廈醫(yī)?！?022〕54號(hào)
市醫(yī)保局直屬分局，市醫(yī)療保障中心，各定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)：
??為進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)療保障基金監(jiān)管，規(guī)范醫(yī)保服務(wù)行為，維護(hù)廣大參保人的合法權(quán)益，保障醫(yī)?；鸢踩?，我局結(jié)合本市實(shí)際，制定了《2022年醫(yī)療保障基金監(jiān)管自查自糾專項(xiàng)行動(dòng)工作方案》，現(xiàn)印發(fā)給你們，請(qǐng)認(rèn)真組織實(shí)施。
??廈門市醫(yī)療保障局
??2022年5月10日
??（此件主動(dòng)公開）
2022年醫(yī)療保障基金監(jiān)管自查自糾
專項(xiàng)行動(dòng)工作方案
??根據(jù)《國家醫(yī)療保障局關(guān)于做好2022年醫(yī)療保障基金監(jiān)管工作的通知》（醫(yī)保函〔2022〕1號(hào)）《福建省醫(yī)療保障局關(guān)于做好2022年醫(yī)療保障基金監(jiān)管工作的通知》（閩醫(yī)保稽查函〔2022〕11號(hào)）文件要求，結(jié)合近期召開的全國、全省打擊欺詐騙保專項(xiàng)整治行動(dòng)會(huì)議部署，為進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)療保障基金監(jiān)管，規(guī)范醫(yī)保服務(wù)行為，維護(hù)廣大參保人的合法權(quán)益，保障醫(yī)?；鸢踩?，結(jié)合我市實(shí)際，制定本方案：
??一、治理目標(biāo)
??堅(jiān)持目標(biāo)導(dǎo)向、問題導(dǎo)向、結(jié)果導(dǎo)向，以零容忍的態(tài)度嚴(yán)厲打擊欺詐騙保行為，規(guī)范定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)醫(yī)保基金使用行為，督促定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)健全落實(shí)內(nèi)部收費(fèi)和醫(yī)保管理制度，提升收費(fèi)和醫(yī)保管理水平，確?；鸢踩?、高效、合理使用，增強(qiáng)參保人獲得感、幸福感和安全感。
??二、檢查對(duì)象
??全市所有醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)（口腔類及養(yǎng)老機(jī)構(gòu)內(nèi)設(shè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)檢查方案另行通知）。
??三、檢查范圍
??2021年5月1日以來所有醫(yī)保結(jié)算數(shù)據(jù)和醫(yī)藥服務(wù)行為。
??四、檢查內(nèi)容
??（一）分解住院、掛床住院；
??（二）違反診療規(guī)范過度診療、過度檢查、分解處方、超量開藥、重復(fù)開藥或者提供其他不必要的醫(yī)藥服務(wù)；
??（三）重復(fù)收費(fèi)、超標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)、分解項(xiàng)目收費(fèi)；
??（四）串換收費(fèi)、醫(yī)用耗材、診療項(xiàng)目和服務(wù)設(shè)施；
??（五）為參保人員利用其享受醫(yī)保待遇的機(jī)會(huì)轉(zhuǎn)賣藥品，接收返還現(xiàn)金、實(shí)物或者獲得其他非法利益提供便利；
??（六）將不屬醫(yī)保基金支付范圍的醫(yī)藥費(fèi)用納入醫(yī)保結(jié)算；
??（七）誘導(dǎo)、協(xié)助他人冒名或者虛假就醫(yī)、購藥，提供虛假證明材料，或者串通他人虛開費(fèi)用單據(jù)；
??（八）偽造、變?cè)臁㈦[匿、涂改、銷毀醫(yī)學(xué)文書、醫(yī)學(xué)證明、會(huì)計(jì)憑證、電子信息等有關(guān)資料；
??（九）虛構(gòu)醫(yī)藥服務(wù)項(xiàng)目；
??（十）故意騙取醫(yī)保基金支出的其他行為。
??五、工作安排
??自查自糾行動(dòng)時(shí)間為2022年5月至6月底，分四個(gè)階段實(shí)施。
??（一）數(shù)據(jù)篩查階段（2022年5月20日前）。直屬分局對(duì)轄區(qū)內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)開展問題線索篩查和分析研判。
??（二）自查自糾階段（2022年6月13日前）。各定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)按照本方案有關(guān)要求，以問題為導(dǎo)向，壓實(shí)責(zé)任，開展本機(jī)構(gòu)自查自糾工作，明確責(zé)任領(lǐng)導(dǎo)及有關(guān)要求，保質(zhì)保量完成自查自糾工作，并于2022年6月13日前向直屬一分局（思明、海滄、集美）、二分局（湖里、同安、翔安）提交自查整改報(bào)告，根據(jù)自查自糾情況附上相應(yīng)的明細(xì)表。
??（三）抽查復(fù)查階段（2022年6月20日前）。各直屬分局于2022年6月20日前根據(jù)機(jī)構(gòu)自查情況開展抽查復(fù)查，針對(duì)自查自糾不到位、問題嚴(yán)重的定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)開展現(xiàn)場(chǎng)重點(diǎn)檢查。經(jīng)現(xiàn)場(chǎng)檢查核實(shí)存在虛報(bào)、瞞報(bào)、自查自糾整改未到位或未整改的，依法依規(guī)從重處理。
??（四）總結(jié)提升階段（2022年6月30日前）。各直屬分局于6月25日前形成自查自糾專項(xiàng)工作書面報(bào)告上報(bào)我局稽查處，局稽查處于6月30日前分析總結(jié)自查自糾專項(xiàng)工作的做法、成效和存在的問題，形成自查自糾專項(xiàng)工作報(bào)告。
??六、工作要求
??（一）加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)。直屬分局負(fù)責(zé)落實(shí)轄區(qū)內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)自查自糾專項(xiàng)工作，對(duì)重點(diǎn)機(jī)構(gòu)加強(qiáng)督導(dǎo)，及時(shí)掌握自查自糾進(jìn)展情況。對(duì)自查自糾中暴露出的共性問題，及時(shí)跟進(jìn)處理，查處違規(guī)行為。
??（二）落實(shí)自我管理責(zé)任。各定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)高度重視本次自查自糾專項(xiàng)工作，認(rèn)真開展自查，對(duì)發(fā)現(xiàn)問題提出切實(shí)有效的整改措施。強(qiáng)化行業(yè)自律，規(guī)范服務(wù)意識(shí)，自覺遵守廉潔從業(yè)九項(xiàng)準(zhǔn)則，依法依規(guī)合理使用醫(yī)?；?，遵守醫(yī)保協(xié)議管理。
??（三）加大宣傳引導(dǎo)。我局進(jìn)一步強(qiáng)化醫(yī)?；鸨O(jiān)管相關(guān)法律法規(guī)和政策措施的解讀和宣傳，強(qiáng)化定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)行為自律，提高定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)、參保人員和社會(huì)公眾的法律意識(shí)和自律意識(shí)，重視典型案件公開曝光工作，正確引導(dǎo)社會(huì)輿論，推動(dòng)形成全社會(huì)共同關(guān)注、支持、參與的醫(yī)?；鸨O(jiān)管氛圍。