各設(shè)區(qū)市人民政府，省政府各部門：
???? 醫(yī)?；鹗侨嗣袢罕姷摹翱床″X”“救命錢”，基金穩(wěn)健運(yùn)行事關(guān)國家長治久安和群眾切身利益。為健全醫(yī)?；鸱€(wěn)健運(yùn)行機(jī)制，進(jìn)一步推動全省醫(yī)保事業(yè)高質(zhì)量發(fā)展，根據(jù)《中共中央 國務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的意見》《中共江西省委 江西省人民政府關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的實(shí)施意見》精神，結(jié)合我省實(shí)際，經(jīng)省政府同意，提出如下意見。
一、總體要求
以習(xí)近平新時代中國特色社會主義思想為指導(dǎo),全面貫徹黨的十九大和十九屆歷次全會精神以及習(xí)近平總書記視察江西重要講話精神，堅(jiān)持以人民健康為中心,緊扣省第十五次黨代會“五個一流、六個江西”工作要求，盡力而為，量力而行，加強(qiáng)基金運(yùn)行管理，提高基金使用績效，堅(jiān)決守住不發(fā)生系統(tǒng)性風(fēng)險底線，推動醫(yī)保事業(yè)高質(zhì)量發(fā)展。
到2025年，全省醫(yī)?；鹗杖胍?guī)模與經(jīng)濟(jì)社會發(fā)展水平更加適應(yīng)，支出規(guī)模與群眾基本醫(yī)療需求更加適應(yīng)，結(jié)余規(guī)模與醫(yī)保事業(yè)健康可持續(xù)發(fā)展更加適應(yīng)，基本實(shí)現(xiàn)應(yīng)保盡保、應(yīng)收盡收。參保覆蓋率穩(wěn)定在95%以上，個人衛(wèi)生支出占衛(wèi)生總費(fèi)用的比重保持在27%左右，各設(shè)區(qū)市醫(yī)?；饘?shí)現(xiàn)當(dāng)期收支平衡、略有結(jié)余，統(tǒng)籌基金累計(jì)結(jié)余可支付月數(shù)保持在6個月以上。
二、著力促進(jìn)基金增收
（一）深入實(shí)施全民參保計(jì)劃。依法依規(guī)分類參保，職工基本醫(yī)療保險覆蓋用人單位及其職工,城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險覆蓋除職工基本醫(yī)療保險應(yīng)參保人員以外的其他所有城鄉(xiāng)居民。完善全省參?；A(chǔ)數(shù)據(jù)庫，加強(qiáng)部門間數(shù)據(jù)共享，摸清參保底數(shù)，精準(zhǔn)定位“未參?！薄皵啾！比藛T。支持新就業(yè)形態(tài)群體便捷參保。根據(jù)各設(shè)區(qū)市常住人口、就業(yè)人口等指標(biāo)，科學(xué)合理確定參保擴(kuò)面、基金征繳年度目標(biāo)，并納入地方政府年度目標(biāo)考核。（責(zé)任單位：省醫(yī)保局、省教育廳、省公安廳、省民政廳、省財(cái)政廳、省人力資源社會保障廳、省市場監(jiān)管局、省鄉(xiāng)村振興局、省殘聯(lián)、省信息中心、省稅務(wù)局，各設(shè)區(qū)市人民政府）
（二）全面提升參保質(zhì)量。鼓勵引導(dǎo)靈活就業(yè)人員、個體工商戶按規(guī)定參加職工基本醫(yī)療保險，逐步提高職工基本醫(yī)療保險參保覆蓋面。積極開展醫(yī)保參保數(shù)據(jù)清查工作，核準(zhǔn)有效信息、剔除重復(fù)參保。（責(zé)任單位：省醫(yī)保局、省財(cái)政廳、省稅務(wù)局，各設(shè)區(qū)市人民政府）
（三）加快推進(jìn)征繳模式改革。加強(qiáng)醫(yī)療保險費(fèi)征繳管理，優(yōu)化繳費(fèi)方式，拓展繳費(fèi)渠道，按照國家統(tǒng)一部署，積極推進(jìn)醫(yī)療保險費(fèi)征繳模式改革，在2024年前全面實(shí)現(xiàn)繳費(fèi)人員向稅務(wù)部門自行申報繳納醫(yī)療保險費(fèi)。（責(zé)任單位：省稅務(wù)局、省財(cái)政廳、省醫(yī)保局、人行南昌中心支行）
