各縣（區(qū)）醫(yī)保局，市醫(yī)保中心，市管定點醫(yī)療機構(gòu)，市直各參保單位：
???? 現(xiàn)將《慶陽市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險門診慢性特殊疾病待遇管理經(jīng)辦規(guī)程（試行）》印發(fā)給你們，請認(rèn)真貫徹執(zhí)行。執(zhí)行中遇到重大問題，請及時書面報告市醫(yī)保局。??????????????????????????????????????????????????
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慶陽市醫(yī)療保障局
2022年6月14日?
慶陽市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險門診慢性特殊疾病待遇管理經(jīng)辦規(guī)程（試行）
第一章 ?總 ???則
第一條 ?為更好保障參保職工門診慢性特殊疾?。ê喎Q“職工慢特病”）醫(yī)療服務(wù)需求，加強和規(guī)范職工慢特病管理，根據(jù)《慶陽市人民政府關(guān)于印發(fā)<慶陽市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險市級統(tǒng)籌實施方案>的通知》（慶政辦發(fā)〔2022〕4號）等相關(guān)政策規(guī)定，制定本規(guī)程。
第二條??本規(guī)程所指的職工，是指按照我市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度規(guī)定參保并按時足額繳納參保費用的人員，包括達(dá)到規(guī)定最低繳費年限的退休人員。
第三條 ?本規(guī)程所指的門診慢性特殊疾病，是指短期內(nèi)難以治愈或不能治愈、需要長時間依賴藥物及其他門診治療方式來緩解病情，無需住院治療且已納入職工基本醫(yī)保門診慢特病制度保障范圍的疾病。
第四條 ?本規(guī)程所指的定點醫(yī)療機構(gòu)，是市域內(nèi)確定為門診慢性特殊疾病管理的定點醫(yī)療機構(gòu)；所指的異地定點醫(yī)療機構(gòu)，是異地就醫(yī)登記備案人員的備案就醫(yī)地定點醫(yī)療機構(gòu)；所指的定點零售藥店，是市域內(nèi)確定為門診慢性特殊疾病定點管理的零售藥店。
第五條 ?職工慢特病的政策規(guī)定和經(jīng)辦程序全市統(tǒng)一，管理經(jīng)辦分級負(fù)責(zé)。實行職工自愿申請、醫(yī)療機構(gòu)鑒定、經(jīng)辦機構(gòu)確認(rèn)、購藥處方管理、支付即時結(jié)算、年度限額管理的方式。
第六條 ?職工慢特病費用從職工基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金中列支。
第二章 ?病種范圍及支付標(biāo)準(zhǔn)
第七條??職工慢特病病種的范圍。
職工慢特病病種35種：一類（4種）：1.惡性腫瘤（含白血?。?.慢性腎功能衰竭腹膜透析、血液透析；3.器官移植抗排異治療；4.血友病。二類（10種）：1.糖尿病伴并發(fā)癥；2.慢性活動性肝炎（含乙型、丙型肝炎的干擾素治療）、肝硬化（失代償期）；3.重型系統(tǒng)性紅斑狼瘡；4.腦梗塞、腦出血恢復(fù)期；5.重癥帕金森氏??；6.急性心肌梗塞介入治療術(shù)后；7.重癥肌無力；8.強直性脊柱炎；9.類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎；10.慢性再生障礙性貧血。三類（21種）：1.心臟病并發(fā)心功能不全；2.支氣管哮喘；3.肺結(jié)核（活動期）；4.慢性腎功能衰竭非透析階段；5.心臟瓣膜置換抗凝治療；6.慢性阻塞性肺病、肺源性心臟??；7.血小板減少性紫癜（增加性紫癜）；8.原發(fā)性高血壓?。á蚣壖耙陨希?9.苯丙酮尿癥;10.股骨頭壞死;11.慢性腎炎、腎病（活動期）；12.老年癡呆癥；13.腦癱；14.甲狀腺功能亢進(jìn)（減退）；15.精神分裂癥；16.癲癇；17.分裂情感性障礙；18.偏執(zhí)性精神??；19.雙相（情感）障礙；20.癲癇所致精神障礙；21.精神發(fā)育遲滯伴發(fā)精神障礙。
