云政辦發(fā)〔2022〕40號
各州、市人民政府，省直各委、辦、廳、局：
??? 《云南省健全重特大疾病醫(yī)療保險(xiǎn)和救助制度若干措施》已經(jīng)省人民政府同意，現(xiàn)印發(fā)給你們，請認(rèn)真貫徹執(zhí)行。
云南省人民政府辦公廳
2022年5月30日
（此件公開發(fā)布）
云南省健全重特大疾病醫(yī)療保險(xiǎn)和救助制度若干措施
為貫徹落實(shí)《國務(wù)院辦公廳關(guān)于健全重特大疾病醫(yī)療保險(xiǎn)和救助制度的意見》（國辦發(fā)〔2021〕42號）精神，進(jìn)一步做好我省重特大疾病醫(yī)療保障，減輕困難群眾和大病患者醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)，提升醫(yī)療救助制度托底保障能力，制定以下措施。
一、科學(xué)確定醫(yī)療救助對象范圍
（一）醫(yī)療救助對象分類。醫(yī)療救助公平覆蓋醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)較重的困難職工和城鄉(xiāng)居民，根據(jù)現(xiàn)行困難人員認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)，按照四類分別實(shí)施醫(yī)療救助。
一類人員：特困人員；
二類人員：最低生活保障對象（以下簡稱低保對象）、返貧致貧人口；
三類人員：低保邊緣家庭成員（以下簡稱低保邊緣對象）、納入監(jiān)測范圍的農(nóng)村易返貧致貧人口、深度困難職工；
四類人員：因高額醫(yī)療費(fèi)用支出導(dǎo)致家庭基本生活出現(xiàn)嚴(yán)重困難的大病患者（以下簡稱因病致貧重病患者）、相對困難職工、縣級以上政府規(guī)定的其他特殊困難人員。（省醫(yī)保局、省民政廳、省鄉(xiāng)村振興局、省總工會(huì)，各州、市人民政府按照職責(zé)分工負(fù)責(zé)）
（二）做好因病致貧重病患者救助對象認(rèn)定。四類困難人員中因病致貧重病患者，同時(shí)滿足以下條件的，由戶籍所在地民政部門進(jìn)行認(rèn)定后享受相應(yīng)待遇，原則上認(rèn)定之前90天（含）內(nèi)及認(rèn)定后產(chǎn)生的個(gè)人自付醫(yī)療費(fèi)用，納入醫(yī)療救助范圍：
1．在我省參加職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)（以下簡稱職工醫(yī)保）或城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)（以下簡稱居民醫(yī)保）；
2．在提出申請前90天（含）內(nèi)，應(yīng)當(dāng)由個(gè)人承擔(dān)的醫(yī)保目錄范圍內(nèi)醫(yī)療總費(fèi)用達(dá)到上一年度全省居民人均可支配收入80%（含）以上的；
3．家庭人均收入低于戶籍地城市低保保障標(biāo)準(zhǔn)4倍（含）且家庭擁有的人均金融資產(chǎn)低于上一年度全省城市居民人均可支配收入2倍（含）的。（省民政廳，各州、市人民政府按照職責(zé)分工負(fù)責(zé)）
（三）實(shí)施分類救助。根據(jù)人員類別實(shí)施分類救助。在認(rèn)定地參保的，可通過“一站式”結(jié)算直接享受救助待遇；未在認(rèn)定地參保的，依照申請?jiān)谡J(rèn)定地予以救助。具有多重身份的醫(yī)療救助對象，按照就高不就低的原則享受救助待遇。脫貧人口（原建檔立卡貧困戶）及納入我省鄉(xiāng)村振興部門監(jiān)測范圍的脫貧不穩(wěn)定戶、邊緣易致貧戶、突發(fā)嚴(yán)重困難戶等農(nóng)村低收入人口，按照云南省鞏固拓展醫(yī)療保障脫貧攻堅(jiān)成果有效銜接鄉(xiāng)村振興戰(zhàn)略有關(guān)政策規(guī)定執(zhí)行。（省醫(yī)保局、省民政廳、省鄉(xiāng)村振興局，各州、市人民政府按照職責(zé)分工負(fù)責(zé)）
二、確保困難群眾應(yīng)保盡保
