各縣、自治縣、區(qū)人民政府（管委會(huì)），市政府各工作部門、各直屬事業(yè)單位，市屬國(guó)有企業(yè)：
???? 經(jīng)市人民政府同意，現(xiàn)將《安順市關(guān)于建立健全職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診共濟(jì)保障機(jī)制的實(shí)施方案》印發(fā)給你們，請(qǐng)結(jié)合實(shí)際，認(rèn)真抓好貫徹落實(shí)。
2022年6月30日
（此件公開(kāi)發(fā)布）
安順市關(guān)于建立健全職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診
共濟(jì)保障機(jī)制的實(shí)施方案
???? 為認(rèn)真貫徹落實(shí)《國(guó)務(wù)院辦公廳關(guān)于建立健全職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診共濟(jì)保障機(jī)制的指導(dǎo)意見(jiàn)》（國(guó)辦發(fā)〔2021〕14號(hào)）和《省人民政府辦公廳關(guān)于建立健全職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診共濟(jì)保障機(jī)制的實(shí)施意見(jiàn)》（黔府辦發(fā)〔2021〕27號(hào)），充分發(fā)揮職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)（以下簡(jiǎn)稱職工醫(yī)保）統(tǒng)籌共濟(jì)功能，切實(shí)減輕參保職工門診醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)，進(jìn)一步推進(jìn)“貴陽(yáng)－貴安－安順”都市圈醫(yī)保政策統(tǒng)一，特制定本實(shí)施方案。
一、建立健全普通門診統(tǒng)籌保障機(jī)制
2023年1月1日起，將職工醫(yī)保參保人員普通門診醫(yī)療費(fèi)用納入統(tǒng)籌基金支付范圍。職工在醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)的，年度起付標(biāo)準(zhǔn)為150元，統(tǒng)籌基金年度最高支付限額為2000元。職工門診統(tǒng)籌定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)政策范圍內(nèi)支付比例為：一級(jí)及以下醫(yī)療機(jī)構(gòu)為75％；二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)為70％；三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)為65％，退休人員支付比例高于在職職工5個(gè)百分點(diǎn)。市醫(yī)療保障行政管理部門根據(jù)經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展和基金運(yùn)行情況，綜合基金承受能力和水平，對(duì)普通門診統(tǒng)籌待遇標(biāo)準(zhǔn)適時(shí)進(jìn)行調(diào)整。（責(zé)任單位：市醫(yī)保局、市財(cái)政局）
二、完善慢特病門診保障制度
執(zhí)行全省統(tǒng)一的慢特病門診保障政策，規(guī)范統(tǒng)一慢特病病種名稱、辦理標(biāo)準(zhǔn)和待遇政策。簡(jiǎn)化辦理手續(xù)和流程，全市慢特病門診資格認(rèn)定延伸至二級(jí)及以上的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。（責(zé)任單位：市醫(yī)保局）
三、探索拓展門診保障形式
按照省級(jí)統(tǒng)一安排，對(duì)未納入慢特病門診保障范圍且適合在門診開(kāi)展、比住院更經(jīng)濟(jì)方便的特殊治療，參照住院待遇進(jìn)行管理和支付。按照國(guó)家和省“雙通道”管理要求，在嚴(yán)格定點(diǎn)、保障供應(yīng)、規(guī)范使用、強(qiáng)化監(jiān)管的基礎(chǔ)上，建立處方流轉(zhuǎn)平臺(tái)，對(duì)納入“雙通道”管理目錄的藥品在定點(diǎn)零售藥店和定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)行統(tǒng)一的報(bào)銷政策，增加藥品供應(yīng)渠道和患者用藥選擇，為參保患者購(gòu)藥提供更加便捷、可及的服務(wù)。探索將符合條件的“互聯(lián)網(wǎng)＋”醫(yī)療服務(wù)納入保障范圍。（責(zé)任單位：市醫(yī)保局、市衛(wèi)生健康局）
四、改進(jìn)個(gè)人賬戶計(jì)入辦法
2023年6月1日起，在職職工個(gè)人繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)全部劃入本人個(gè)人賬戶，劃入標(biāo)準(zhǔn)為本人參保繳費(fèi)基數(shù)的2％。參保單位繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)全部劃入統(tǒng)籌基金，不再按比例劃入?yún)⒈Ｂ毠€(gè)人賬戶。退休人員個(gè)人賬戶由統(tǒng)籌基金按定額劃入，劃入標(biāo)準(zhǔn)為改革當(dāng)年養(yǎng)老金平均水平的3％。已經(jīng)享受養(yǎng)老保險(xiǎn)待遇但未達(dá)到醫(yī)保政策規(guī)定實(shí)際繳費(fèi)年限需延長(zhǎng)繳費(fèi)的靈活就業(yè)人員，參照在職人員管理。調(diào)整統(tǒng)籌基金和個(gè)人賬戶結(jié)構(gòu)后增加的統(tǒng)籌基金主要用于建立普通門診統(tǒng)籌保障機(jī)制，提高參保人員門診待遇。（責(zé)任單位：市醫(yī)保局、市財(cái)政局、市稅務(wù)局）