職工慢特病病種根據(jù)全省指導(dǎo)意見，結(jié)合基金運行情況，適時調(diào)整并予以公布。
第八條??基金支付范圍。
慢特病基金的支付應(yīng)當(dāng)同時具備以下條件：
（一）符合基本醫(yī)療保險藥品目錄、診療項目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施和支付標(biāo)準(zhǔn)、醫(yī)用耗材目錄等規(guī)定的費用；
（二）符合慢特病確認(rèn)病種范圍的必要檢查、治療和用藥費用；
（三）符合慢特病門診報銷相關(guān)疾病編碼、檢查編碼、用藥編碼范圍內(nèi)的費用。
第九條??職工確認(rèn)慢特病后，處方藥品須憑醫(yī)保醫(yī)師開具的處方購藥，原則上每月購買同一通用名藥品不超過該病種一月用藥量；因公務(wù)出差等特殊情況外出時間較長需大量帶藥的，需經(jīng)定點醫(yī)療機構(gòu)相關(guān)臨床科室主任審核并在門診病歷中明確記載，一次帶藥量不超過12周；確實需要超過12周的，應(yīng)當(dāng)向同級經(jīng)辦機構(gòu)報備。
第十條??職工慢特病年度費用報銷限額分類管理，政策范圍內(nèi)醫(yī)藥費用甲類按70%的比例報銷，乙類先自付10%后按70%的比例報銷，不設(shè)起付線。報銷限額標(biāo)準(zhǔn)按城鎮(zhèn)職工門診慢特病相關(guān)政策執(zhí)行。
第十一條??職工患有納入慢特病病種保障范圍多種疾病的，每人最多可申報2種，由職工自行選擇相對嚴(yán)重的病種申報。
第三章 ?申請準(zhǔn)入及待遇結(jié)算
第十二條??職工申請享受慢特病待遇時需提供以下資料（以下簡稱申請資料）：
（一）申請人身份證（或社?？ǎ┰皬?fù)印件；
（二）《慶陽市職工基本醫(yī)療保險門診慢特病待遇申請鑒定表》（附件1）；
（三）申請人自申報之日起前兩年內(nèi)在二級及以上公立定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)、且主要診斷與申報病種一致的住院病歷首頁、出院記錄或門診病歷，以及檢查化驗報告單及相關(guān)病檢資料等。
第十三條??鑒定確認(rèn)。
職工慢特病的鑒定由市內(nèi)二級及以上公立定點醫(yī)療機構(gòu)負(fù)責(zé)，具體鑒定機構(gòu)由各縣（區(qū)）醫(yī)保中心推薦、市醫(yī)保中心審核確認(rèn)。參保職工原則上將申請資料交由參保地確定的鑒定機構(gòu)申請進(jìn)行鑒定（附件2）。
異地長期居住的人員，沒有相關(guān)病歷資料的，可以按指定項目到當(dāng)?shù)囟壱陨瞎⑨t(yī)療機構(gòu)檢查、化驗，將資料交至參保地醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)安排鑒定。
第十四條??審核納入。
（一）負(fù)責(zé)慢特病鑒定工作的醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)成立鑒定工作領(lǐng)導(dǎo)小組，加強對慢特病鑒定工作的組織領(lǐng)導(dǎo)，研究處理鑒定工作中存在的問題，對復(fù)雜情形討論審定。領(lǐng)導(dǎo)小組成員由各相關(guān)臨床科室主治及以上醫(yī)師、科室主任及分管副院長組成。至少每月開展一次慢特病鑒定工作。