（四）做好困難群眾參保工作。困難群眾依法參加基本醫(yī)保，確保基本醫(yī)保、大病保險(xiǎn)、醫(yī)療救助三重保障制度（以下簡稱醫(yī)保三重制度）對醫(yī)療救助對象全覆蓋。新增醫(yī)療救助對象不受居民醫(yī)保集中繳費(fèi)期限制，做到醫(yī)療救助對象新增一人、標(biāo)識一人、參保一人。（省醫(yī)保局、省民政廳、省稅務(wù)局，各州、市人民政府按照職責(zé)分工負(fù)責(zé)）
（五）資助困難群眾參加居民醫(yī)保。對參加居民醫(yī)保個(gè)人繳費(fèi)有困難的群眾給予分類資助，由醫(yī)療救助基金支出。保持現(xiàn)行醫(yī)療救助分類資助參加居民醫(yī)保政策穩(wěn)定，對特困人員給予全額資助，對二類人員給予定額資助。資助參保標(biāo)準(zhǔn)，以繳費(fèi)時(shí)所屬醫(yī)療救助對象類別為準(zhǔn)，已繳納參保費(fèi)用的不退不補(bǔ)。定額資助標(biāo)準(zhǔn)由省醫(yī)保局會(huì)同省財(cái)政廳等部門，根據(jù)我省社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展和居民醫(yī)?；I資標(biāo)準(zhǔn)變化合理確定，按照程序報(bào)省人民政府批準(zhǔn)后，全省統(tǒng)一執(zhí)行并動(dòng)態(tài)調(diào)整。（省醫(yī)保局、省財(cái)政廳、省稅務(wù)局，各州、市人民政府按照職責(zé)分工負(fù)責(zé)）
三、發(fā)揮綜合保障能力
（六）醫(yī)保三重制度梯次減負(fù)。按照“先保險(xiǎn)后救助”的原則，發(fā)揮基本醫(yī)保主體保障功能，實(shí)施公平適度保障。大病保險(xiǎn)對參加居民醫(yī)保的一類、二類人員，起付標(biāo)準(zhǔn)降低50%，支付比例提高5個(gè)百分點(diǎn)，取消大病保險(xiǎn)最高支付限額。對規(guī)范轉(zhuǎn)診且在省域內(nèi)就醫(yī)的醫(yī)療救助對象，經(jīng)醫(yī)保三重制度保障后，醫(yī)保目錄范圍內(nèi)醫(yī)療費(fèi)用個(gè)人負(fù)擔(dān)仍然較重的，給予傾斜救助，具體救助標(biāo)準(zhǔn)由統(tǒng)籌地人民政府根據(jù)醫(yī)療救助保障能力科學(xué)確定，避免過度保障。（省醫(yī)保局，各州、市人民政府按照職責(zé)分工負(fù)責(zé)）
（七）職工醫(yī)療互助、商業(yè)健康保險(xiǎn)和慈善事業(yè)協(xié)同發(fā)力。支持開展職工醫(yī)療互助，鼓勵(lì)職工參加醫(yī)療互助，對患有重特大疾病或個(gè)人承擔(dān)醫(yī)療費(fèi)用過高的職工給予傾斜補(bǔ)助；將符合條件的困難職工全部納入職工醫(yī)療互助，對個(gè)人承擔(dān)互助金有困難的由工會(huì)給予全額補(bǔ)助，對經(jīng)醫(yī)保三重制度保障后個(gè)人負(fù)擔(dān)醫(yī)療費(fèi)用仍然較重的困難職工，根據(jù)工會(huì)有關(guān)政策給予幫扶。引導(dǎo)商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)主動(dòng)承擔(dān)社會(huì)責(zé)任，聚焦重點(diǎn)解決基本醫(yī)保報(bào)銷范圍外的醫(yī)療負(fù)擔(dān)，大力發(fā)展與基本醫(yī)療保險(xiǎn)有機(jī)銜接的醫(yī)療保險(xiǎn)、疾病保險(xiǎn)等商業(yè)健康保險(xiǎn)，在產(chǎn)品定價(jià)、賠付條件、保障范圍等方面對醫(yī)療救助對象適當(dāng)傾斜。積極引導(dǎo)慈善組織設(shè)立大病救助項(xiàng)目，指導(dǎo)慈善組織開展大病救助項(xiàng)目公開募捐，有效發(fā)揮慈善力量補(bǔ)充救助作用。（省醫(yī)保局、省民政廳、省總工會(huì)、云南銀保監(jiān)局，各州、市人民政府按照職責(zé)分工負(fù)責(zé)）
四、健全完善醫(yī)療救助制度
