各縣（市、區(qū)）、開發(fā)區(qū)醫(yī)療保障部門，各級醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)：
??? 為鼓勵(lì)舉報(bào)、打擊違法違規(guī)使用醫(yī)療保障基金行為，規(guī)范醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理，切實(shí)保證醫(yī)療保障基金安全，根據(jù)《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》、《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理舉報(bào)處理暫行辦法》、《國家醫(yī)療保障局辦公室、財(cái)政部辦公廳關(guān)于印發(fā)<欺詐騙取醫(yī)療保障基金行為舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)暫行辦法>的通知》（醫(yī)保辦發(fā)〔2018〕22號）、《廣西壯族自治區(qū)醫(yī)療保障局、財(cái)政廳關(guān)于印發(fā)<廣西欺詐騙取醫(yī)療保障基金行為舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)暫行辦法實(shí)施細(xì)則（試行）>的通知》（桂醫(yī)保發(fā)〔2019〕8號）有關(guān)規(guī)定，制定《南寧市醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)實(shí)施細(xì)則》，現(xiàn)印發(fā)給你們，請認(rèn)真貫徹執(zhí)行。
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?南寧市醫(yī)療保障局
?2022年3月14日
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南寧市醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理
舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)實(shí)施細(xì)則
第一條 為鼓勵(lì)舉報(bào)、打擊違法違規(guī)使用醫(yī)療保障基金行為，規(guī)范醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理，切實(shí)維護(hù)醫(yī)療保障基金安全，根據(jù)《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》、《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理舉報(bào)處理暫行辦法》、《國家醫(yī)療保障局辦公室、財(cái)政部辦公廳關(guān)于印發(fā)<欺詐騙取醫(yī)療保障基金行為舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)暫行辦法>的通知》（醫(yī)保辦發(fā)〔2018〕22號）、《廣西壯族自治區(qū)醫(yī)療保障局、財(cái)政廳關(guān)于印發(fā)<廣西欺詐騙取醫(yī)療保障基金行為舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)暫行辦法實(shí)施細(xì)則（試行）>的通知》（桂醫(yī)保發(fā)〔2019〕8號）的有關(guān)規(guī)定，結(jié)合我市實(shí)際，制定本實(shí)施細(xì)則。
第二條 對本市行政區(qū)域內(nèi)違法違規(guī)使用基本醫(yī)療保險(xiǎn)（含生育保險(xiǎn)）基金、醫(yī)療救助基金等醫(yī)療保障基金的舉報(bào)，經(jīng)查實(shí)符合獎(jiǎng)勵(lì)條件的，適用本實(shí)施細(xì)則。
第三條 南寧市醫(yī)療保障局（以下簡稱市醫(yī)保局）負(fù)責(zé)設(shè)立舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)資金，編入本部門預(yù)算；負(fù)責(zé)本市（市本級、橫州市、縣、城區(qū)、開發(fā)區(qū)）符合舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)條件的舉報(bào)人獎(jiǎng)勵(lì)決定作出、獎(jiǎng)勵(lì)標(biāo)準(zhǔn)審定和獎(jiǎng)金發(fā)放工作；負(fù)責(zé)舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)資金管理工作，并接受財(cái)政、審計(jì)等行政部門監(jiān)督檢查。
南寧市財(cái)政局負(fù)責(zé)舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)資金的保障和監(jiān)管工作。
各級醫(yī)療保障部門及醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按照《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理舉報(bào)處理暫行辦法》的有關(guān)規(guī)定負(fù)責(zé)職責(zé)范圍內(nèi)符合受理范圍舉報(bào)線索的接收、處理及獎(jiǎng)勵(lì)申報(bào)工作。
第四條??違法違規(guī)使用醫(yī)療保障基金的行為主要包括：
（一）醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)違法違規(guī)使用醫(yī)療保障基金行為
1.偽造、變造、隱匿、涂改、銷毀醫(yī)學(xué)文書、醫(yī)學(xué)證明、會計(jì)憑證、電子信息等有關(guān)資料，或者虛構(gòu)醫(yī)藥服務(wù)項(xiàng)目等方式，騙取醫(yī)療保障基金支出；
2.侵占、挪用醫(yī)療保障基金構(gòu)成犯罪的；
3.其他違法違規(guī)使用醫(yī)療保障基金行為。
（二）定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)違法違規(guī)使用醫(yī)療保障基金行為
1.分解住院、掛床住院；
2.違反診療規(guī)范過度診療、過度檢查、分解處方、超量開藥、重復(fù)開藥或者提供其他不必要的醫(yī)藥服務(wù)；
3.重復(fù)收費(fèi)、超標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)、分解項(xiàng)目收費(fèi)；
4.串換藥品、醫(yī)用耗材、診療項(xiàng)目和服務(wù)設(shè)施；
5.為參保人員利用其享受醫(yī)療保障待遇的機(jī)會轉(zhuǎn)賣藥品耗材，接受返還現(xiàn)金、實(shí)物或者獲得其他非法利益提供便利；
6.將不屬于醫(yī)療保障基金支付范圍的醫(yī)藥費(fèi)用納入醫(yī)療保障基金結(jié)算；
7.違規(guī)為非定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)或處于中止醫(yī)保協(xié)議期間的醫(yī)藥機(jī)構(gòu)提供醫(yī)保結(jié)算；
8.盜刷醫(yī)保憑證非法獲利；
9.誘導(dǎo)、協(xié)助他人冒名或者虛假就醫(yī)、住院、購藥，提供虛假證明材料，串通他人虛開費(fèi)用單據(jù)；
