一、制定背景
黨的十八大以來，國家加快推進多層次醫(yī)療保障制度體系建設(shè)，在破解“看病難”“看病貴”問題上取得突破性進展，但隨著改革縱深推進，醫(yī)保制度托底保障功能不足、大病重病患者負擔較重問題尚沒有徹底解決。2021年10月28日，國務(wù)院辦公廳印發(fā)《關(guān)于健全重特大疾病醫(yī)療保險和救助制度的意見》，指導(dǎo)各地做好重特大疾病醫(yī)療保障，進一步減輕困難群眾和大病患者醫(yī)療費用負擔，防范因病致貧返貧，筑牢民生保障底線。2022年2月25日，省政府辦公廳印發(fā)《關(guān)于健全重特大疾病醫(yī)療保險和救助制度的實施意見》（甘政辦發(fā)〔2022〕23號），細化政策措施，明確責任分工，加強組織保障，要求省內(nèi)各統(tǒng)籌地區(qū)落實主體責任，確保政策落地見效、制度可持續(xù)發(fā)展、群眾得到實惠。為貫徹落實國家和省上的決策部署，按照市政府安排，市醫(yī)保局結(jié)合我市工作實際，起草了《慶陽市健全重特大疾病醫(yī)療保險和救助制度實施方案》。
二、制定依據(jù)
主要依據(jù)《國務(wù)院辦公廳關(guān)于健全重特大疾病醫(yī)療保險和救助制度的意見》（國辦發(fā)〔2021〕42號）、《甘肅省人民政府辦公廳關(guān)于健全重特大疾病醫(yī)療保險和救助制度的實施意見》（甘政辦發(fā)〔2022〕23號）和《中共慶陽市委?慶陽市人民政府印發(fā)<關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的實施方案>的通知》（慶發(fā)〔2021〕11號）等文件精神和有關(guān)規(guī)定，經(jīng)征求市發(fā)展改革委等部門單位和縣（區(qū)）政府的意見，報經(jīng)省醫(yī)療保障局審核同意，市政府審議通過后正式發(fā)布。
三、主要內(nèi)容
《實施方案》共三部分內(nèi)容。
第一部分：總體要求。以習近平新時代中國特色社會主義思想為指導(dǎo)，全面貫徹黨的十九大和十九屆歷次全會精神，堅決貫徹落實黨中央、國務(wù)院和省委、省政府醫(yī)療保障工作決策部署，堅持以人民健康為中心，堅持共同富裕方向，堅持應(yīng)保盡保、保障基本，盡力而為、量力而行，推動民生改善更可持續(xù)。
第二部分：重點任務(wù)。主要有以下九個方面：
一是統(tǒng)一救助對象類別。救助對象覆蓋困難職工和城鄉(xiāng)居民，包括：特困人員（孤兒）、低保對象、農(nóng)村返貧致貧人口、農(nóng)村易返貧致貧人口、過渡期內(nèi)的已脫貧人口、城鄉(xiāng)低保邊緣家庭成員和因病致貧重病患者等七類人群。具有多重身份的救助對象，按照就高不重復(fù)原則實行救助?？h級以上人民政府規(guī)定的其他特殊困難人員屬于上述救助對象的，按相應(yīng)類別實行救助。
二是精準認定救助對象。按照七類救助對象明確了認定部門，做到認定精準、應(yīng)助盡助。特困人員（孤兒）、低保對象和低保邊緣家庭成員由民政部門認定；農(nóng)村返貧致貧人口、農(nóng)村易返貧致貧人口及過渡期內(nèi)的已脫貧人口由鄉(xiāng)村振興部門認定；因病致貧重病患者綜合考慮家庭經(jīng)濟狀況、醫(yī)療費用支出、醫(yī)療保險支付等情況，由民政部門會同醫(yī)保、財政等部門依據(jù)全省指導(dǎo)意見進行認定。
三是明確救助保障范圍。救助對象在定點醫(yī)藥機構(gòu)發(fā)生的基本醫(yī)保支付范圍內(nèi)的住院費用、因慢性病需長期服藥或患重特大疾病需長期門診治療的費用，經(jīng)基本醫(yī)保、大病保險報銷后的個人負擔部分（含基本醫(yī)保和大病保險起付標準以下、最高支付限額以上的政策范圍內(nèi)個人自付費用），按規(guī)定給予醫(yī)療救助。
四是全力推進全民參保。做實做細參保繳費這個三重保障的基礎(chǔ)性工作，確保全部納入保障范圍，應(yīng)保盡保。緊盯低收入人群等困難人員，實行分類資助政策，對特困人員（孤兒）實行全額資助；低保對象、農(nóng)村返貧致貧人口、過渡期內(nèi)的農(nóng)村易返貧致貧人口和已脫貧人口實行定額資助，年度定額資助標準執(zhí)行全省統(tǒng)一標準。
五是發(fā)揮三重保障合力。按照“先保險后救助”的原則，堅持基本醫(yī)保主體保障功能，對所有參保人員實施公平普惠保障；增強大病保險補充減負功能，進一步完善職工補充醫(yī)療保險制度，繼續(xù)落實對特困人員、孤兒、低保對象、農(nóng)村返貧致貧人口實行大病保險起付線降低50%、分段報銷比例提高5個百分點的傾斜支付政策；強化醫(yī)療救助托底保障功能。
六是實施分層分類救助。明確了醫(yī)療費用救助的模式（直接救助和依申請救助）、救助條件和標準，年度救助限額為5萬元，重特大疾病年度救助限額為8萬元。直接救助對象的救助標準繼續(xù)執(zhí)行現(xiàn)行政策規(guī)定。經(jīng)申請符合條件的低保邊緣家庭成員、因病致貧重病患者，政策范圍內(nèi)住院及門診慢特病門診醫(yī)療費用（可追溯至申請之日前12個月內(nèi)），經(jīng)基本醫(yī)保、大病保險支付后的年度救助起付標準以上的個人自付部分按60%的比例實行救助，其中，低保邊緣家庭成員年度救助起付標準為2000元，因病致貧重病患者為5000元。在參保地定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)或規(guī)范轉(zhuǎn)診且在省域內(nèi)就醫(yī)的救助對象，經(jīng)三重制度綜合保障后，政策范圍內(nèi)個人自付醫(yī)療費用在一個自然年度內(nèi)累計超過6000元以上部分，按照30%的比例實行二次傾斜救助。
七是完善救助長效機制。建立健全防范和化解因病致貧和因病返貧雙預(yù)警機制，加強醫(yī)療救助、臨時救助、慈善救助銜接互補，精準實施分層分類幫扶。
八是引導(dǎo)社會力量參與。主要通過建立慈善參與激勵機制、探索建立罕見病用藥保障機制、扶持引導(dǎo)開展職工醫(yī)療互助、加快發(fā)展商業(yè)健康保險四種渠道，凝聚社會力量，共同參與幫扶救助。
九是優(yōu)化提升經(jīng)辦服務(wù)。從建立救助服務(wù)事項清單、強化醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量管理、實行分級診療、加強基金監(jiān)管四個方面全面提升經(jīng)辦服務(wù)水平。做好異地轉(zhuǎn)診備案登記、就醫(yī)結(jié)算，對市域內(nèi)規(guī)范轉(zhuǎn)診的救助對象實行“先診療后付費”，全面免除其住院押金。
第三部分：保障措施。主要從加強組織領(lǐng)導(dǎo)、強化部門密切協(xié)作、加強輿論宣傳引導(dǎo)、加強基金預(yù)算管理、強化基層能力建設(shè)五個方面提出了工作要求和保障措施。