（二）鑒定機構(gòu)根據(jù)職工申請的病種以及提供的住院病歷資料，組織臨床科室主治及以上醫(yī)師依據(jù)醫(yī)保部門制定的慢特病病種準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)（附件3）進(jìn)行評判，未提供住院病歷資料的應(yīng)進(jìn)行相關(guān)檢查、化驗，綜合研判后提出擬確認(rèn)意見，由科室主任復(fù)審。
（三）鑒定機構(gòu)領(lǐng)導(dǎo)小組審核確認(rèn)后，符合慢特病待遇享受條件的，由科室副主任以上醫(yī)師或科室主任提出特殊疾病門診治療措施或用藥建議，對未通過認(rèn)定的要注明主要原因，鑒定工作領(lǐng)導(dǎo)小組負(fù)責(zé)人要對認(rèn)定結(jié)論簽字確認(rèn)。
（四）鑒定醫(yī)療機構(gòu)于每月5日前負(fù)責(zé)將上月認(rèn)定情況及相關(guān)資料，報送同級醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)備案（附件4）。
（五）醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)在10個工作日內(nèi)將申請人姓名、身份證號、申請病種等相關(guān)信息錄入醫(yī)療保險信息管理系統(tǒng)，完成備案登記并將認(rèn)定結(jié)論通過電話、短信等方式及時告知申請人。
（六）申請人自醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)完成備案登記次日起享受特殊疾病門診待遇，備案登記之前發(fā)生的特殊疾病門診醫(yī)療費用不予報銷（申請人當(dāng)年慢特病待遇額度=確認(rèn)病種基金支付限額/12×當(dāng)年應(yīng)享受待遇月數(shù)），鑒定通過的人員，其鑒定費用在年度支付限額內(nèi)可以報銷。
（七）按照醫(yī)療保障業(yè)務(wù)檔案管理規(guī)定，醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)及鑒定機構(gòu)應(yīng)做好認(rèn)定資料的檔案收集、整理及歸檔等工作。
精神類疾病鑒定納入按照相關(guān)文件規(guī)定執(zhí)行。
第十五條??申請人對認(rèn)定結(jié)論有異議的，應(yīng)在收到認(rèn)定結(jié)論之日起15個工作日內(nèi)提出復(fù)查書面申請，醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)將在20個工作日內(nèi)安排鑒定機構(gòu)或委托其他定點醫(yī)療機構(gòu)進(jìn)行復(fù)查認(rèn)定，并將復(fù)查認(rèn)定結(jié)論書面告知本人（附件5），復(fù)查結(jié)論為最終結(jié)論。
第十六條??職工因工作變動等原因致使參保地、參保險種發(fā)生變化，申請繼續(xù)享受慢特病待遇的，由原參保地醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)向現(xiàn)參保地醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)出具相關(guān)證明后，按規(guī)定接續(xù)相關(guān)待遇。市域外調(diào)入我市的參保職工，如申請病種符合我市納入慢特病范圍的病種，可憑原參保地醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)提供的有關(guān)證明或確認(rèn)資料，按規(guī)定繼續(xù)享受待遇。轉(zhuǎn)入當(dāng)月開始計算慢特病享受時間。
第十七條??待遇結(jié)算。