10.偽造、變造、隱匿、涂改、擅自銷毀醫(yī)學(xué)文書、醫(yī)學(xué)證明、會計(jì)憑證、電子信息等有關(guān)資料；
11.虛構(gòu)醫(yī)藥服務(wù)項(xiàng)目；
12.其他違法違規(guī)使用醫(yī)療保障基金行為。
（三）個(gè)人違法違規(guī)使用醫(yī)療保障基金行為
1.將本人的醫(yī)療保障憑證交由他人冒名使用；
2.重復(fù)享受醫(yī)療保障待遇；
3.利用享受醫(yī)療保障待遇的機(jī)會轉(zhuǎn)賣藥品，接受返還現(xiàn)金、實(shí)物或者獲得其他非法利益；
4.使用他人醫(yī)療保障憑證冒名就醫(yī)、購藥的；
5.通過偽造、變造、隱匿、涂改、銷毀醫(yī)學(xué)文書、醫(yī)學(xué)證明、會計(jì)憑證、電子信息等有關(guān)資料或者虛構(gòu)醫(yī)藥服務(wù)項(xiàng)目等方式，騙取醫(yī)療保障基金支出的。
第五條 舉報(bào)人舉報(bào)事項(xiàng)同時(shí)符合下列條件的，給予獎(jiǎng)勵(lì)：
（一）舉報(bào)情況經(jīng)查證屬實(shí)，造成醫(yī)療保障基金損失或因舉報(bào)避免醫(yī)療保障基金損失；
（二）舉報(bào)人提供的主要事實(shí)、證據(jù)事先未被醫(yī)療保障行政部門掌握；
（三）舉報(bào)人選擇愿意得到舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)。
第六條 舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)堅(jiān)持精神獎(jiǎng)勵(lì)與物質(zhì)獎(jiǎng)勵(lì)相結(jié)合。物質(zhì)獎(jiǎng)勵(lì)根據(jù)舉報(bào)證據(jù)與違法事實(shí)查證結(jié)果，分為三個(gè)獎(jiǎng)勵(lì)等級：
一級：提供被舉報(bào)方的詳細(xì)違法違規(guī)事實(shí)，經(jīng)查實(shí)違法違規(guī)涉及金額在10萬元以上(不含)的。
二級：提供被舉報(bào)方的違法違規(guī)事實(shí)，經(jīng)查實(shí)違法違規(guī)涉及金額在3萬元以上(不含)、10萬元以下(含)的。
三級：提供被舉報(bào)方的違法違規(guī)事實(shí)，經(jīng)查實(shí)違法違規(guī)涉及金額在3萬元以下(含)的。
第七條 獎(jiǎng)勵(lì)金額按照查實(shí)違規(guī)使用金額、獎(jiǎng)勵(lì)等級等因素綜合計(jì)算：
（一）屬于一級舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)的，按涉案金額的4%-6%給予獎(jiǎng)勵(lì)。屬于二級舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)的，按涉案金額的2%-4%給予獎(jiǎng)勵(lì)。屬于三級舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)的，按涉案金額的1%-2%給予獎(jiǎng)勵(lì)。每起案件的獎(jiǎng)勵(lì)金額原則上不超過10萬元，不低于500元。舉報(bào)違規(guī)使用醫(yī)療保障基金行為不涉及金額，但舉報(bào)內(nèi)容屬實(shí)、避免基金損失的，可視情形給予不高于500元的獎(jiǎng)勵(lì)。
舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)標(biāo)準(zhǔn)具體如下：
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獎(jiǎng)勵(lì)
等級
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查實(shí)
金額
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獎(jiǎng)勵(lì)
幅度
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裁量基準(zhǔn)
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備注
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情節(jié)
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檔次
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額度（或金額）
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一級
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10萬元以上（不含）
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涉案
金額的 4%-6%
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100萬元以上（不含）
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1
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6%
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每起案件獎(jiǎng)勵(lì)金額不超過10萬元，不低于500元。計(jì)付結(jié)果以百元為單位取整（四舍五入）。
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50萬元以上（不含）-100萬元以下（含）
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2
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5%
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10萬元以上（不含）-50萬元以下（含）
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3
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4%
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二級
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3萬元以上（不含）-10萬元以下
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涉案
金額的 2%-4%
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7萬元以上（不含）-10萬元以下（含）
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1
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4%
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5萬元以上（不含）-7萬元以下（含）