（四）積極拓寬收入來源。建立合理籌資繳費(fèi)模式，均衡個人、用人單位、政府三方籌資繳費(fèi)責(zé)任，探索建立城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險繳費(fèi)與經(jīng)濟(jì)社會發(fā)展水平和居民人均可支配收入掛鉤的機(jī)制，優(yōu)化個人繳費(fèi)和政府補(bǔ)助結(jié)構(gòu)。嚴(yán)格執(zhí)行國家確定的職工醫(yī)療保險基準(zhǔn)費(fèi)率制度，規(guī)范繳費(fèi)基數(shù)政策，合理確定費(fèi)率，實(shí)行動態(tài)調(diào)整。優(yōu)化營商環(huán)境，做大做強(qiáng)企業(yè)，推動醫(yī)保基金收支規(guī)模、企業(yè)繳費(fèi)水平和持續(xù)經(jīng)營能力動態(tài)平衡。采取協(xié)議利率等多種形式提高基金收益，實(shí)現(xiàn)基金保值增值。（責(zé)任單位：省醫(yī)保局、省發(fā)展改革委、省財(cái)政廳、省稅務(wù)局，各設(shè)區(qū)市人民政府）
三、有效推動基金節(jié)流
（五）嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)保待遇政策。全面落實(shí)國家醫(yī)療保障待遇清單制度，全面清理醫(yī)保待遇清單外政策，政策范圍外個人自費(fèi)費(fèi)用不得納入基金支付范圍。健全門診統(tǒng)籌制度，改革職工基本醫(yī)療保險個人賬戶，穩(wěn)步推進(jìn)職工基本醫(yī)療保險普通門診統(tǒng)籌，完善統(tǒng)一門診特殊慢性病保障制度。完善居民基本醫(yī)療保險普通門診統(tǒng)籌制度，深化高血壓、糖尿病門診用藥保障機(jī)制，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保住院政策范圍內(nèi)報銷比例穩(wěn)定在70%左右。完善生育保險政策，做好生育保險生育醫(yī)療費(fèi)用、生育津貼待遇保障。（責(zé)任部門：省醫(yī)保局、省財(cái)政廳）
（六）推進(jìn)藥品醫(yī)用耗材集中帶量采購制度改革。全面執(zhí)行國家集采中選結(jié)果，牽頭組建省際聯(lián)盟開展集采，積極參加外省聯(lián)盟集采，不斷擴(kuò)大集采品種范圍，推動集采“江西模式”更加成熟定型。建設(shè)招標(biāo)、采購、交易、結(jié)算、監(jiān)督一體化的省級醫(yī)藥集中帶量采購平臺，推進(jìn)公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)所需藥品醫(yī)用耗材在省級平臺“應(yīng)采盡采”，鼓勵民營醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)自愿參與，落實(shí)藥品醫(yī)用耗材集中帶量采購醫(yī)保資金結(jié)余留用政策。對集采品種實(shí)行醫(yī)?；鹋c醫(yī)藥企業(yè)直接結(jié)算，進(jìn)一步推進(jìn)和規(guī)范直接結(jié)算模式。（責(zé)任部門：省醫(yī)保局、省財(cái)政廳、省衛(wèi)生健康委、省藥品監(jiān)管局）
（七）完善醫(yī)療服務(wù)價格形成機(jī)制。建立靈敏有度的醫(yī)療服務(wù)價格動態(tài)調(diào)整機(jī)制，定期開展調(diào)價評估。健全醫(yī)療服務(wù)價格項(xiàng)目進(jìn)入和退出機(jī)制，常態(tài)化受理審核新增醫(yī)療服務(wù)價格項(xiàng)目。建立藥品價格和招采信用評價制度，完善價格函詢、約談等制度。規(guī)范公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)價格行為，對非公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)價格實(shí)行市場調(diào)節(jié)，指導(dǎo)非公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)按照公平合法和誠實(shí)信用的原則合理制定醫(yī)療服務(wù)價格。指導(dǎo)贛州市開展醫(yī)療服務(wù)價格改革試點(diǎn)，努力形成可復(fù)制、可推廣的改革經(jīng)驗(yàn)。（責(zé)任部門：省醫(yī)保局、省財(cái)政廳、省衛(wèi)生健康委、省市場監(jiān)管局，贛州市人民政府）