五、規(guī)范個(gè)人賬戶使用范圍
2022年9月1日起，個(gè)人賬戶主要用于支付參保人員在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或定點(diǎn)零售藥店發(fā)生的政策范圍內(nèi)自付費(fèi)用，可以用于支付參保人員本人及其配偶、父母、子女在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)發(fā)生的由個(gè)人負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用，以及在定點(diǎn)零售藥店購(gòu)買藥品、醫(yī)療器械、醫(yī)用耗材發(fā)生的由個(gè)人負(fù)擔(dān)的費(fèi)用。個(gè)人賬戶可以在實(shí)現(xiàn)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算的定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)直接共濟(jì)使用。逐步探索個(gè)人賬戶用于配偶、父母、子女在省內(nèi)及跨省參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)，以及與基本醫(yī)保緊密銜接的普惠性短期商業(yè)健康保險(xiǎn)等的個(gè)人繳費(fèi)。個(gè)人賬戶不得用于公共衛(wèi)生費(fèi)用、體育健身或養(yǎng)生保健消費(fèi)等不屬于基本醫(yī)療保險(xiǎn)保障范圍的支出。進(jìn)一步完善個(gè)人賬戶使用管理辦法，做好收支信息統(tǒng)計(jì)。（責(zé)任單位：市醫(yī)保局、市財(cái)政局、市稅務(wù)局）
六、推進(jìn)醫(yī)保支付方式改革
按照省級(jí)統(tǒng)一安排，從治療方案明確、評(píng)估指標(biāo)清晰的慢性病入手，探索對(duì)基層醫(yī)療服務(wù)實(shí)行按人頭付費(fèi)，切實(shí)落實(shí)慢特病門診管理服務(wù)要求。對(duì)日間手術(shù)及符合條件的門診慢特病病種，推行按病種或按疾病診斷相關(guān)分組付費(fèi)。對(duì)不宜打包付費(fèi)的門診費(fèi)用，實(shí)行按項(xiàng)目付費(fèi)。認(rèn)真執(zhí)行醫(yī)保藥品支付標(biāo)準(zhǔn)，引導(dǎo)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和患者主動(dòng)使用療效確切、價(jià)格合理的藥品。（責(zé)任單位：市醫(yī)保局）
七、加強(qiáng)醫(yī)保基金監(jiān)管
建立個(gè)人賬戶全流程動(dòng)態(tài)管理機(jī)制，加強(qiáng)個(gè)人賬戶使用、結(jié)算等環(huán)節(jié)的審核。建立健全醫(yī)?；鸢踩揽貦C(jī)制，嚴(yán)厲打擊欺詐騙保行為，強(qiáng)化對(duì)醫(yī)療行為和醫(yī)療費(fèi)用的監(jiān)管。創(chuàng)新門診就醫(yī)服務(wù)管理辦法，健全醫(yī)療服務(wù)監(jiān)控、分析和考核體系，引導(dǎo)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)規(guī)范提供診療服務(wù)。擴(kuò)大門診費(fèi)用異地就醫(yī)直接結(jié)算范圍，符合條件的職工醫(yī)保參保人員能夠在聯(lián)網(wǎng)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)現(xiàn)普通門診費(fèi)用跨省直接結(jié)算，逐步將更多門診慢特病的相關(guān)治療費(fèi)用納入異地就醫(yī)直接結(jié)算范圍。協(xié)同推動(dòng)基層醫(yī)療服務(wù)體系建設(shè)，完善家庭醫(yī)生簽約服務(wù)，支持基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)做好日常慢性病管理和常見(jiàn)病診治。落實(shí)慢特病參?；颊叱Ｓ盟幤烽L(zhǎng)期處方管理，支持鼓勵(lì)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)開(kāi)具長(zhǎng)期處方。（責(zé)任單位：市醫(yī)保局、市衛(wèi)生健康局）
八、強(qiáng)化運(yùn)行保障機(jī)制
市級(jí)醫(yī)保、財(cái)政、衛(wèi)生健康、稅務(wù)等部門要加強(qiáng)組織保障，強(qiáng)化溝通協(xié)調(diào)，建立部門聯(lián)動(dòng)工作機(jī)制，合理確定待遇標(biāo)準(zhǔn)，妥善處理好改革前后的政策銜接，確保參保人員待遇平穩(wěn)過(guò)渡，及時(shí)研究和協(xié)調(diào)解決改革工作中的重大問(wèn)題。市醫(yī)保局會(huì)同市直有關(guān)部門、各縣（區(qū)）人民政府（管委會(huì)）要廣泛開(kāi)展宣傳，全面準(zhǔn)確解讀政策，合理引導(dǎo)預(yù)期，創(chuàng)新宣傳方式，拓展宣傳渠道，豐富宣傳內(nèi)容，提升宣傳效果。建立輿情監(jiān)測(cè)和處置機(jī)制，積極主動(dòng)回應(yīng)社會(huì)關(guān)切，營(yíng)造良好輿論氛圍。（責(zé)任單位：市醫(yī)保局、市財(cái)政局、市衛(wèi)生健康局、市稅務(wù)局、各縣〔區(qū)〕人民政府〔管委會(huì)〕）