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2
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3%
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3萬元以上（不含）-5萬元以下（含）
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3
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2%
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三級
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3萬元以下（含）
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涉案金額的2%
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3萬元以下（含）
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2%
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其他
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不涉及金額，但舉報(bào)違規(guī)違約情況屬實(shí)
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500元以下（含）
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避免基金損失3萬元以上（不含），或舉報(bào)涉及3家以上（含）定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)或3項(xiàng)以上（含）違規(guī)違約行為
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1
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500元
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避免基金損失1.5萬元以上（不含）-3萬元以下（含），或舉報(bào)涉及2家定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)或2項(xiàng)違規(guī)違約行為
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2
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400元
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避免基金損失1.5萬元以下（含），或舉報(bào)1家定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)或1項(xiàng)違規(guī)違約行為
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3
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300元
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（二）舉報(bào)人為定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店內(nèi)部人員或原內(nèi)部人員，或者定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店競爭機(jī)構(gòu)及其工作人員，并提供可靠線索的，經(jīng)查實(shí)涉及金額的，可在相應(yīng)檔次的獎(jiǎng)勵(lì)額度上浮1%給予獎(jiǎng)勵(lì)，最高舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)不超過10萬元；不涉及金額的，可在相應(yīng)檔次的獎(jiǎng)勵(lì)金額增加200元給予獎(jiǎng)勵(lì)。
（三）最終認(rèn)定的違法事實(shí)與舉報(bào)事項(xiàng)不一致的，不予獎(jiǎng)勵(lì)；最終認(rèn)定的違法事實(shí)與舉報(bào)事項(xiàng)部分一致的，只計(jì)算相一致部分的獎(jiǎng)勵(lì)金額；超出舉報(bào)事項(xiàng)外的其他違法事實(shí)部分，不計(jì)算獎(jiǎng)勵(lì)金額。
第八條 兩個(gè)或兩個(gè)以上舉報(bào)人對同一違規(guī)事實(shí)進(jìn)行舉報(bào)的，按舉報(bào)時(shí)間以第一舉報(bào)人為獎(jiǎng)勵(lì)對象。但其他舉報(bào)人提供的情況對查清該案有重要作用的，可以酌情給予獎(jiǎng)勵(lì)；聯(lián)名舉報(bào)的，按一個(gè)舉報(bào)人獎(jiǎng)勵(lì)額度進(jìn)行獎(jiǎng)勵(lì)，獎(jiǎng)金由舉報(bào)人協(xié)商分配，協(xié)商不一致的，獎(jiǎng)金發(fā)放給舉報(bào)材料中署名第一人。
第九條 舉報(bào)線索經(jīng)立案處理并查證屬實(shí)后，案件處理部門對舉報(bào)人身份信息和舉報(bào)事實(shí)等調(diào)查核實(shí)，采集舉報(bào)人基本情況、 獎(jiǎng)勵(lì)資金發(fā)放渠道等相關(guān)信息，并根據(jù)調(diào)查核實(shí)情況，對有意愿得到舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)的舉報(bào)人，提出擬授予獎(jiǎng)勵(lì)意見，填寫《南寧市醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)審批表》，報(bào)市醫(yī)保局審批。
第十條 市醫(yī)保局應(yīng)當(dāng)在收到《南寧市醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)審批表》后10日內(nèi)完成審核，并于30 日內(nèi)出具《南寧市醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)通知書》，通知被獎(jiǎng)勵(lì)人填寫《南寧市醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)支付單》，辦理獎(jiǎng)勵(lì)資金領(lǐng)取手續(xù)，將獎(jiǎng)勵(lì)資金支付到被獎(jiǎng)勵(lì)人指定的銀行賬戶。
第十一條 各級醫(yī)療保障部門、醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和相關(guān)單位應(yīng)當(dāng)依法保護(hù)舉報(bào)人合法權(quán)益，不得泄露舉報(bào)人相關(guān)信息。因泄露舉報(bào)人相關(guān)信息損害舉報(bào)人利益的，按相關(guān)規(guī)定處理。
第十二條 本細(xì)則具體運(yùn)用問題由市醫(yī)保局負(fù)責(zé)解釋，自印發(fā)之日起施行，有效期五年。