（八）優(yōu)化醫(yī)保支付機(jī)制。加強(qiáng)醫(yī)保定點(diǎn)機(jī)構(gòu)管理，建立有效管用的約束激勵機(jī)制，引導(dǎo)醫(yī)療機(jī)構(gòu)主動控制醫(yī)藥成本。加強(qiáng)醫(yī)保目錄管理，按國家規(guī)定權(quán)限，健全醫(yī)保目錄動態(tài)調(diào)整機(jī)制。嚴(yán)控醫(yī)保目錄外不合理費(fèi)用增長。建立門診特殊慢性病病種目錄庫，規(guī)范統(tǒng)一全省門診特殊慢性病病種、待遇標(biāo)準(zhǔn)及準(zhǔn)入退出機(jī)制。加強(qiáng)醫(yī)保支付方式改革，探索緊密型縣域醫(yī)共體總額付費(fèi)，加強(qiáng)監(jiān)督考核，結(jié)余留用、合理超支分擔(dān)，促進(jìn)區(qū)域或醫(yī)聯(lián)體內(nèi)合理就醫(yī)。鼓勵各設(shè)區(qū)市結(jié)合實(shí)際，選擇適合本地的按病種（病組）付費(fèi)為主的多元復(fù)合式醫(yī)保支付方式。（責(zé)任部門：省醫(yī)保局、省衛(wèi)生健康委、省財(cái)政廳，各設(shè)區(qū)市人民政府）
（九）規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為。加強(qiáng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理，規(guī)范醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員診療行為，有效控制過度醫(yī)療行為，嚴(yán)格控制醫(yī)療費(fèi)用不合理增長。健全分級診療制度，嚴(yán)格落實(shí)基層首診、雙向轉(zhuǎn)診、急慢分治、上下聯(lián)動要求，推進(jìn)經(jīng)濟(jì)合理有效診療，合理控制患者住院、異地轉(zhuǎn)診、門診特殊慢性病、醫(yī)保目錄外費(fèi)用占比，及時優(yōu)化管理措施，實(shí)現(xiàn)公共衛(wèi)生服務(wù)和醫(yī)療服務(wù)有效對接，杜絕醫(yī)?；鹄速M(fèi)。提升基層醫(yī)療服務(wù)水平和能力，推動基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)功能提升與建設(shè)優(yōu)化，不斷拓展鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心功能，加強(qiáng)醫(yī)護(hù)人員和其他衛(wèi)生技術(shù)人員配置。規(guī)范家庭醫(yī)生、醫(yī)聯(lián)體醫(yī)共體建設(shè)，嚴(yán)格落實(shí)家庭醫(yī)生績效評價考核制度，發(fā)揮好家庭醫(yī)生守門人作用。建立健全醫(yī)保部門對定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)履行醫(yī)保協(xié)議情況的年度績效考核機(jī)制。(責(zé)任單位：省衛(wèi)生健康委、省醫(yī)保局）
四、全面優(yōu)化基金管理
（十）優(yōu)化基金預(yù)算績效管理。科學(xué)編制醫(yī)?；鹗罩ьA(yù)算，不斷提升預(yù)算編制的科學(xué)性、精準(zhǔn)性。嚴(yán)格執(zhí)行基金預(yù)算，在執(zhí)行中因特殊情況需進(jìn)行預(yù)算調(diào)整的，應(yīng)按《預(yù)算法》等規(guī)定程序進(jìn)行預(yù)算調(diào)整，完善基金缺口分擔(dān)機(jī)制。促進(jìn)預(yù)算與績效管理融合，建立全過程預(yù)算績效管理體系，提高績效目標(biāo)編制、績效監(jiān)控和績效評價質(zhì)效，強(qiáng)化結(jié)果應(yīng)用，有序推進(jìn)績效監(jiān)控、績效評價結(jié)果與專項(xiàng)資金分配掛鉤，發(fā)揮績效考核激勵作用。強(qiáng)化財(cái)政、審計(jì)部門對醫(yī)保基金預(yù)算執(zhí)行、績效管理情況的監(jiān)督。（責(zé)任單位：省醫(yī)保局、省財(cái)政廳、省審計(jì)廳、省稅務(wù)局，各設(shè)區(qū)市人民政府）
（十一）優(yōu)化基金風(fēng)險預(yù)警。依托全省醫(yī)保信息平臺，健全醫(yī)保運(yùn)行風(fēng)險評估、預(yù)警和監(jiān)測機(jī)制，堅(jiān)持醫(yī)?；稹耙允斩ㄖ?、收支平衡、略有結(jié)余”的原則，實(shí)行“紅黃綠”三色預(yù)警，對各設(shè)區(qū)市基金當(dāng)期結(jié)余、累計(jì)結(jié)余等關(guān)鍵性指標(biāo)設(shè)置合理運(yùn)行區(qū)間。開展醫(yī)保基金中長期運(yùn)行分析，促進(jìn)基金中長期收支平衡。（責(zé)任單位：省醫(yī)保局、省財(cái)政廳，各設(shè)區(qū)市人民政府）