（八）提高醫(yī)療救助統(tǒng)籌層次。2023年前實(shí)現(xiàn)醫(yī)療救助州、市級統(tǒng)籌，加快推進(jìn)統(tǒng)籌地區(qū)內(nèi)醫(yī)療救助基金統(tǒng)收統(tǒng)支和政策統(tǒng)一。落實(shí)各級醫(yī)療救助財(cái)政分擔(dān)責(zé)任，鼓勵(lì)通過彩票公益金、社會(huì)捐助等，拓寬醫(yī)療救助籌資渠道，增強(qiáng)醫(yī)療救助保障能力。（省醫(yī)保局、省民政廳、省財(cái)政廳，各州、市人民政府按照職責(zé)分工負(fù)責(zé)）
（九）統(tǒng)一醫(yī)療救助支付范圍。將醫(yī)療救助對象住院及門診慢性病、門診特殊病、門診急診搶救（含院前急診搶救）、日間手術(shù)、協(xié)議期內(nèi)國家醫(yī)保談判藥品門診保障產(chǎn)生醫(yī)保目錄內(nèi)醫(yī)療費(fèi)用，經(jīng)基本醫(yī)保、大病保險(xiǎn)等報(bào)銷后的個(gè)人自付醫(yī)療費(fèi)用，納入認(rèn)定地醫(yī)療救助支付范圍。除復(fù)診和急診搶救外，未按照規(guī)范轉(zhuǎn)診的醫(yī)療救助對象，所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用原則上不納入醫(yī)療救助支付范圍。（省醫(yī)保局，各州、市人民政府按照職責(zé)分工負(fù)責(zé)）
（十）統(tǒng)一醫(yī)療救助起付標(biāo)準(zhǔn)。以統(tǒng)計(jì)部門公布的全省上一年度居民人均可支配收入為基數(shù)，確定醫(yī)療救助起付標(biāo)準(zhǔn)，對一類、二類人員取消起付標(biāo)準(zhǔn)，三類人員按照基數(shù)10%確定，四類人員按照基數(shù)25%確定，一個(gè)自然年度內(nèi)醫(yī)療救助起付標(biāo)準(zhǔn)累計(jì)計(jì)算。（省醫(yī)保局，各州、市人民政府按照職責(zé)分工負(fù)責(zé)）
（十一）統(tǒng)一醫(yī)療救助支付比例。對一類人員保持現(xiàn)行救助支付比例穩(wěn)定，二類人員按照70%支付比例救助，三類人員按照60%支付比例救助，四類人員按照50%支付比例救助。（省醫(yī)保局，各州、市人民政府按照職責(zé)分工負(fù)責(zé)）
（十二）規(guī)范醫(yī)療救助支付限額。原則上不低于統(tǒng)籌地區(qū)城鄉(xiāng)居民人均可支配收入，具體由各統(tǒng)籌地合理確定。（省醫(yī)保局，各州、市人民政府按照職責(zé)分工負(fù)責(zé)）
五、健全防范和化解因病返貧致貧長效機(jī)制
（十三）建立高額醫(yī)療費(fèi)用支出預(yù)警監(jiān)測機(jī)制。健全因病返貧致貧預(yù)警機(jī)制，對照農(nóng)村低收入人口防止返貧致貧監(jiān)測底線，結(jié)合實(shí)際確定監(jiān)測標(biāo)準(zhǔn)。重點(diǎn)監(jiān)測經(jīng)基本醫(yī)保、大病保險(xiǎn)等支付后個(gè)人年度醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)仍然較重的低保邊緣對象和農(nóng)村易返貧致貧人口，做到及時(shí)預(yù)警。（省醫(yī)保局、省民政廳、省鄉(xiāng)村振興局，各州、市人民政府按照職責(zé)分工負(fù)責(zé)）
六、規(guī)范經(jīng)辦管理服務(wù)
（十四）規(guī)范醫(yī)療救助經(jīng)辦程序。優(yōu)化申請、審核、救助給付程序，實(shí)行醫(yī)療救助對象醫(yī)保三重制度“一站式”服務(wù)、“一窗口”辦理，提高結(jié)算服務(wù)便利性。對民政、鄉(xiāng)村振興、工會(huì)等部門推送的醫(yī)療救助對象信息，醫(yī)保部門要及時(shí)在醫(yī)保系統(tǒng)中做好標(biāo)識，確保待遇精準(zhǔn)兌現(xiàn)。做好醫(yī)療救助與社會(huì)救助經(jīng)辦協(xié)同對接，按照職責(zé)分工做好醫(yī)療救助的申請受理、分辦轉(zhuǎn)辦及結(jié)果反饋。（省醫(yī)保局、省民政廳、省鄉(xiāng)村振興局、省總工會(huì)，各州、市人民政府按照職責(zé)分工負(fù)責(zé)）