（一）享受慢特病待遇的職工，須持本人醫(yī)保電子憑證、身份證或社?？?，憑處方（長期處方可多次使用，但不超過12周）在市內(nèi)定點醫(yī)療機構(gòu)和縣區(qū)醫(yī)保部門確定為慢特病定點管理的定點零售藥店購藥。購藥時發(fā)生的與享受慢特病病種相關(guān)的支付范圍內(nèi)醫(yī)療費用，個人支付部分由個人與定點醫(yī)藥機構(gòu)結(jié)算，基金支付部分由定點醫(yī)藥機構(gòu)及時與醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)結(jié)算。職工個人支付部分，可優(yōu)先用個人賬戶支付。
（二）在市外居住1年以上的參保人員（包括異地安置人員、異地工作人員、常駐異地人員），確定用藥服務(wù)機構(gòu)時只需選定自己居住的地級城市（州）轄區(qū)內(nèi)的醫(yī)保定點醫(yī)藥服務(wù)機構(gòu)購藥，由本人或親屬填寫《慶陽市職工基本醫(yī)療保險門診慢特病申請異地購藥（檢查）登記表》（附件6），經(jīng)醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)審核確認(rèn)后，其在所選城市的定點醫(yī)藥機構(gòu)發(fā)生的基金支付范圍內(nèi)的就醫(yī)、購藥費用，持異地定點醫(yī)藥機構(gòu)就醫(yī)購藥的門診病歷、處方、費用清單及發(fā)票，在參保地醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)審核結(jié)算，最遲不得超過次年3月底。
備案所在地城市開通門診慢特病費用異地直接結(jié)算后，職工應(yīng)當(dāng)進(jìn)行直接結(jié)算，經(jīng)辦機構(gòu)不再受理票據(jù)。
（三）職工原則上在參保地定點醫(yī)藥機構(gòu)就醫(yī)購藥，對于確因病情需要到市域外購藥、檢查時，應(yīng)到參保地醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)辦理慢特病外購藥品或外出復(fù)檢審核備案手續(xù)，填寫《慶陽市職工基本醫(yī)療保險門診慢特病申請異地購藥（檢查）備案申請表》（附件6），同一城市已經(jīng)辦理了備案手續(xù)的，待遇享受期內(nèi)不再重復(fù)辦理，更換居住地的需重新申請備案。
（四）非慢特病定點醫(yī)藥機構(gòu)發(fā)生的就醫(yī)、購藥費用或基金支付范圍外就醫(yī)、購藥費用，基金不予支付。
（五）定點醫(yī)藥機構(gòu)應(yīng)建立慢特病診療、購藥內(nèi)部管理制度，對慢特病患者診療、購藥產(chǎn)生的費用結(jié)算單、發(fā)票、處方、清單等按檔案管理要求妥善保管，以便醫(yī)保等相關(guān)部門檢查核驗。
第十八條 ?定點醫(yī)藥機構(gòu)可根據(jù)業(yè)務(wù)量，按月、季度或半年時限與醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)結(jié)算。
第十九條 ?參保人員有下列情形的，須重新申請認(rèn)定：
（一）慢特病待遇資格認(rèn)定后超過1年未就確認(rèn)病種進(jìn)行就醫(yī)、檢查化驗、購藥，或中斷就醫(yī)、檢查化驗、購藥超過1年，需要繼續(xù)享受慢特病待遇的人員。
（二）職工確認(rèn)病種達(dá)到限定數(shù)量后，又患納入慢特病病種范圍內(nèi)更嚴(yán)重的疾病，需申請變更慢特病病種，新申請病種按程序鑒定后開始享受待遇，并及時終止原來確認(rèn)的病情相對較輕的慢特病病種待遇資格。
第二十條 ?慢特病復(fù)鑒。
（一）本規(guī)程下發(fā)之后鑒定（復(fù)鑒）確認(rèn)的慢特病，自鑒定通過后長期有效，不再復(fù)鑒。本規(guī)程下發(fā)之前鑒定確認(rèn)的①惡性腫瘤（含白血?。诼阅I功能衰竭腹膜透析（血液透析）③器官移植抗排異治療④血友?、菁毙孕募」Ｈ槿胫委熜g(shù)后⑥重癥帕金森氏?、咧匕Y肌無力⑧重型系統(tǒng)性紅斑狼瘡⑨腦梗塞（腦出血恢復(fù)期）⑩強直性脊柱炎?慢性再生障礙性貧血11類病種人群也不再復(fù)鑒，慢特病待遇長期有效。