（十二）優(yōu)化基金監(jiān)管。深化醫(yī)?；鸨O(jiān)管制度體系改革，健全行政監(jiān)管、經(jīng)辦稽核、基金監(jiān)測“三位一體”監(jiān)管格局，實(shí)現(xiàn)事前、事中、事后全流程監(jiān)管。完善綜合協(xié)同監(jiān)管機(jī)制，健全醫(yī)保聯(lián)席會議制度，促進(jìn)部門間線索互移、處置結(jié)果互通。加強(qiáng)醫(yī)?；鹗褂帽O(jiān)督管理能力建設(shè)，依托鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）等基層管理力量推行網(wǎng)格化監(jiān)管，有序消除鄉(xiāng)、鎮(zhèn)及以下監(jiān)管盲點(diǎn)。探索建立第三方力量駐院巡查制度。壓實(shí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)主體責(zé)任，將醫(yī)?；鹗褂们闆r納入公立醫(yī)院綜合改革效果評價范圍。（責(zé)任部門：省醫(yī)保局、省公安廳、省財(cái)政廳、省衛(wèi)生健康委、省市場監(jiān)管局，各設(shè)區(qū)市人民政府）
五、積極推進(jìn)省級統(tǒng)籌
（十三）統(tǒng)一醫(yī)保制度。完善全省規(guī)范統(tǒng)一的基本醫(yī)保、大病保險、醫(yī)療救助三重保障制度。職工和城鄉(xiāng)居民分類保障，待遇與繳費(fèi)掛鉤，基金專戶管理。發(fā)展多層次醫(yī)保體系，加快商業(yè)健康保險發(fā)展，發(fā)揮商業(yè)健康保險在減輕群眾醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)上的積極作用，提高保障水平和服務(wù)能力。各設(shè)區(qū)市可結(jié)合實(shí)際，支持普惠性商業(yè)健康保險發(fā)展，并與基本醫(yī)保、大病保險、醫(yī)療救助制度相銜接。引導(dǎo)和鼓勵社會慈善捐贈，支持職工醫(yī)療互助有序發(fā)展。（責(zé)任部門：省醫(yī)保局、江西銀保監(jiān)局、省民政廳、省財(cái)政廳、省鄉(xiāng)村振興局、省總工會、省紅十字會，各設(shè)區(qū)市人民政府）
（十四）統(tǒng)一醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)。加快省、市、縣、鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）、村（社區(qū)）五級醫(yī)保經(jīng)辦管理服務(wù)體系建設(shè)，將醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)事項(xiàng)納入基層政務(wù)服務(wù)網(wǎng)點(diǎn)服務(wù)范圍，合理配置經(jīng)辦服務(wù)人員，強(qiáng)化運(yùn)行經(jīng)費(fèi)保障，通過購買服務(wù)等方式，支持鄉(xiāng)村兩級經(jīng)辦服務(wù)力量，積極依托鄉(xiāng)村兩級基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)和銀行網(wǎng)點(diǎn)布局優(yōu)勢，大力推廣“小贛事”經(jīng)辦事項(xiàng)，通過幫代辦便民服務(wù)全力打通醫(yī)保便民服務(wù)“最后一公里”。持續(xù)推進(jìn)醫(yī)保經(jīng)辦領(lǐng)域行風(fēng)建設(shè)，在“十四五”期間實(shí)現(xiàn)縣（區(qū)）以上醫(yī)保服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)化窗口全覆蓋，推進(jìn)醫(yī)保服務(wù)示范點(diǎn)建設(shè)，提升醫(yī)保服務(wù)精細(xì)化、標(biāo)準(zhǔn)化和規(guī)范化水平。（責(zé)任部門：省醫(yī)保局、省政務(wù)服務(wù)辦、省財(cái)政廳，各設(shè)區(qū)市人民政府）
