一、政策出臺(tái)背景
職工醫(yī)保從1998年開始建立，實(shí)行的是社會(huì)統(tǒng)籌和個(gè)人賬戶相結(jié)合的保障模式，職工醫(yī)保的個(gè)人賬戶在推動(dòng)公費(fèi)勞保醫(yī)療制度向社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度的轉(zhuǎn)軌過(guò)程中發(fā)揮了積極作用。隨著社會(huì)經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，人民需求的提高，個(gè)人賬戶的局限性也逐步凸顯。主要問(wèn)題是保障功能不足，共濟(jì)性不夠，減輕負(fù)擔(dān)效果不明顯。為更好解決職工基本醫(yī)保參保人員門診保障問(wèn)題，切實(shí)減輕其醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)，根據(jù)《國(guó)務(wù)院辦公廳關(guān)于建立健全職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診共濟(jì)保障機(jī)制的指導(dǎo)意見》（國(guó)辦發(fā)〔2021〕14號(hào)），我局代擬起草了我省《關(guān)于進(jìn)一步健全職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診共濟(jì)保障機(jī)制的實(shí)施意見》。
二、重要意義
加快醫(yī)療保障重點(diǎn)領(lǐng)域和關(guān)鍵環(huán)節(jié)改革，完善職工醫(yī)保門診統(tǒng)籌政策，改革職工醫(yī)保個(gè)人賬戶，健全門診共濟(jì)保障機(jī)制，提高醫(yī)保基金使用效率，逐步減輕參保人員門診醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)，實(shí)現(xiàn)制度更加公平更可持續(xù)。
三、重要舉措
一是增強(qiáng)門診共濟(jì)保障功能。普通門診統(tǒng)籌覆蓋職工醫(yī)保全體參保人員，合理確定職工醫(yī)保門診起付標(biāo)準(zhǔn)、最高支付限額和基金支付比例，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)政策范圍內(nèi)支付比例從60%起步，待遇支付適當(dāng)向退休人員傾斜。
二是完善全省慢特病門診保障。部分慢特病按照住院待遇規(guī)定予以保障。建立全省統(tǒng)一的門診特殊病管理辦法，分批推出全省納入保障范圍的特殊病種。
三是改進(jìn)個(gè)人賬戶計(jì)入辦法。合理確定個(gè)人賬戶計(jì)入辦法和計(jì)入水平，在職職工和退休人員個(gè)人賬戶調(diào)整全省整體設(shè)計(jì)，分步實(shí)施。
四是規(guī)范個(gè)人賬戶使用范圍。取消現(xiàn)行個(gè)人賬戶中當(dāng)年賬戶和歷年賬戶分開建賬設(shè)置，合并支付功能。
五是加強(qiáng)經(jīng)辦服務(wù)和監(jiān)督管理。完善管理服務(wù)措施，創(chuàng)新制度運(yùn)行機(jī)制，引導(dǎo)醫(yī)療資源合理利用，確?；鸱€(wěn)定運(yùn)行。
六是完善與門診共濟(jì)保障相適應(yīng)的付費(fèi)機(jī)制。推進(jìn)總額預(yù)算下基層醫(yī)療服務(wù)門診按人頭付費(fèi)，完善家庭醫(yī)生簽約服務(wù)與分級(jí)診療制度建設(shè)相結(jié)合的醫(yī)保支付機(jī)制，激勵(lì)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)提供優(yōu)質(zhì)醫(yī)療服務(wù)和全生命周期健康管理。