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附件1
南寧市醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)審批表
編號： 時(shí)間： 年 月 日
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舉報(bào)人姓名
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身份證號
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聯(lián)系
電話
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舉報(bào)事項(xiàng)
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舉報(bào)案件
查實(shí)金額
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舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)
金 額
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舉報(bào)處理
部門意見
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核查部門意見
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財(cái)務(wù)部門
意 見
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單位領(lǐng)導(dǎo)
意 見
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備 注
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附件2
南寧市醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)通知書
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根據(jù)《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》、《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理舉報(bào)處理暫行辦法》、《國家醫(yī)療保障局辦公室、財(cái)政部辦公廳關(guān)于印發(fā)<欺詐騙取醫(yī)療保障基金行為舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)暫行辦法>的通知》、《廣西壯族自治區(qū)醫(yī)療保障局、財(cái)政廳關(guān)于印發(fā)<廣西欺詐騙取醫(yī)療保障基金行為舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)暫行辦法實(shí)施細(xì)則（試行）>的通知》及《南寧市醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)實(shí)施細(xì)則》的有關(guān)規(guī)定，經(jīng)查實(shí)， 年 月 日您舉報(bào)的醫(yī)療保障基金使用違法違規(guī)事項(xiàng)符合獎(jiǎng)勵(lì)的范圍和條件，決定給予獎(jiǎng)勵(lì)人民幣 （大寫）。請接到本通知書兩個(gè)月內(nèi)，填寫本通知所附《南寧市醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)支付單》相關(guān)信息并持本通知書及本人身份證，到南寧市醫(yī)療保障局辦理獎(jiǎng)金領(lǐng)取手續(xù)；如不能直接領(lǐng)取的，請?zhí)顚懕就ㄖ郊嚓P(guān)信息，并在本通知及附件上簽名確認(rèn)，連同身份證復(fù)印件一并郵寄或傳真至市醫(yī)保局，屆時(shí)我局將獎(jiǎng)金匯入指定的賬戶。逾期不領(lǐng)取的，視為放棄權(quán)利。
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聯(lián)系人： 聯(lián)系電話：
地址： 郵編：
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附件：南寧市醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)支付單
南寧市醫(yī)療保障局（章）
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年 月 日
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附件3
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南寧市醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)支付單
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編號： ???時(shí)間： 年 月 日
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舉報(bào)人指定銀行
開戶信息
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戶名： 開戶銀行：
賬號：
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舉報(bào)案件查實(shí)
涉案金額
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舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)金額
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舉報(bào)人簽名確認(rèn)
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信息收集人員簽名
(兩人以上)
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核查部門意見
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財(cái)務(wù)部門意見
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單位領(lǐng)導(dǎo)意見
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獎(jiǎng)勵(lì)金額支付情況
(轉(zhuǎn)賬憑證粘貼附后)
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于 年 月 日將獎(jiǎng)勵(lì)資金 元
轉(zhuǎn)入指定銀行(賬號： )
經(jīng)辦人：
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備注
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