（十五）提高綜合服務(wù)管理水平。有序推進(jìn)分級診療制度建設(shè)，推行基層首診，規(guī)范轉(zhuǎn)診。做好異地安置和異地轉(zhuǎn)診醫(yī)療救助對象登記備案、就醫(yī)結(jié)算，按照規(guī)定轉(zhuǎn)診的醫(yī)療救助對象，執(zhí)行認(rèn)定地所在統(tǒng)籌地救助標(biāo)準(zhǔn)。經(jīng)基層首診轉(zhuǎn)診的一、二類人員在州、市域內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院，實(shí)行“先診療后付費(fèi)”，全面免除其住院押金。完善定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療救助服務(wù)內(nèi)容，提高服務(wù)質(zhì)量，按照規(guī)定做好基本醫(yī)保、大病保險(xiǎn)和醫(yī)療救助費(fèi)用結(jié)算。引導(dǎo)醫(yī)療救助對象和醫(yī)療機(jī)構(gòu)優(yōu)先選擇納入基本醫(yī)保支付范圍的藥品、醫(yī)用耗材和診療項(xiàng)目，嚴(yán)控不合理費(fèi)用支出。（省醫(yī)保局、省衛(wèi)生健康委，各州、市人民政府按照職責(zé)分工負(fù)責(zé)）
七、工作要求
（十六）加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)。各州、市人民政府要按照作風(fēng)革命、效能革命的要求，加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)，落實(shí)主體責(zé)任，細(xì)化工作措施，強(qiáng)化監(jiān)督檢查，確保政策落地、待遇落實(shí)、群眾得實(shí)惠。要根據(jù)醫(yī)療救助基金承受能力，適宜適度確定救助水平，防止泛福利化傾向。要加強(qiáng)政策宣傳解讀，及時(shí)回應(yīng)社會(huì)關(guān)注，營造良好輿論氛圍。
（十七）加強(qiáng)部門協(xié)同。建立健全部門協(xié)同機(jī)制，加強(qiáng)醫(yī)療保障、社會(huì)救助、醫(yī)療衛(wèi)生制度政策及經(jīng)辦服務(wù)統(tǒng)籌協(xié)調(diào)，健全信息共享機(jī)制。醫(yī)療保障部門要統(tǒng)籌推進(jìn)醫(yī)療保險(xiǎn)、醫(yī)療救助制度改革和管理工作，落實(shí)好醫(yī)療保障政策。民政部門要做好特困人員、低保對象、低保邊緣對象和因病致貧重病患者認(rèn)定工作，支持慈善救助發(fā)展。財(cái)政部門要按照規(guī)定做好資金支持。衛(wèi)生健康部門要強(qiáng)化醫(yī)療機(jī)構(gòu)的行業(yè)管理，規(guī)范診療路徑，促進(jìn)分級診療。稅務(wù)部門要做好基本醫(yī)保保費(fèi)征繳有關(guān)工作。鄉(xiāng)村振興部門要做好返貧致貧人口等農(nóng)村低收入人口認(rèn)定和監(jiān)測。工會(huì)組織要做好困難職工認(rèn)定，組織實(shí)施職工醫(yī)療互助和罹患大病困難職工幫扶。銀保監(jiān)部門要加強(qiáng)對商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)承辦大病保險(xiǎn)的行業(yè)監(jiān)管，規(guī)范商業(yè)健康保險(xiǎn)發(fā)展。
（十八）加強(qiáng)政策銜接。本措施自2022年7月1日起施行。原有文件中與本措施和云南省鞏固拓展醫(yī)療保障脫貧攻堅(jiān)成果有效銜接鄉(xiāng)村振興戰(zhàn)略有關(guān)政策規(guī)定不一致的，以本措施和云南省鞏固拓展醫(yī)療保障脫貧攻堅(jiān)成果有效銜接鄉(xiāng)村振興戰(zhàn)略有關(guān)政策規(guī)定為準(zhǔn)。
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