（十五）統(tǒng)一醫(yī)保信息化建設(shè)。提升標(biāo)準(zhǔn)化信息化水平，加大醫(yī)保信息化建設(shè)投入，深化醫(yī)保電子憑證和醫(yī)保移動支付推廣應(yīng)用，優(yōu)化完善全省醫(yī)保信息平臺，強(qiáng)化醫(yī)保數(shù)字化供給能力。積極發(fā)展互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院、遠(yuǎn)程醫(yī)療、在線診療等服務(wù)，健全完善“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)療服務(wù)價格和醫(yī)保支付配套政策。推進(jìn)智慧醫(yī)?！按宕逋ā惫こ?，實(shí)現(xiàn)農(nóng)村地區(qū)醫(yī)保服務(wù)普及。推動醫(yī)保經(jīng)辦數(shù)字化轉(zhuǎn)型，優(yōu)化醫(yī)保在線服務(wù)功能，實(shí)現(xiàn)醫(yī)保數(shù)據(jù)在系統(tǒng)內(nèi)有序共享。加快推進(jìn)醫(yī)保公共服務(wù)的規(guī)范統(tǒng)一，普及“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)保服務(wù)模式。提升醫(yī)保數(shù)據(jù)分析應(yīng)用能力，探索利用區(qū)塊鏈等新技術(shù)，推進(jìn)電子處方流轉(zhuǎn)和醫(yī)保關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)順暢便利。（責(zé)任部門：省醫(yī)保局、省發(fā)展改革委、省衛(wèi)生健康委、省信息中心，各設(shè)區(qū)市人民政府）
（十六）加快謀劃省級調(diào)劑金制度。做實(shí)市級統(tǒng)籌，全面實(shí)現(xiàn)市級統(tǒng)籌“六統(tǒng)一”和“五項(xiàng)工作機(jī)制”。按照分級管理、責(zé)任共擔(dān)、統(tǒng)籌調(diào)劑、預(yù)算考核的思路，研究出臺《江西省醫(yī)療保障基金省級調(diào)劑金管理辦法》，建立調(diào)劑金模式的醫(yī)療保險省級統(tǒng)籌制度。（責(zé)任單位：省醫(yī)保局、省財(cái)政廳，各設(shè)區(qū)市人民政府）
六、保障措施
（十七）加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)。充分發(fā)揮省深化醫(yī)療保障制度改革領(lǐng)導(dǎo)小組機(jī)制作用，將醫(yī)保基金籌集運(yùn)行、監(jiān)督管理等工作納入領(lǐng)導(dǎo)小組年度工作要點(diǎn)進(jìn)行常態(tài)化調(diào)度。各地、各級醫(yī)保部門要切實(shí)擔(dān)負(fù)起促進(jìn)醫(yī)保基金穩(wěn)健運(yùn)行主體責(zé)任，加大經(jīng)費(fèi)、人員保障力度。各有關(guān)單位根據(jù)職責(zé)分工，密切協(xié)作配合，抓好貫徹落實(shí)。（責(zé)任部門：省深化醫(yī)療保障制度改革領(lǐng)導(dǎo)小組成員單位，各設(shè)區(qū)市人民政府）
（十八）加強(qiáng)監(jiān)督考核。建立設(shè)區(qū)市醫(yī)?；疬\(yùn)行情況定期通報、提醒約談機(jī)制，定期對各設(shè)區(qū)市基金運(yùn)行情況進(jìn)行分析，對存在突出風(fēng)險的予以通報并約談當(dāng)?shù)卣约坝嘘P(guān)部門負(fù)責(zé)同志。將各設(shè)區(qū)市醫(yī)?；疬\(yùn)行情況納入全省高質(zhì)量考核重要內(nèi)容，推動責(zé)任壓力逐級傳導(dǎo)，確保各項(xiàng)任務(wù)落地落實(shí)。（責(zé)任部門：省醫(yī)保局，各設(shè)區(qū)市人民政府）
（十九）加強(qiáng)宣傳引導(dǎo)。利用電視、網(wǎng)絡(luò)等各類媒體以及經(jīng)辦機(jī)構(gòu)等平臺，加大醫(yī)保政策及相關(guān)法律法規(guī)宣傳解讀力度，提高群眾參與度和知曉率。持續(xù)曝光欺詐騙取醫(yī)?；鸬湫桶咐瑖?yán)格落實(shí)舉報獎勵政策，引導(dǎo)機(jī)構(gòu)和個人增強(qiáng)法治意識，自覺維護(hù)基金安全。及時總結(jié)、推廣各地先進(jìn)經(jīng)驗(yàn)和有效做法，形成全省上下共同促進(jìn)醫(yī)?；鸱€(wěn)健運(yùn)行、推動醫(yī)保事業(yè)高質(zhì)量發(fā)展的濃厚氛圍。（責(zé)任部門：省醫(yī)保局、省委宣傳部、省稅務(wù)局）
2022年8月30日