，服務協(xié)議范本由市醫(yī)療保障部門負責制定，原則上由市醫(yī)療保障經(jīng)辦機構與醫(yī)藥機構簽訂醫(yī)療保障服務協(xié)議。協(xié)議管理按照省、市有關政策法規(guī)執(zhí)行。
??第五十三條?定點醫(yī)療機構級別原則上以衛(wèi)生健康部門公布的為準，對于未定級別的醫(yī)療機構除經(jīng)市醫(yī)療保障部門與市衛(wèi)生健康部門依據(jù)衛(wèi)生規(guī)劃、分級診療、醫(yī)?；鸪惺苣芰Φ纫蛩厣潭ò炊壔蛉夅t(yī)療機構進行管理和醫(yī)保結算外，其他情形按一級醫(yī)療機構管理。市醫(yī)療保障經(jīng)辦機構受理定點醫(yī)療機構級別變更的書面資料后，3個工作日內向社會公告該定點醫(yī)療機構的起付標準、支付比例等基本醫(yī)療保險待遇變化的相關信息，公告時間30天。市醫(yī)療保障經(jīng)辦機構負責從公告期結束的次月1日起調整定點醫(yī)療機構醫(yī)保待遇結算級別。
??第五十四條?定點醫(yī)療機構應設立醫(yī)療保險管理辦事機構，配備醫(yī)保工作人員，達到國家和省規(guī)定條件的，應設立專門的內部醫(yī)保管理部門。定點醫(yī)療機構應及時、準確向醫(yī)療保障經(jīng)辦機構提供參保人就醫(yī)的醫(yī)療費用情況。醫(yī)療保障經(jīng)辦機構根據(jù)工作需要，可派出工作人員進駐定點醫(yī)療機構開展醫(yī)保費用審核、稽查及指導管理等工作。
??第五十五條?定點醫(yī)藥機構必須認真審驗參保人員身份與身份證、醫(yī)保電子憑證或社會保障卡是否一致；確認后，及時辦理醫(yī)保就醫(yī)、購藥登記手續(xù)。未履行身份確認義務的，定點醫(yī)藥機構按有關政策法規(guī)、服務協(xié)議等規(guī)定承擔責任。
??第五十六條?本市定點醫(yī)療機構為參保人提供基本醫(yī)療服務，堅持因病施治、合理治療、合法收費，認真做好接診、用藥、檢查、治療等各個環(huán)節(jié)的管理和審核工作。開展日間手術的定點醫(yī)療機構，必須嚴格把關手術適應癥及履行術前權益告知義務，避免出現(xiàn)因日間手術不能實施導致門診檢查、檢驗等費用不能報銷現(xiàn)象。
??第五十七條?定點醫(yī)療機構應遵守病人轉診備案制度，確需轉診的，須報參保地醫(yī)療保障經(jīng)辦機構備案。具體事宜按基本醫(yī)療保險轉診和異地就醫(yī)管理辦法的有關規(guī)定辦理。
??第五十八條?基本醫(yī)療保險基金與定點醫(yī)療機構的醫(yī)療費用結算，住院實行總額預算管理下的以按病種分值付費為主的多元復合醫(yī)保支付方式，普通門診實行在總額預算管理下的按人頭付費。建立基本醫(yī)療保險基金預付制度，每年年初按上年度基本醫(yī)療保險基金支付醫(yī)療費用的一定比例預撥周轉資金，供定點醫(yī)療機構本年度周轉使用，年終清算時作本年度實際已支付資金沖銷。
??第五十九條?醫(yī)療保障經(jīng)辦機構可在簽訂醫(yī)保定點醫(yī)藥機構服務協(xié)議時，明確預留應撥付定點醫(yī)藥機構醫(yī)療費用總額的一定比例資金作為醫(yī)療保險服務質量保證金，按年度服務質量考核結果兌現(xiàn)。醫(yī)療保險服務質量保證金管理規(guī)定另行制定。
??第六十條?建立和完善醫(yī)保智能監(jiān)控系統(tǒng)，加強對醫(yī)藥服務和個人賬戶的監(jiān)管。定點醫(yī)藥機構應當嚴格執(zhí)行醫(yī)保支付政策，如出現(xiàn)騙取醫(yī)?；稹⑦`規(guī)套現(xiàn)個人賬戶資金等情形，將按照《中華人民共和國社會保險法》、《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》等法律法規(guī)規(guī)定處理。
第七章 附 則
??第六十一條?基本醫(yī)療保險籌資標準、待遇水平等調整，由市醫(yī)療保障部門會同有關部門根據(jù)經(jīng)濟社會發(fā)展水平、醫(yī)保基金運行等情況提出調整方案，按省規(guī)定程序報批后執(zhí)行。
??第六十二條?生育保險的待遇水平等方面規(guī)定，按照《廣東省職工生育保險規(guī)定》等省、市文件執(zhí)行。
??第六十三條?建立健全補充醫(yī)療保險制度，包括居民大病保險、職工大病保險、公務員醫(yī)療補助等，具體規(guī)定另行制定。
??第六十四條?醫(yī)保年度自公歷1月1日起至12月31日止。
??第六十五條 本辦法由肇慶市醫(yī)療保障局負責解釋。
??第六十六條?本辦法從2022年9月1日起施行，《肇慶市職工基本醫(yī)療保險辦法》（肇府〔2015〕6號）及《肇慶市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險辦法》（肇府規(guī)〔2019〕6號）同時廢止。之前本市出臺有關文件規(guī)定與本辦法不一致的，按本辦法執(zhí)行。