（二）本規(guī)程下發(fā)之前鑒定確認(rèn)的其它24種慢特病病種的患病人群，待遇享受期滿前2個月內(nèi)及時持《慶陽市職工基本醫(yī)療保險門診慢特病復(fù)鑒表》（附件7）到定點醫(yī)療機構(gòu)復(fù)鑒，復(fù)鑒方式與新申報方式一致。復(fù)鑒通過后長期有效。待遇享受期滿未復(fù)鑒或復(fù)鑒不符合慢特病確認(rèn)標(biāo)準(zhǔn)的，不再享受慢特病相關(guān)待遇。未復(fù)鑒的人員需要繼續(xù)享受的須按新申報人員程序鑒定確認(rèn)。
（三）享受慢特病待遇的退休人員每年7-10月份需到經(jīng)辦機構(gòu)提交《慶陽市職工基本醫(yī)療保險門診慢特病待遇享受延續(xù)認(rèn)證表》（附件8），經(jīng)審核確認(rèn)后，可繼續(xù)享受慢特病待遇。確因身體等原因不能現(xiàn)場確認(rèn)的，可由親屬提交承諾書并采用適當(dāng)方式進(jìn)行確認(rèn)。
第四章??監(jiān)督管理
第二十一條??市醫(yī)療保障局對全市職工慢特病政策執(zhí)行和基金使用管理情況進(jìn)行監(jiān)督；縣（區(qū)）醫(yī)療保障局負(fù)責(zé)對本縣（區(qū)）職工慢特病政策落實和基金使用管理情況進(jìn)行監(jiān)督。
第二十二條??市醫(yī)保中心負(fù)責(zé)全市職工慢特病的具體管理和經(jīng)辦業(yè)務(wù)指導(dǎo)工作，承辦市本級職工慢特病政策落實、基金使用管理和市管定點醫(yī)療機構(gòu)基金結(jié)算工作；縣區(qū)醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)負(fù)責(zé)本縣（區(qū)）職工慢特病政策落實、基金使用管理和所屬定點醫(yī)藥機構(gòu)基金結(jié)算工作。
第二十三條??定點醫(yī)藥機構(gòu)按規(guī)定為職工提供慢特病就醫(yī)、檢查化驗、購藥等服務(wù)，將職工慢特病相關(guān)政策、服務(wù)流程等在本機構(gòu)顯著位置進(jìn)行多渠道、多形式宣傳、公布。
第二十四條 ?職工涉嫌套取騙取醫(yī)保基金行為的，按相關(guān)法律法規(guī)處理，并取消慢特病待遇資格，納入醫(yī)保失信人員予以管理。對于偽造病歷、診斷證明或冒名頂替等違規(guī)手段騙取慢特病待遇的，一經(jīng)查實，按《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》等規(guī)定處理。
第二十五條??市、縣（區(qū)）醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)組織相關(guān)專家定期對職工慢特病準(zhǔn)入、管理情況進(jìn)行核查。定點醫(yī)藥機構(gòu)及其相關(guān)科室、從業(yè)人員有下列情形之一的，視其違規(guī)情況，予以通報批評、責(zé)令限期整改、追回相關(guān)基金、按協(xié)議約定加倍扣款、暫?；蛉∠t(yī)生的醫(yī)保處方權(quán)、取消職工慢特病服務(wù)資格等處理，涉嫌違反法律法規(guī)的，進(jìn)行行政處罰或移送司法機關(guān)處理。
（一）給職工出具虛假住院或門診病歷、檢查化驗報告單及相關(guān)病檢資料；
（二）認(rèn)定醫(yī)師或?qū)徍巳藛T弄虛作假，違規(guī)為職工認(rèn)定慢特病待遇資格；
（三）隨意加大藥量，開與病情無關(guān)的藥品、檢查化驗、治療項目；
（四）協(xié)助他人騙取職工慢特病待遇；
（五）串換藥品、以藥換物、虛開發(fā)票套取醫(yī)?；?；
（六）其他違反職工基本醫(yī)療保險法規(guī)規(guī)定，造成醫(yī)保基金損失。
第二十六條??本規(guī)程自印發(fā)之日起實行，由市醫(yī)保中心負(fù)責(zé)解釋，此前與本規(guī)程不一致的以本規(guī)程為準(zhǔn)。?